Capítulo C6: Atención de la salud para veteranos militares

Las necesidades de atención médica de veteranos militares son diferentes a las necesidades asistenciales de la población no veterana. El objetivo de este capítulo es analizar las dificultades históricas y actuales para abordar las necesidades de asistencia médica a quienes han prestado servicio en las fuerzas armadas. Muchos médicos en Estados Unidos están familiarizados con la atención médica a veteranos militares ofrecida a través del Department of Veterans Affairs (VA), pues cerca de 70% de los médicos actuales en dicho país ha recibido parte de su formación médica en centros de atención medica de VA. En más de 1 700 centros, el sistema de atención médica de VA atiende a casi 9 millones de los 19 millones de veteranos estadounidenses. Aunque los médicos en formación a menudo han tenido algún contacto con la cultura militar y la atención médica de veteranos durante su formación en unidades de VA, la incorporación a largo plazo de este conocimiento en sus prácticas al parecer es mínima. La mayoría de los médicos no pregunta a los pacientes respecto a su servicio militar y desconocen los recursos disponibles para los veteranos y sus familias. Más de la mitad de los veteranos en Estados Unidos reciben parte o toda su atención médica en el sector privado. Garantizar una atención médica óptima para veteranos militares es una responsabilidad compartida por todos los médicos y el personal sanitario, además de ser parte integral de la seguridad y el bienestar del país.

Prestar servicio en las fuerzas armadas es la máxima forma de servicio y sacrificio de un individuo pues comprende la disponibilidad de dar la propia vida al servicio de otros. El servicio militar implica la inmersión en una cultura que se distingue por un uniforme, lenguaje, rituales, valores, estructuras sociales, normas de conductas y actividades cotidianas; también suele incluir capacitación rigurosa y responsabilidades laborales que exponen a estos sujetos a riesgos de salud singulares. Tales riesgos aumentan si el servicio militar de un individuo implica el despliegue en una zona de combate o especializarse en laborales militares con el potencial de lesiones particulares, traumas psicológicos o exposición a agentes tóxicos o infecciosos. Las consecuencias para la salud relacionadas con el servicio militar pueden ocurrir mientras el individuo está sirviendo en las fuerzas armadas o pueden surgir muchos años después.

Las divisiones del cuerpo militar estadounidense comprenden el Ejército, la Marina, el Cuerpo de Marines de Estados Unidos, la Fuerza Aérea y el servicio de Guardacostas. Todos los miembros del servicio, reclutas y oficiales tienen una iniciación compartida en la vida militar a través de un entrenamiento básico (campo de entrenamiento) donde instructores militares presionan a los reclutas al límite de sus capacidades tanto físicas como mentales. Cada división del cuerpo militar recibe su propio entrenamiento en trabajos militares, además de tener "valores centrales" explícitos que incluyen principios como lealtad, deber, respeto, servicio desinteresado, honor, integridad, valor, compromiso, excelencia y devoción. Conocer a los pacientes en el contexto de su servicio militar es comenzar a comprenderlos a la luz de sus valores y su compromiso, lo que fomenta una relación médico-paciente más informada y de confianza.

La categoría de "servicio activo" significa que el individuo está sirviendo en su capacidad de tiempo completo en una división del cuerpo militar, lo cual puede implicar empleo de tiempo completo en las fuerzas militares o los periodos para reservistas del servicio activo alternado con regreso a la categoría civil. Cada división cuenta con su fuerza de reserva (así como la Guardia Nacional en el caso del Ejército) que consta de civiles, quienes se entrenan en conjunto con regularidad mediante entrenamientos mensuales de fin de semana, así como periodos de entrenamiento más prolongados al menos cada año. El personal de la reserva o la Guardia Nacional puede movilizarse a la categoría de servicio activo en épocas de crisis nacionales, (ya sean desastres naturales u otras amenazas a la población civil), así como para el despliegue a enfrentamientos internacionales o urgencias humanitarias cuando se necesita aumentar las fuerzas de servicio activo a tiempo completo. En los conflictos recientes de Estados Unidos en Irak y Afganistán, hasta la mitad del personal militar estadounidense desplegado eran de fuerzas de la reserva y la Guardia Nacional. Muchos fueron desplegados en más de una ocasión, a menudo durante un año o más por cada evento. Además de los riesgos para la salud que implica el entrenamiento y los despliegues, las exigencias de transiciones repetidas entre las categorías de servicio activo y civil han planteado dificultades singulares para estos miembros de la reserva y la Guardia Nacional y sus familias, lo mismo que para el personal que los asiste. En países con reclutamiento universal, "los soldados ciudadanos" son la regla, lo cual normaliza las dificultades de reintegración tanto para los veteranos como para sus familias y los médicos.

La cultura militar incluye múltiples subculturas. Los miembros del servicio y los veteranos se identificarán con su división del servicio, oficial comisionado o categoría de enlistado, épocas de servicio y los conflictos en los que prestaron su servicio. Para la mayor parte del personal militar, hay una identificación general como "uno que ha prestado su servicio" compartiendo una misión común, una disposición al sacrificio y un compromiso abnegado a la seguridad y el bienestar del país. Solo cuando los médicos tengan una comprensión básica de la cultura militar y la historia militar, además de una concientización de las experiencias militares de sus pacientes veteranos, tendrán la capacidad para proporcionarles una atención médica óptima.

Los grupos más numerosos de veteranos estadounidenses vivos que han participado en servicio de guerra comprenden las que fueron desplegados durante la Segunda Guerra Mundial (WWII, World War II) (1941-1946), la guerra de Corea (1950-1955), la guerra de Vietnam (1961-1975), la guerra del Golfo Pérsico (1990-1991) y los conflictos en Irak y en Afganistán que comenzaron en el 2001. Ha habido otros múltiples despliegues de personal militar estadounidense a lugares de combate como Líbano (1982-1984), Granada (1983), Panamá (1989), Somalia (1993), Bosnia (1993-1995) y Kosovo (1998-1999); todos estos conflictos produjeron muertes, lesiones y enfermedades relacionadas con el despliegue (fig. C6-1). Todo veterano, interviniese o no en combate, puede tener problemas de salud relacionados con el servicio después de su servicio militar.

