Capítulo A11: Atlas de revascularización percutánea

La intervención coronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary intervention) es el método de revascularización coronaria más usado en todo el mundo (cap. 270). Se aplica en la actualidad a individuos con angina estable, síndromes coronarios agudos, incluidos angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction) y como estrategia terapéutica primaria en individuos con infarto del miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). La PCI también se aplica a personas que tienen afectación de uno o varios vasos.

En este capítulo se ilustra el empleo de PCI en diversas situaciones clínicas y anatómicas frecuentes, como la oclusión total crónica de una arteria coronaria; enfermedad en bifurcaciones; STEMI agudo; enfermedad en injerto de vena safena; coronariopatía izquierda; afectación de múltiples vasos y trombosis en la endoprótesis. Además, se expone el uso de técnicas quirúrgicas para tratar cardiopatías estructurales, que incluyen cierre de la comunicación interauricular (ASD, atrial septal defect) y el valvuloplastia aórtica con catéter (TAVR, transcatheter aortic valve replacement).

(Videos A11-1, A11-2, A11-3, A11-4, A11-5, A11-6, A11-7)

• Varón de 81 años con angina, insuficiencia cardiaca congestiva clase IV de la New York Heart Association (NYHA) e isquemia inferior-apical-posterior, con una gammagrafía de esfuerzo hecha con 99m tecnecio.

• El cateterismo cardiaco con fin diagnóstico indica un sistema dominante izquierdo con oclusión total de la arteria circunfleja izquierda (LCx, left circumflex). La porción distal de LCx recibe sangre a través de colaterales de la arteria descendente anterior izquierda (LAD, left anterior descending), lo que indica que la oclusión total es crónica.

• Cerca del 15%-30% de todos los pacientes referidos para cateterismo cardiaco tendrá oclusión crónica total (CTO, chronic total occlusion) de una arteria coronaria.

• CTO a menudo obliga a referir al enfermo con un especialista quirúrgico para la revascularización completa.

• La revascularización incompleta por CTO no tratada conlleva una tasa de mortalidad más alta (tasa de riesgos espontáneos = 1.36 con intervalo de confianza de 95% = 1.12 a 1.66, p<0.05).

• Con la PCI bien realizada de una CTO se logra una disminución absoluta de 3.8%-8.4% de la mortalidad, alivio de síntomas y mejoría de la función ventricular izquierda.

• Técnicas novedosas, como la vía de acceso retrógrada para cruzar las oclusiones totales, son útiles cuando la vía anterógrada fracasa o no es factible, y se identifican vasos colaterales perfectamente desarrollados.

(Síntesis del caso, aportación autorizada del Dr. Frederick G. P. Welt)

(Fig. A11-1; videos A11-8, A11-9, A11-10, A11-11, A11-12, A11-13, A11-14, A11-15, A11-16)

• Varón de 52 años con síndrome coronario agudo y troponina I = 0.18 (límite superior de lo normal ≤ 0.04).

• El cateterismo cardiaco diagnóstico muestra coronariopatía de un solo vaso, con estenosis importante en LAD media y una lesión en la bifurcación que abarca una gran rama diagonal.

• Cerca del 15%-20% de las PCI comprenden el tratamiento de lesiones en bifurcaciones.

• Las lesiones en bifurcaciones obligan a considerar estrategias de PCI que protejan el libre tránsito de sangre por ramas laterales.

• Hay técnicas de una y de dos endoprótesis para tratar lesiones en bifurcaciones; la selección de la técnica depende de consideraciones anatómicas, como el volumen de la placa, el ángulo del nacimiento de la rama lateral, el desplazamiento de la placa durante la angioplastia y la distribución de la rama lateral.

• Las tasas de revascularización de la lesión blanco y de trombosis en la endoprótesis son similares entre los procedimientos con una y con dos endoprótesis.

(Figs. A11-2, A11-3, A11-4; videos A11-17, A11-18, A11-19, A11-20, A11-21, A11-22)

• Un varón de 59 años acude al servicio de urgencias con una sensación compresiva en la zona mesoesternal del tórax, de 2 h de duración.

• La presión sistólica es de 100 mmHg y muestra taquicardia con ritmo sinusal y frecuencia de 90 a 100 latidos por minuto (lpm).

• El primer electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) indica elevaciones del segmento ST en sentido inferior con depresiones laterales del mismo segmento.

• Se refiere de urgencia al laboratorio de cateterismo cardiaco para la práctica de PCI primaria.

• Después de la rotura de una placa ateroesclerótica que induce la oclusión trombótica de una arteria coronaria sobreviene STEMI agudo.

• A pesar de la revascularización lograda de la arteria coronaria epicárdica, los microémbolos liberados durante la angioplastia con globo y la colocación de endoprótesis pueden hacer que persista la disfunción microvascular. Si surge esta última, se asocia a infarto de mayor tamaño e insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares malignas y muerte.

• Se usa la trombectomía manual para aspirar o extraer el trombo del vaso y limitar la embolización distal durante la angioplastia y la colocación de la endoprótesis.

• La trombectomía manual en casos de PCI primaria permite mejorar la perfusión al miocardio y disminuir la mortalidad.

• Son importantes como complementos, la administración de fármacos antiplaquetarios y antitrombínicos para facilitar la resolución del trombo intracoronario.

(Fig. A11-5; videos A11-23, A11-24, A11-25, A11-26)

• Varón de 62 años con antecedente de angina estable crónica.

• Hace 17 años se le practicó una cirugía de derivación arterial coronaria con injerto (CABG, coronary artery bypass grafting) de cuatro vasos coronarios, con un segmento de arteria mamaria interna izquierda, aplicado en LAD; otro segmento (injerto) de arteria mamaria interna derecha que se aplicó en RCA; un injerto de vena safena a la primera rama marginal obtusa y otro injerto de la misma vena a la primera rama diagonal.

• En fecha reciente, el paciente muestra un agravamiento de la angina con el esfuerzo; se observa isquemia lateral en la gammagrafía con 99m tecnecio durante el ejercicio.

• El cateterismo cardiaco diagnóstico reveló una estenosis importante en la porción principal del injerto de vena safena en la primera rama marginal obtusa.

• Los injertos de vena safena tienen una tasa de fracaso de hasta 20% después de un año y puede llegar a 50% a los cinco años.

• La ineficacia del injerto (> 1 mes después) es consecuencia de hiperplasia de la íntima y ateroesclerosis.

• PCI con injerto de vena safena se acompaña de embolización distal de restos ateroescleróticos y microtrombos, lo cual conduce a oclusión microvascular, disminución del flujo anterógrado (el fenómeno de "ausencia de reflujo") e infarto del miocardio.

• Los dispositivos de protección distal contra émbolos disminuyen el peligro de embolización distal y también la incidencia de ausencia de reflujo e infarto del miocardio que conllevan las intervenciones a base de injertos de vena safena.

(Fig. A11-6 y A11-7; videos A11-27, A11-28, A11-29, A11-30, A11-31, A11-32, A11-33, A11-34)

• Una anciana de 89 años acude al servicio de urgencias con NSTEMI asociado a depresión de 5 mm del segmento ST en las derivaciones apicales, dos semanas después de ser hospitalizada por NSTEMI, para el que se administró tratamiento conservador.

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la edad de la paciente y su renuencia a someterse a una intervención quirúrgica del corazón limitan las opciones terapéuticas a intervenciones médicas o percutáneas.

• El cateterismo con fines diagnósticos revela una circulación dominante izquierda con estenosis muy calcificada que abarca 80% en la zona distal de la arteria coronaria izquierda y se extiende a LAD y a la zona proximal de las arterias coronarias LCx. También se identifica una lesión de 70% en sentido proximal en LAD.

• Después de consultar con la paciente, sus familiares y un cirujano de corazón, se realiza PCI con apoyo de bombeo con globo intraaórtico y colocación de un marcapaso temporal en el ventrículo derecho.

• La afectación de la arteria coronaria izquierda se observa en 5%-10% de pacientes con arteriopatía coronaria asintomática.

• En sujetos con afectación de la arteria coronaria izquierda, la revascularización por medio de CABG disminuye de forma significativa la tasa de mortalidad en lapsos de vigilancia de cinco a 10 años.

• Se demuestra que la PCI con endoprótesis con elución de fármacos de casos escogidos genera las mismas tasas de muerte intrahospitalaria y anual, así como de infarto del miocardio, que CABG en el estudio Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX). Son comparables las diferencias de resultados a largo plazo entre las dos estrategias terapéuticas.