Se sabe que las tasas de enfermedades crónicas entre veteranos, sobre todo las advertidas en centros de VA, son más altas que las observadas en la población general; esto comprende diversos trastornos médicos y problemas de salud como obesidad, trastornos auditivos, cáncer, artritis, enfermedades cardiovasculares y diabetes. El tabaquismo y el alcoholismo y el abuso de otras sustancias adictivas también son más comunes entre los veteranos, lo que predispone a trastornos de la salud relacionados a una edad más avanzada.

Entre los veteranos que se han desplegado a las zonas de guerra, sobre todo los que participaron en combate, se observan tasas más elevadas de lesiones musculoesqueléticas, dolor crónico y diversos trastornos de la salud mental, los cuales contribuyen a un incremento en el riego de suicidio después del despliegue, así como al riesgo de muerte y lesiones por traumatismos como las ocasionadas por accidentes en vehículos motorizados. Los veteranos de combate también suelen experimentar dificultades psicosociales que afectan a su familia y relaciones sociales, su economía, desempeño educativo y vida laboral. El despliegue a determinadas regiones geográficas puede implicar riesgo de enfermedades infecciosas agudas, crónicas o latentes (cap. C5), lo mismo que riesgo de lesiones relacionadas con la exposición al calor y al frío.

El servicio en las fuerzas armadas conlleva riesgo de múltiples formas de traumas psicológicos ocurridos durante las experiencias de combate, entrenamiento, fuera de combate durante el despliegue o como resultado de traumas sexuales militares (MST, military sexual traumas). En una zona de guerra, estos traumas suelen ocurrir de forma recurrente y simultáneamente. Una de cada cinco lesiones graves y muertes en una zona de combate son resultado de accidentes. La violación o la agresión por un compañero del servicio, que afecta a un mayor número de mujeres veteranas, aunque también ocurre en varones, puede ser una experiencia muy devastadora pues debilita la sensación vital de seguridad que los individuos obtienen de sus compañeros de unidad, sobre todo en un entorno de guerra. Al lidiar con veteranos es importante considerar los posibles impactos de experiencias de trauma complejo y múltiple en la vida, lo que comprende traumas en las primeras etapas de la vida, sobre la salud mental de un veterano, la salud física, las relaciones personales y el uso de atención médica. No es infrecuente que veteranos vivan durante décadas con síntomas de trastornos por estrés postraumático (PTSD, post-traumatic stress disorder) compensado o subumbral que pueden volverse más problemáticos cuando ocurren cambios en circunstancias vitales como puede ser la jubilación, la pérdida del cónyuge o el deterioro cognitivo. Una anamnesis resumida y sensible del trauma psicológico en el curso de la vida es un paso importante en la valoración inicial.

La transición del servicio militar a la vida civil, aunque muy difícil para veteranos de combate, plantea retos a la mayoría de los individuos que abandonan dicha actividad.

Esta transición afecta a la familia, las actividades vocacionales, la estabilidad económica y las necesidades del hogar. El cambiar la atención médica desde un sistema de atención a médicos para VA o de la comunidad puede producir interferencias en la continuidad asistencial para trastornos de la salud habituales, así como más graves. Existen numerosos programas del Department of Defense (DoD) y de VA que incluyen aquellos en los cuales participa personal de apoyo a la transición especializado y organizaciones no lucrativas que brindan apoyo a miembros de servicio que están experimentando su transición fuera del ámbito militar.

El servicio militar a menudo tiene consecuencias para la salud física, psíquica y reproductiva de las mujeres veteranas. A pesar del número creciente de mujeres veteranas que viven en Estados Unidos, muchas de ellas no se identifican como veteranas y pueden incluso tener menos probabilidades de que se le pregunte acerca de su servicio, en comparación con los varones. Las mujeres que han prestado servicio en las fuerzas militares tienen problemas de salud particulares, diferentes de los de las mujeres que no han prestado servicio militar (cap. 391: Salud de las Mujeres).

Desde la década de 1960, cuando se suprimió el límite de 2% para mujeres en servicio militar, cada vez son más las mujeres que prestan sus servicios en las fuerzas armadas. En la actualidad, alrededor de 15% del personal en servicio activo y 18% del personal de la Guardia Nacional y la Reserva son mujeres. Esto ha resultado en un número creciente de mujeres veteranas (en la actualidad se calcula que es de 2.1 millón en Estados Unidos) y a un incremento del doble de las mujeres que han utilizado asistencia médica de VA en la última década. En el 2015, más de 650 000 mujeres veteranas se registraron para recibir atención médica del tipo VA.

Las mujeres se excluyeron de las funciones de combate hasta el 2013, no obstante debido a la naturaleza de los conflictos en Irak y Afganistán, muchas mujeres reclutas que prestaban su servicio en funciones de apoyo como logística, vigilancia, pilotos y conductoras de camiones han estado expuestas a las amenazas de combate directas tales como fuego enemigo, dispositivos explosivos improvisados, granadas impulsadas por cohetes, morteros, riesgo de captura y factores ambientales estresantes que comprenden temperaturas extremas y exposición a sustancias toxicas. Las mujeres reclutas pueden tener que transportar cargas pesadas, que pueden superar los 40 kilos, además de participar en ejercicios físicos extenuantes y prácticas de combate similares a la de los varones. Las mujeres en servicio militar sufren tasas más altas de lesiones musculoesqueléticas que los varones, y son muy propensas a lesiones determinadas como fracturas de esfuerzo, que pueden producir una mayor prevalencia de otros trastornos musculoesqueléticos. Actividades como el levantamiento de objetos pesados o la capacitación en paracaídas se han relacionado con lesiones que producen tasas más altas de incontinencia urinaria de esfuerzo o prolapso de órganos pélvicos. Los síntomas de vejiga hiperactiva también parecen ser más comunes en mujeres veteranas que en las no veteranas. Los grados de aptitud promedio para las mujeres que entran en el servicio militar en Estados Unidos son más bajos que para los varones; cuando se hace el ajuste con respecto al grado de aptitud física al parecer los riesgos de lesión de las mujeres son similares a los de los varones en general.

Las mujeres veteranas tienen tasas más altas de depresión en comparación con los varones veteranos y las mujeres no veteranas. En un análisis de datos basados en la población nacional de Estados Unidos en 2014, 27% de mujeres veteranas en comparación con 21% de mujeres no veteranas tuvieron un diagnóstico de depresión. Entre las que utilizaron asistencia de VA, 45% de las mujeres veteranas en comparación con 34% de los varones veteranos tuvieron un diagnóstico de un trastorno relacionado con la salud mental o por uso de sustancias. En cambio, las mujeres veteranas tuvieron tasas similares o más bajas de PTSD frente a varones veteranos.

Los factores que afectan a las necesidades de salud reproductiva de mujeres veteranas comprenden situaciones en las etapas tempranas de la vida, experiencias militares como la exposición traumática o combate y trastornos médicos y de la salud mental concomitantes. Se necesitan estudios adicionales en este sentido, lo mismo que acerca de los efectos específicos de factores estresantes relacionados con el despliegue sobre problemas de la salud reproductiva como disfunción sexual, embarazo no deseado, esterilidad, dolor genitourinario y dismenorrea. Aunque las causas de esterilidad en las mujeres veteranas han sido equivalentes a las de la población general, no hay datos suficientes que vinculen la esterilidad con las actividades ocupacionales militares y las exposiciones del entorno.

Las mujeres veteranas que utilizan beneficios de asistencia a la maternidad en VA tienen tasas elevadas de comorbilidades de la salud mental en comparación con aquellas no veteranas. Los trastornos de la salud mental durante el embarazo, sobre todo la depresión y el PTSD, pueden asociarse a un aumento en el riesgo de complicaciones del embarazo como preeclampsia y diabetes gestacional, así como parto prematuro espontáneo. En comparación con las mujeres no veteranas, las veteranas que utilizan beneficios de la maternidad en VA tienen un aumento del 30% al 40% en el riesgo de diabetes gestacional y trastornos hipertensivos del embarazo. Además, el tratamiento de las comorbilidades médicas y psiquiátricas puede requerir el empleo de medicamentos potencialmente teratógenos. Por estos motivos, la asistencia previa a la concepción es muy importante en mujeres veteranas. Las mujeres veteranas que experimentan la menopausia pueden tener más repercusión de los síntomas menopaúsicos que sus aquellas no veteranas al menos parcialmente debido a las mayores tasas de depresión o PTSD, que pueden aumentar la intolerancia de síntomas menopaúsicos.

Entre 10% y 30% de las mujeres veteranas informan trauma sexual militar, lo que implica agresión o amenaza de acoso sexual, en comparación con 1% de los varones veteranos. El MST aumenta el riesgo de una gama de trastornos de la salud mental, física y psicosocial, tales como dolor crónico, depresión, PTSD, suicidio, alcoholismo y drogadicción, redes sociales problemáticas y dificultades laborales.

Se ha observado que, con el tiempo, las mujeres veteranas tienen un aumento de 13% en la mortalidad por todas las causas frente a las mujeres no veteranas y mayores deterioros de la actividad física. Pese a las mayores tasas de logros educativos y laborales, las mujeres veteranas tienen más deterioro cognitivo con el tiempo que las mujeres no veteranas. Así mismo, las mujeres veteranas en los datos de la Women's Health Initiative tuvieron tasas más altas de tabaquismo, cáncer de pulmón y fracturas de cadera en comparación con las mujeres no veteranas.

El servicio en una zona de guerra puede implicar un estrés físico extremo en entornos austeros, privación prolongada del sueño, lesiones físicas, exposición a eventos potencialmente mortales y riesgos como dispositivos explosivos, disparos de francotiradores, emboscadas, fuego indirecto de cohetes y morteros, además de contaminantes químicos. Estas exposiciones y experiencias resultan en tasas más elevadas de lesión física con dolor crónico asociado, efectos sobre la salud de la exposición a agentes ambientales y toda la gama de trastornos de la salud mental que incluyen PTSD, depresión, ansiedad y trastornos por uso de sustancias, así como traumatismos craneoencefálicos. Determinados sucesos, como la pérdida de un amigo cercano en combate o experiencias innumerables que conllevan consecuencias morales, dejan cicatrices indelebles. Estas experiencias tienen efectos acumulados sobre la salud, muchos de los cuales son mediados por mecanismos fisiológicos que implican pérdida de la regulación de las funciones neuroendocrinas y del sistema nervioso autónomo (SNA).

Los veteranos de prácticamente todas las guerras han comunicado tasas elevadas de problemas relacionados con la salud física, cognitiva y psíquica generalizados y multisistémicos que a menudo se convierten en el foco del tratamiento meses u años después de retornar a sus hogares. Estos problemas de salud multisistémicos pueden consistir en trastornos del sueño, problemas de memoria y concentración, cefaleas, dolor musculoesquelético, disfunción digestiva (que incluye síndrome de intestino irritable [IBS, irritable bowel syndrome] y reflujo gastroesofágico), efectos residuales de lesiones de guerra, fatiga, ira, síntomas de hiperexcitación, hipertensión arterial, taquicardia (a veces asociada a síntomas de pánico), disfunción sexual y síntomas relacionados con PTSD y depresión. Esta serie compleja de síntomas y trastornos de la salud se estudian mejor en contextos clínicos que ofrezcan valoración y atención integrada e interprofesional.