• Las indicaciones para practicar PCI en caso de lesiones de la arteria coronaria izquierda abarcan a los pacientes quirúrgicos de alto riesgo e individuos con enfermedad "protegida" de la coronaria izquierda (es decir CABG previo con injertos por derivación que funcionan de forma adecuada). Los sujetos elegibles para cirugía de derivación también se pueden someter a métodos de colocación de endoprótesis, pero es importante sostener una conversación entre paciente, cardiólogo intervencionista y cirujano cardiovascular, para escoger la mejor opción terapéutica en cada caso.

• Los resultados son mejores para pacientes con una sola lesión en el ostium del segmento principal de la arteria coronaria izquierda, sitio en que se puede colocar una sola endoprótesis, en comparación con lesiones en la bifurcación que abarcan el ostium de LAD y de LCx.

(Videos A11-35, A11-36, A11-37, A11-38, A11-39, A11-40, A11-41, A11-42)

• Varón de 58 años que acude a recibir atención médica de un NSTEMI.

• El paciente muestra hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2 tratada con hipoglucemiantes orales.

• En el cateterismo diagnóstico se detecta enfermedad de dos vasos con oclusión total de la segunda rama marginal obtusa, que en opinión de los expertos, ocasiona los síntomas. Además, se detecta una estenosis de grado alto en una gran rama intermedia y también estenosis importante de RCA en el segmento medio de dicho vaso.

• PCI de múltiples vasos se practica a menudo y puede realizarse en una sesión o programarla en dos o más.

• Los estudios de PCI de múltiples vasos, inmediatos y de largo plazo, señalan tasas similares de fallecimientos e infartos del miocardio cuando se comparan con los resultados de CABG, pero hay una incidencia mayor de repetición de la vascularización como consecuencia de la nueva estenosis que surge con PCI.

• En los estudios con asignación al azar Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) y Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease (FREEDOM), los diabéticos tratados con PCI tuvieron una mortalidad a largo plazo peor que aquellos a quienes se practicó CABG. Sin embargo, en el registro BARI se observó que en diabéticos escogidos con características anatómicas adecuadas, PCI puede generar resultados iguales a los observados con CABG.

(figs. A11-8 y A11-9; videos A11-43, A11-44, A11-45, A11-46, A11-47)

• Paciente de 74 años de edad que se presenta con un NSTEMI

• El sujeto padece obesidad mórbida y tiene antecedentes de hipertensión arterial sistémica, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2 tratada con hipoglucemiantes orales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y accidente cerebrovascular. Tiene una coronariopatía previa tratada con la implantación de una DES en la LCx, nueve meses antes.

• La cateterización diagnóstica reveló afectación de dos vasos con reestenosis en la endoprótesis en la LCx y enfermedad proximal en la RCA.

• La FFR es una evaluación funcional de la gravedad de la estenosis coronaria y se calcula como la razón entre la presión distal y la presión proximal (aórtica) a una estenosis cuando hay hiperemia máxima.

• El estudio Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) encontró que pacientes sometidos de forma aleatoria a PCI guiada mediante angiografía experimentaron más efectos adversos (muerte, infarto del miocardio o revascularización repetida) que individuos asignados al azar a PCI guiada por FFR.

• Cuando se comparó con una terapia medica óptima en el estudio FAME II, la PCI se relacionó con una menor tasa de revascularización urgente.

(Figs. A11-10 y A11-11; video A11-48, A11-49, A11-50, A11-51)

• Se coloca una endoprótesis con elución de fármaco a un varón de 62 años en una lesión en LAD proximal para tratar angina grave. También se le somete a tratamiento antiplaquetario doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante un año; conforme al protocolo, al final de ese lapso se interrumpe dicho fármaco.

• Permanece asintomático por un lapso de hasta 15 meses después de la colocación inicial de la endoprótesis, cuando acude al servicio de urgencias por dolor torácico intenso debido a STEMI anterior agudo.

• Se lleva al laboratorio de cateterismo en término de 70 min de haber llegado al hospital y su angiografía inicial muestra oclusión total de la endoprótesis en LAD proximal.