Los problemas de salud superpuestos y multisistémicos comunicados por los veteranos de combate de cada generación han recibido diferentes denominaciones y han producido debates entre los profesionales médicos respecto al grado en el cual estos son mediados sobre todo por causas físicas o psicológicas. Después de la Primera Guerra Mundial hubo un debate considerable respecto a si la "neurosis de guerra" diagnosticada en más de 80 000 soldados británicos era de origen neurológico ("conmocional" por el sacudimiento del cerebro en el cráneo a causa de las explosiones que producían conmoción) o psicológico ("emocional" o "neurastenia"). Se decía que los veteranos de la Segunda Guerra Mundial sufrían de "fatiga de guerra", los veteranos de la guerra coreana tenían "reacciones de estrés al combate" y los veteranos de Vietnam presentaban el "síndrome posterior a Vietnam". Las contribuciones superpuestas de causas psíquicas (p. ej., PTSD, depresión y trastornos por uso de sustancias), exposiciones a sustancias químicas tóxicas (p. ej., agente naranja), las exigencias generales del combate en entornos hostiles, y los factores sociopolíticos relacionados con la guerra de Vietnam siguen siendo objeto de debate. La mejor comprensión de las características fisiológicas del trauma psicológico y los trastornos psiquiátricos ha ayudado a rechazar la noción de que los trastornos de la salud mental de alguna manera son menos importantes o están basados en la fisiología que otras enfermedades y lesiones, lo cual, por consiguiente, ha ayudado a reducir el estigma de la asistencia psiquiátrica. En la fig. C6-1 se presentan las cifras de veteranos estadounidenses sobrevivientes según el conflicto bélico.

Números avances en la atención medica han surgido desde el tratamiento del personal militar durante y después de combate. Estos comprenden tratamiento de traumatismos, tratamiento de quemaduras, manejo de infecciones, valoración y tratamiento de exposiciones a sustancias tóxicas y tratamiento de trastornos de la salud mental. Las mejoras en la armadura corporal protectora de la persona, los vehículos blindados, la reanimación en el campo de batalla y la rapidez de la evacuación hacia el centro de tratamiento de tercer nivel han mejorado considerablemente las tasas de supervivencia de lesiones en el campo de batalla. Las tasas de supervivencia del personal militar estadounidense lesionado en batalla han aumentado de casi 50% en la época de la guerra civil estadounidense, a 66% durante la Segunda Guerra Mundial, 75% en la guerra de Vietnam y hasta 90% en los conflictos estadounidense recientes en Irak y Afganistán. En consecuencia, hay más veteranos que viven vidas más prolongadas con secuelas y alteraciones más importantes relacionadas con su servicio en combate, tales como amputaciones, lesiones de la médula espinal y del cerebro, además de complicaciones de quemaduras y politraumatismo.

Las categorías básicas de las necesidades de la atención médica posterior al combate siguen patrones previsibles: las lesiones físicas a menudo implican alteraciones a largo plazo y dolor crónico, trastornos de la salud mental (tanto los que cumplen criterios diagnósticos como los que tienen niveles de síntomas subumbral), signos inespecíficos y síntomas (cefaleas, cambios gastrointestinales, fatiga, dolor crónico y trastornos cognitivos leves de la memoria, de la concentración y de la atención), sordera/acúfenos y una amplia gama de efectos de traumatismos craneoencefálicos. El riesgo del suicidio aumenta en veteranos frente a los no veteranos; es esencial la valoración sistemática y del riesgo persistente. Conflictos específicos, debido a factores geográficos, implican riesgos de determinadas enfermedades infecciosas, lesiones por frio, lesiones relacionadas con calor y exposiciones ambientales a agentes tóxicos. Se comprenden menos los vínculos entre la exposición al combate y los trastornos crónicos de la salud, como las tasas elevadas de factores de riesgo cardiovascular que incluyen obesidad, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo e hipertensión. Las tasas elevadas de factores de riesgo cardiovascular en veteranos de combate son incluso más pronunciadas cuando también existen trastornos concomitantes de la salud mental. El dolor crónico es más frecuente en veteranos que en no veteranos y suele ser complejo; 50% de los veteranos de edad avanzada y hasta 75% de las mujeres veteranas experimentan dolor crónico. Los síndromes de dolor crónico suelen presentarse simultáneamente con PTSD, depresión y traumatismo craneoencefálico (TBI, traumatic brain injury). Estas comorbilidades, que suelen relacionarse con el despliegue y las experiencias de combate, por lo general se complican con trastornos por uso de sustancias adictivas. Aunque los veteranos constituyen 8.5% de la población estadounidense, representan 18% de las muertes por suicidio.

Las secuelas neuropsiquiátricas son comunes en veteranos, sobre todo después de despliegues de combate. Las tasas crecientes de supervivencia de individuos lesionados en combate y la atención creciente a individuos que no han sufrido heridas físicas observables, pero que experimentan dificultades importantes para la readaptación después de la guerra, han ocasionado una mayor percepción de "heridas invisibles" asociadas al servicio militar en una zona de combate: PTSD, TBI y la exposición a agentes tóxicos. Aunque los problemas psiquiátricos y neurológicos han estado bien documentados en veteranos de guerras previas, durante los conflictos recientes en Irak y Afganistán la investigación ha producido iniciativas de detección, valoración y tratamiento integrado a nivel de la población para estudiar estos trastornos.

El manejo clínico de los problemas de salud física y cognitiva después de la guerra suele enfocarse en los síntomas; en condiciones ideales se realiza en instituciones de atención primaria. Los estudios indican que las estrategias óptimas para el tratamiento de problemas de la salud multisintomáticos comprenden consultas de atención primaria programadas con regularidad con exploración física breve en cada consulta, proteger a pacientes de pruebas diagnósticas innecesarias e intervenciones no basadas en evidencia, uso prudente de interconsultas que protejan a los pacientes de remisiones innecesarias a atención especializada, tratamiento proactivo/manejo de casos y comunicación que mejore las expectativas positivas para la recuperación. La investigación de las conmociones cerebrales ha demostrado que las expectativas negativas son uno de los factores de riesgo más importantes de los síntomas persistentes.

El PTSD (cap. 444) es el trastorno mental más común documentado después del servicio en una zona de guerra. El PTSD tiene fuertes correlaciones biológicas, basadas en respuestas condicionantes de temor a la amenaza y respuestas al estrés extremo que implican pérdida de la regulación neuroendocrina y reactividad del sistema nervioso autónomo. Numerosos estudios han demostrado que el PTSD se correlaciona en exceso con síntomas cognitivos y diversos trastornos de la salud física, tales como hipertensión, dolor crónico y enfermedades cardiovasculares, así como disfunción inmunitaria mediada por células y acortamiento de la esperanza de vida. El PTSD a menudo se presenta de forma simultánea con otros trastornos mentales como trastorno depresivo mayor, ansiedad generalizada, trastornos por consumo de sustancias adictivas y conductas de alto riesgo (p. ej., agresión, accidentes). Se ha calculado que hasta 80% de los pacientes con PTSD muestran uno o más trastornos concomitantes de la salud mental. Es muy frecuente el consumo inadecuado de alcohol o de sustancias adictivas, lo que a menudo refleja automedicación. El PTSD también se asocia a síntomas de tolerancia y de abstinencia relacionados con analgésicos y somníferos de prescripción, así como dependencia a la nicotina (cap. 448).

Entre el 6% y 25% de veteranos que participaron en conflictos bélicos recientes comunicaron síntomas de PTSD después de su despliegue; el factor de riesgo más importante fue la intensidad de la exposición al combate. Estudios en veteranos de guerras previas señalan que, aunque muchos síntomas desaparecen con el tiempo, un número importante tendrán síntomas persistentes, al menos de manera intermitente durante el resto de sus vidas; algunos individuos solo comenzarán a manifestar síntomas clínicamente importantes en una etapa posterior. Los veteranos con PTSD persistente tienen una tasa de mortalidad que es del doble que la de los que nunca tuvieron PTSD o que se recuperaron del PTSD en las décadas subsiguientes a su experiencia en el campo de guerra. El dolor crónico es mucho más frecuente en veteranos con PTSD o depresión; estos individuos tienen más probabilidades de tomar opioides para el dolor, al igual que benzodiazepinas para trastornos concomitantes de la salud mental, lo que les confiere más riesgo de trastornos por consumo de sustancias relacionadas con la medicación.

El PTSD y la depresión a menudo se presentan al mismo tiempo en veteranos de combate; los tratamientos basados en evidencia son similares e implican antidepresivos, psicoterapia, o ambas. La psicoeducación que ayuda a los veteranos a comprender que sus síntomas de PTSD tienen una base en los mecanismos de adaptación para sobrevivir y en las habilidades que mostraron en combate puede facilitar la empatía terapéutica. El mantenerse hipervigilante ante la amenaza, el poder suprimir las emociones, el poder funcionar con menos sueño y utilizar la ira para ayudar a centrarse y controlar el temor son todas habilidades de adaptación favorables para la supervivencia en un entorno de combate. Por consiguiente, el PTSD para los combatientes es un trastorno médico y también una serie de reacciones que tienen sus raíces en la adaptación fisiológica y las habilidades que aplicaron satisfactoriamente en el campo de batalla.

Las guías clínicas actuales recomiendan psicoterapias enfocadas en el traumatismo como el tratamiento de primera opción para el PTSD. Si un veterano elige no participar en la psicoterapia centrada en el traumatismo, o si tales tratamientos no están disponibles para el individuo, el siguiente paso es ofrecer una psicoterapia no centrada en el trauma o medicación (específicamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina [SSRI/SNRI]). En algunos casos, un médico de atención primaria puede indicar sólo medicamentos a un veterano como un paso para lograr la participación del individuo en psicoterapia. Lo ideal es una estrategia centrada en el paciente que permita un análisis de las opciones de tratamiento entre paciente y médico, y luego alentar al veterano para que participe en psicoterapias más eficaces. Se recomienda la participación de un profesional de la salud mental cuando hay síntomas más graves, trastornos concomitantes importantes, problemas de seguridad o una respuesta limitada al tratamiento inicial.

Se dispone de varias psicoterapias enfocadas en el traumatismo basadas en evidencia, tales como exposición prolongada, terapia de procesamiento cognitivo, desensibilización de movimientos oculares y de procesamiento (EMDR, eye-movement desensitization and reprocessing) y otras más, las cuales se basan en gran parte en modelos de terapia de aprendizaje cognitivo-conductual o de extinción (desensibilización sistemática). Aunque implican diferentes técnicas, tienen componentes centrales similares, como son narración (oral, escrita o a través de visualización, a menudo llamada "exposición imaginaria"), exposición in vivo enfocada en reentrenar al cuerpo a no reaccionar a estímulos relacionados con recuerdos traumáticos (p. ej., un centro comercial concurrido), reestructuración cognitiva y técnicas para modular la hiperexcitabilidad fisiológica (p. ej., respiración diafragmática y relajación muscular progresiva).

Las estrategias de medicina complementaria integral, incluidas acupuntura, meditación de atención consciente, yoga y masaje, también se están utilizando como métodos auxiliares en el tratamiento del PTSD. Aunque estos en sí no son tratamientos basados en evidencia dirigidos al PTSD, pueden ser útiles para facilitar una respuesta de relajación y reducir la hiperactividad, el dolor crónico y la alteración del sueño. El médico de atención primaria desempeña una función muy importante en el tratamiento del PTSD al instruir al veterano, desestigmatizar el tratamiento y respaldar el cumplimiento no solo de las modalidades de tratamiento específicas sino también los hábitos de salud general relacionados con dieta, ejercicio, uso de sustancias adictivas y manejo del estrés. Las alteraciones del sueño se han de abordar inicialmente mediante aleccionamiento en higiene del sueño, seguido de valorar la terapia cognitiva para el insomnio, y después de medicamentos como antihistamínicos o trazodona. Las benzodiazepinas y los sedantes-hipnóticos no benzodiazepínicos se han de utilizar con cautela en veteranos pues pueden producir tolerancia y problemas de sueño de rebote. Las benzodiacepinas están relativamente contraindicadas en veteranos con PTSD, ya que pueden exacerbar y agravar los síntomas de PTSD. Se ha de evitar la prescripción simultánea de benzodiazepinas con analgésicos opioides, dado el riesgo de suicidio y la alta prevalencia de trastornos por uso de sustancias en esta población.

Todos los tratamientos del trastorno por estrés postraumático se asocian a una proporción considerable de individuos que no responden de forma adecuada; suele ser necesario añadir formatos o cambiar tratamientos. Los antidepresivos también probablemente son útiles en la depresión concomitante, la cual es común en veteranos con PTSD. Todos los antidepresivos tienen posibles interacciones farmacológicas que se han de considerar.