• La trombosis en la endoprótesis es una complicación poco común (1-2%) pero grave de la colocación de tal dispositivo. Casi siempre se presenta en los primeros 30 días, pero en contadas ocasiones tarda incluso un año en desarrollarse (0.2%-0.6%) con endoprótesis de metal liso. La trombosis muy tardía de la endoprótesis (VLST, very late stent thrombosis), que sucede después de un año, es una complicación muy rara con las endoprótesis de metal liso, pero puede presentarse en las que incluyen un mecanismo de elución de fármacos.

• La causa más frecuente de trombosis inicial y tardía de la endoprótesis es la interrupción prematura del tratamiento antiplaquetario doble; sin embargo, no hay certeza del origen de VLST.

• La mayoría de los sujetos con trombosis en la endoprótesis muestra en un principio síndromes coronarios agudos o STEMI, cuadro inicial que conlleva una tasa alta de mortalidad (10%).

• El tratamiento consiste en la práctica inmediata de PCI, con angioplastia con globo o colocación de una nueva endoprótesis.

(Figs. A11-12, A11-13, A11-14, A11-15, A11-16; videos A11-52, A11-53, A11-54, A11-55)

• Una mujer de 75 años acude para atención de una estenosis aórtica asintomática con un área de válvula de 0.58 cm² según la ecocardiografía transtorácica.

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (FEV₁ = 0.54) y otros cuadros coexistentes incrementaron de un modo inaceptable el riesgo quirúrgico cardiaco (Euroscore logístico calculado = 29.57%) en el caso de sustitución de la válvula aórtica.

• Se le refirió a un especialista para una valvuloplastia aórtica con catéter (TAVR, transcatheter aortic valve replacement)

• La prevalencia de estenosis calcificada de válvula aórtica es de 2%-3% en sujetos de ≥75 años.

• La estenosis sintomática de la válvula aórtica conlleva una supervivencia promedio de dos a tres años y un mayor riesgo de muerte súbita; la sustitución de la válvula aórtica mejora los síntomas y la supervivencia.

• En sujetos de alto riesgo con estenosis notable de la válvula aórtica que no son elegibles para cirugía, las tasas de supervivencia anual y quinquenal son de cerca del 62 y 38%, respectivamente.

• En Europa y recientemente también en Estados Unidos se aprobó el uso de TAVR, como alternativa del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica en pacientes de alto riesgo.

(Resumen publicado con autorización del Dr. Andrew C. Eisenhauer.)

(Fig. A11-17, A11-18, A11-19, A11-20, A11-21, A11-22, A11-23; videos A11-56, A11-57, A11-58)

• Una mujer de 48 años muestra disnea cada vez más grave, intolerancia al esfuerzo y ASD de tipo secundum de 18 mm.

• En la ecocardiografía se observa dilatación de la aurícula y el ventrículo derecho (RA y RV) con manifestaciones de sobrecarga de volumen del ventrículo derecho.

• Se calcula en el cateterismo cardiaco un cociente de cortocircuito (QP/QS) de 2.3:1.

• Con base en los síntomas de la paciente, signos de dilatación de las cavidades de lado derecho y comunicación interauricular de tamaño moderado, se le refiere para cierre percutáneo de ASD.

• Las ASD no reparadas originan signos y síntomas del incremento del flujo sanguíneo pulmonar e insuficiencia de las cavidades derechas del corazón; disnea, intolerancia al esfuerzo, fatiga, palpitaciones y arritmias auriculares, así como infecciones pulmonares.

• El cierre percutáneo de ASD se puede recomendar en personas con ASD de tipo secundum y datos de agrandamiento de RA y RV, con síntomas o sin ellos.

• El cierre percutáneo está contraindicado en pacientes con hipertensión de arteria pulmonar irreversible y ausencia de un cortocircuito de izquierda a derecha. No se recomienda tal método para el cierre de seno venoso, seno coronario o ASD de tipo primum.

• Después de colocado el oclusor de la comunicación interauricular, se trata al paciente con antiagregantes plaquetarios y antibióticos como medio profiláctico, en el caso de algunas técnicas, durante seis meses. Se recomienda la vigilancia con ecocardiografías para valorar la migración del dispositivo o su erosión, cortocircuitos residuales, trombos o derrame pericárdico a un día, un mes, seis meses o un año, y de manera periódica a partir de esa fecha.

(Caso publicado con autorización del Dr. Andrew C. Eisenhauer.)