Es difícil establecer una conexión causal clara entre una lesión por conmoción producida durante el despliegue y los síntomas de conmoción persistentes meses o años después de regreso del despliegue (cap. 435). Esto suele confundirse con otros trastornos subsiguientes a la guerra que se acompañan de síntomas similares, tales como lesiones que no afectan la cabeza, otros trastornos médicos, trastornos del sueño, PTSD, depresión, duelo, trastornos por uso de sustancias adictivas, dolor crónico y los efectos fisiológicos generalizados del servicio en tiempo de guerra.

Las recomendaciones generales para el manejo clínico del síndrome posconmoción (PCS, post-concussion syndrome) crónico, persistente, comprenden tratar los problemas de salud física y cognitiva de acuerdo con los síntomas; el tratamiento de los problemas concomitantes; el permanecer sensibles a las preferencias del individuo; y abordar la depresión concomitante, el PTSD, los trastornos por uso de sustancias adictivas u otros factores que pueden contribuir a la persistencia de los síntomas. La cefalea es el síntoma más frecuente asociado a la conmoción y lesión traumática leve del cerebro; la valoración y el tratamiento de la cefalea son paralelos a los de otras causas de la misma (cap. 13 y 422). No se recomiendan medicamentos estimulantes para aliviar los efectos neurocognitivos atribuidos a la conmoción/TBI leve. Los médicos deben percatarse del potencial de efectos secundarios cognitivos o sedantes de algunos medicamentos que pueden prescribirse para la depresión, ansiedad, sueño o dolor crónico.

El tratamiento de los problemas neuropsiquiátricos se debe coordinar con la atención a otros problemas de salud relacionados con la guerra, con el fin de reducir la gravedad de los síntomas, mejorar el funcionamiento social y laboral, además de evitar la discapacidad a largo plazo. Es importante comprender el contexto de los problemas de salud relacionados con la guerra al atender a veteranos y planificar una estrategia de tratamiento integral.

Dada la interrelación de los diversos problemas de salud posteriores a la guerra, el tratamiento debe coordinarse de manera eficaz. Las técnicas específicas que han resultado útiles son programar consultas de atención primaria periódicas (en vez de las consultas según sean necesarias), establecer el tratamiento, utilizar buenos principios de comunicación de riesgos y establecer un enfoque de atención gradual especializada que recurra al conocimiento de especialistas de una manera colaborativa. La disponibilidad de apoyo a la salud conductual directamente en las clínicas de atención primaria (tanto para las derivaciones de los pacientes como para proporcionar aleccionamiento y apoyo a los profesionales de la atención primaria para prescribir el tratamiento contra la depresión o el PTSD) reducirá el estigma y mejorará la eficacia de la atención psiquiátrica. La integración continua de los servicios de atención especializada como la asistencia para la rehabilitación, el tratamiento del dolor y de las adicciones mejorará los resultados. Se han desarrollado guías de práctica clínica basadas en evidencia para valorar y tratar estos trastornos.

Es importante no trasmitir de manera implícita o explícita el mensaje de que los síntomas físicos o cognitivos son "solo psicológicos" o "simplemente debidos a estrés". Aun cuando la depresión, la ansiedad o los factores estresantes actuales determinen una función en la etiología de los síntomas de la salud física, la estrategia de tratamiento se ha de diseñar dentro de una estructura de atención primaria centrada en el paciente, y se han de gestionar las remisiones de los pacientes desde dentro de este marco. Por ejemplo, podría ser útil explicar que el objetivo primario de involucrar a un profesional de la salud mental es mejorar el sueño y reducir la hiperexcitabilidad fisiológica, lo cual, a su vez ayudará a tratar las cefaleas crónicas relacionadas con la guerra, los problemas de concentración o la fatiga crónica. Sin embargo, si el profesional de atención primaria transmite el mensaje de que la causa de las cefaleas, los problemas de concentración u otros síntomas somáticos inexplicables es la ansiedad o la depresión, y esto se contrapone al propio punto de vista del paciente, esto podría dañar la empatía terapéutica, debilitar el compromiso al plan del tratamiento y a su vez exacerbar los síntomas.

Las exposiciones a riesgos ambientales durante el servicio militar no son infrecuentes; ocurren como parte de las actividades de entrenamiento, desempeño de muchas especialidades laborales militares, así como en el despliegue y en los entornos de combate. Muchos veteranos tienen inquietudes con respecto a las posibles repercusiones de tales exposiciones en la salud. Los riesgos laborales y ambientales pueden encontrarse de muchas formas: combustibles, petroquímicos, solventes, líquidos hidráulicos, arena, polvo, pesticidas, herbicidas, así como armas biológicas/químicas, además de diversas formas de radiación. El servicio militar en general es un factor de riesgo para las exposiciones pulmonares a riesgos tóxicos ambientales.

En la Primera Guerra Mundial se utilizaron armas químicas a gran escala como gas mostaza y gas cloro. En los conflictos recientes en la región del Golfo Pérsico, al parecer se han utilizado agentes nerviosos inhibidores de la colinesterasa aunque no está claro el grado del uso y las posibles exposiciones a tales armas químicas; también hubo inquietudes con respecto a los preparados elaborados para responder a las armas biológicas de uso potencial, específicamente carbunco y viruela.

La guerra del Golfo Pérsico de 1990-1991 (Operación Escudo del Desierto/Tormenta del Desierto), después de que Iraq invadiera Kuwait, condujo a debates considerables con respecto a las causas del síndrome de la guerra del Golfo Pérsico, también conocido como enfermedad multisistémica crónica. Los veteranos estuvieron expuestos a numerosos agentes ambientales potencialmente tóxicos (p. ej., incendios de petróleo, uranio disminuido, plaguicidas, múltiples vacunaciones, medicamentos profilácticos), el estrés psicológico del despliegue en una zona de guerra donde hubo una previsión prolongada del combate, alertas repetidas sobre armas químicas y biológicas, y el uso de uniformes protectores impermeables de todo el cuerpo (hechos de caucho, vinil, poliuretano impregnado de carbono y otros materiales) bajo condiciones de desierto a temperaturas extremas. Aunque aún no se ha identificado de forma definitiva algún síndrome clínico singular con una causa claramente establecida entre el casi millón de miembros de servicio de las fuerzas de coalición que se desplegaron en 1990-1991, los estudios una y otra vez revelaron que el personal militar que prestó sus servicios en el golfo experimentó tasas significativamente elevadas de síntomas multisistémicos no diagnosticados que repercutieron en todos los dominios de la salud (p. ej., físico, cognitivo, neurológico, psíquico) en comparación con los miembros de servicio que se desplegaron en otras partes o que no se desplegaron. Además, se dispone de buena evidencia de que el despliegue en la región del Golfo Pérsico durante este periodo se relacionó con el desarrollo subsiguiente de trastorno por estrés postraumático; otros trastornos psiquiátricos como el trastorno por ansiedad generalizada, depresión y trastornos por uso de sustancias adictivas (cap. 445, 446, 447 448); y síntomas digestivos funcionales como el síndrome de intestino irritable (cap. 320); y el síntoma de fatiga crónica (cap. 442).

Las armas nucleares, muy específicamente las bombas atómicas utilizadas a finales de la Segunda Guerra Mundial, produjeron una destrucción a gran escala tanto por los efectos explosivos como por los efectos de la radiación residual sobre la población y los entornos afectados. El personal militar estacionado en estas áreas, así como los que intervinieron en pruebas adicionales de armas nucleares en las décadas subsiguientes, tuvieron más riesgo de múltiples enfermedades malignas relacionadas con la radiación.

Una exposición ambiental destacada durante la guerra de Vietnam (1962-1971) implicó defoliante, incluso uno al que se le conocía como "agente naranja" (porque fue transportado en tambos de 208 L pintados en color naranja). El defoliante estaba contaminado con dioxina (2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina o TCDD) que después resultó contribuir potencialmente a múltiples efectos en la salud. Los resultados de la investigación de diversas fuentes, inclusive VA, los Centers for Disease Control (CDC), la National Academy of Medicine, que analizaron los impactos potenciales de la exposición a la dioxina en la salud son publicados cada dos años. Los trastornos que se han identificado como con una posible relación con la exposición al agente naranja son amiloidosis, leucemia crónica de linfocitos B, acné clórica, diabetes mellitus de tipo 2, enfermedad de Hodgkin, cardiopatía isquémica, mieloma múltiple, linfomas no hodgkinianos, enfermedad de Parkinson, neuropatía periférica, porfiria cutánea tardía, cáncer de próstata, cánceres respiratorios y sarcomas de tejidos blandos. Los servicios y beneficios están disponibles para todos los veteranos estadounidenses con posibles exposiciones al agente naranja a los que se diagnostiquen cualquiera de estos trastornos.

Los medicamentos profilácticos y las vacunaciones (a menudo múltiples y concomitantes) asociados al despliegue también conllevan posibles efectos secundarios y pueden ser problemáticos para veteranos. En conflictos recientes en la región del Golfo Pérsico, fueron comunes las vacunaciones contra armas biológicas como carbunco y viruela. Durante el despliegue para la guerra del Golfo de 1990-1991, mucho personal militar tomó bromuro de piridostigmina como un agente profiláctico contra los agentes bloqueadores de colinesterasa de los nervios. A menudo fue necesario tomar profilaxis contra el paludismo durante los despliegues a regiones endémicas de ese trastorno; las inquietudes sobre los efectos secundarios neuropsiquiátricos de mefloquina en veteranos con trauma de combate y PTSD surgieron durante la guerra del Golfo de 1990-1991 y se han mantenido como un problema constante.

Además de la exposición que puede ocurrir durante el despliegue, hay exposiciones esporádicas a sustancias químicas toxicas que ocurren cuando el personal militar está acuartelado (con sede en instalaciones militares en Estados Unidos). De la década de 1950 hasta la de 1980, las personas que vivían o trabajaban en el Campo de la Base del Cuerpo de Marina de Estados Unidos Lejeune, Carolina del Norte, estuvieron potencialmente expuestas a beber agua contaminada con solventes industriales (percloroetileno y tricloroetileno), benzeno y otras sustancias químicas toxicas. Ha habido inquietudes similares relacionadas con las posibles exposiciones a sustancias químicas tóxicas en otras bases militares e instalaciones en Estados Unidos.

El servicio de VA ha creado varios programas de registro para responder a los trastornos médicos y problemas de salud de veteranos expuestos al agente naranja, radiación ionizante, exposiciones en la guerra del Golfo Pérsico y otras del tipo ambiental a sustancias toxicas relacionadas con el despliegue. Estos programas proporcionan a veteranos información y acceso a servicios, recursos y otros beneficios disponibles para ellos como resultado de estas exposiciones. Las estrategias de DoD y VA para valorar y estudiar tales exposiciones se han vuelto mucho más proactivas en el transcurso de los años, como se evidencia en el Airbone Hazard and Open Burn Pit Registry para el personal militar y veteranos que intervinieron en los conflictos en el Golfo Pérsico a partir de agosto de 1990.

Dado que el servicio en tiempo de guerra suele relacionarse con múltiples trastornos de la salud concomitantes y superpuestos, los servicios de asistencia sanitaria posteriores sobre todo en los primeros años después del conflicto armado, deben tener la capacidad de incluir problemas físicos, psicológicos y psicosociales de manera integral. Preguntas específicas relacionadas con el servicio militar (cuadro C6-1) en combinación con la detección sistemática de depresión, PTSD y alcoholismo deberían ser una parte sistemática de la asistencia médica a todos los veteranos. Tres herramientas de detección que son del dominio público se han validado para utilizar en la atención primaria, y se han utilizado con frecuencia en veteranos: la detección a través del Primary Care PTSD de cuatro preguntas (PC-PTSD), o el Patient Health Questionnarie de dos preguntas(PHQ-2) y la Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption (AUDIT-C). También es importante la detección sistemática de episodios de TBI, tabaquismo, abuso de otras sustancias adictivas y alteraciones psicosociales.

Una detección positiva de depresión o PTSD será motivo para realizar preguntas de seguimiento relacionadas con estos trastornos (o utilizar una herramienta de detección más extensa, como el Patient Health Questionnaire de nueve preguntas o la lista del National Center para PTSD), así como la valoración del riesgo de suicidio o intentos de homicidio. Es importante valorar la repercusión de los síntomas de depresión o de PTSD sobre el funcionamiento laboral y las relaciones interpersonales. Una detección positiva de alcoholismo inducirá a una breve intervención motivacional que incluya llamar la atención respecto al consumo elevado de bebidas alcohólicas, informar al veterano sobre los efectos del alcohol en la salud, recomendar limitar el consumo o abstenerse, explorar y determinar metas relacionadas con la conducta de bebida, además de seguimiento y derivación a tratamiento especializado si es necesario. Este tipo de intervención breve en la atención primaria ha resultado eficaz y se ha de incorporar en la práctica sistemática. Una forma de facilitar el diálogo sobre este tema con los veteranos es puntualizar cómo la hiperactividad asociada al servicio de combate puede producir un aumento en el deseo de consumir alcohol, pues el organismo busca maneras de modular esto. Los veteranos pueden beber más de manera consciente o inconsciente para tratar de dormir, disminuir la excitación o evitar pensar en eventos que ocurrieron durante su servicio. Una estrategia didáctica clave es ayudar al veterano a comprender que beber para tratar de dormir en realidad daña la estructura del sueño y lo empeora (p. ej., reduce el sueño de movimientos oculares rápidos [REM, rapid eye movement] al principio, seguido de actividad de REM de rebote y un despertar temprano por la mañana).

Los servicios de asistencia médica después del despliegue han de incluir atención médica y mental colaborativa basada en atención primaria; los servicios de atención especializada bien integrados incluirán tratamiento de rehabilitación/politraumatismo, tratamiento del dolor y atención a las adicciones. Los compañeros de veteranos y los capellanes a menudo desempeñan funciones importantes en los equipos de asistencia. Es esencial la coordinación proactiva de asistencia para los veteranos de combate que regresan. También son importantes los servicios de apoyo educacional, económico, vocacional, familiar y espiritual, sobre todo en los años subsiguientes al despliegue. Los centros de veteranos, a menudo localizados en contextos extrahospitalarios, son una fuente importante de atención a la salud mental para estos individuos y sus familias, pues ofrecen una estrategia de atención más basada en compañeros, orientada a objetivos específicos y que consideran la cultura. Las organizaciones de servicios a veteranos ofrecen apoyo a los veteranos de diversas maneras, entre ellas, ayudan a los veteranos a tener acceso a beneficios y recursos disponibles para ellos y sus familias.

El estigma y otros obstáculos a la atención aumentan las dificultades de tratar a los veteranos. Pese a considerables esfuerzos de entrenamiento entre los líderes militares y los miembros de servicio, persiste el estigma relacionado con que los veteranos reconozcan problemas de salud o expresen la necesidad de ayuda. A los veteranos suele preocuparles ser percibidos como débiles por los compañeros o líderes si buscan atención médica. Estudios han demostrado que menos de la mitad de los miembros de servicio y veteranos con problemas de salud mental graves reciben la atención necesaria, y más de la mitad de los que inician el tratamiento psiquiátrico por depresión o PTSD desertan antes de recibir un número adecuado de sesiones de tratamiento. Muchos factores contribuyen a esto, entre ellos, la naturaleza generalizada del estigma de la sociedad en general (sobre todo entre los varones), la importancia decisiva de la cohesividad de grupo de equipos militares, la naturaleza de los síntomas de evasión en el PTSD, la orientación hacia la autosuficiencia, la desconfianza en las agencias gubernamentales y, en algunos casos, las percepciones negativas de la atención psiquiátrica y el escepticismo de que estos profesionales realmente puedan ayudarlos. Crear entornos de atención que consideren la cultura y el trabajo militar para abordar estos estigmas producirá una mayor participación de los veteranos en la atención, lo cual mejorará los resultados. Tales entornos deben ofrecer apoyo a la salud conductual y de trabajo social, aspectos integrales de la atención más que servicios de derivación.

Es importante que todos los médicos en todos los contextos, como parte de una anamnesis psicosocial o laboral realizada al momento de la valoración inicial, pregunten a sus pacientes si han prestado sus servicios en el ámbito militar. Varones y mujeres que han prestado su servicio pueden no identificarse como veteranos o reservistas o de la Guardia Nacional. Preguntar si el individuo tiene algún familiar cercano que haya servido en las fuerzas armadas reconoce el servicio y brinda a los médicos la oportunidad de preguntar sobre experiencias en el servicio que puedan haber repercutido en la salud mental, física y psicosocial del paciente. Las parejas sentimentales, dependientes y familiares de los veteranos también pueden haber sufrido los efectos del servicio del sujeto y en algunos casos pueden ser elegibles para recursos o para recibir beneficios.

Además de esclarecer trastornos de la salud específicos para los cuales el individuo puede tener más riesgo, obtener una anamnesis del servicio militar y de despliegue también contribuye a la calidad de la relación médico-paciente. Para la mayoría de los individuos que han servido en las fuerzas militares, su servicio fue una experiencia vital importante y compartirla suele ser muy significativo para el veterano. Obtener una anamnesis del servicio militar y el despliegue también brinda al médico la oportunidad de expresar gratitud por el servicio del veterano y puede profundizar los grados de confianza y agradecimiento entre el veterano y el profesional clínico, lo cual, a su vez, se ha demostrado que contribuye a la satisfacción en los encuentros de atención médica lo mismo que a mejores resultados. Solo se necesitan algunos minutos para revisar los elementos básicos de la anamnesis militar/despliegue (cuadro C6-2).

Obtener una anamnesis militar y de despliegue breve en todos los pacientes al momento de la valoración inicial sirve para tres propósitos: crear una conexión más firme y más significativa con el veterano, proporcionando una oportunidad para reconocer el servicio del individuo y potencialmente identificar las necesidades de atención médica específicas en esta población. Cuando esto se realiza de forma constante en todos los contextos de atención médica, será un paso importante hacia la creación de una red nacional de atención a los veteranos. Esto por sí mismo, será un tributo a su servicio, una forma de expresar el agradecimiento por tal servicio, además de garantizar que los veteranos militares reciban la atención médica que necesitan y merecen.