Capítulo C9: Técnica para punción lumbar

En manos expertas, la punción lumbar (LP, lumbar puncture) suele ser un procedimiento seguro. Las complicaciones mayores son muy poco frecuentes, pero pueden consistir en hernia cerebral, lesión de la médula espinal o de las raíces nerviosas, hemorragia (hematoma espinal) o infección. Las complicaciones menores son más frecuentes y entre ellas se encuentran dolor de espalda, cefalea pospunción y dolor o adormecimiento radicular

Los pacientes con alteración del nivel de conciencia, un déficit neurológico focal, convulsiones de nuevo inicio, papiledema o estado de inmunodeficiencia tienen un riesgo más alto de hernia cerebelosa o tentorial letal tras la LP. En estos casos se deben obtener estudios de neuroimagen antes de la LP para descartar una tumoración focal o una tumefacción difusa. Los estudios de imagen deben incluir la columna en individuos que presentan síntomas compatibles con compresión medular, como dolor de espalda, debilidad de las extremidades inferiores, retención o incontinencia urinaria. En pacientes con sospecha de meningitis que necesitan estudios de neuroimagen antes de la LP diagnóstica, la administración de antibióticos, de preferencia después del hemocultivo, debe preceder a dichos estudios.

La punción lumbar no debe realizarse a través de piel infectada porque se introducirían microorganismos en el espacio subaracnoideo (SAS, subarachnoid space).

Las personas con trastornos de la coagulación, como trombocitopenia, están expuestas después de la LP a un mayor riesgo de hematomas espinales subdurales o epidurales, que pueden producir lesiones nerviosas permanentes o parálisis. Si se sospecha un trastorno hemorrágico, se debe analizar el recuento plaquetario, el cociente internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio) y el tiempo parcial de tromboplastina antes de realizar la punción lumbar. No hay datos que permitan evaluar la seguridad de la LP en pacientes con recuentos plaquetarios bajos; un recuento <20 000/μl se considera una contraindicación para LP, algunas instituciones recomiendan que el recuento plaquetario sea >40 000 antes de la punción lumbar. Muy pocas veces se producen complicaciones hemorrágicas con recuentos de plaquetas ≥50 000/μl y una INR <1.5.

GUÍAS PARA PACIENTES QUE RECIBEN ANTICOAGULANTES O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Se advierte un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas si se practica LP en una persona que recibe antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y dicho riesgo aumenta todavía más cuando se usan varios anticoagulantes o cuando el nivel de anticoagulación es alto. El sitio más común de hemorragia es el espacio epidural. Entre los síntomas de hemorragia después de LP están déficit sensitivo o motor y disfunción intestinal o vesical; el dolor de espalda aparece con menos frecuencia. En caso de déficit grave, como paraparesias, es importante la intervención quirúrgica inmediata, de preferencia en las 8 h que siguen al comienzo de la debilidad, para reducir al mínimo la discapacidad permanente; la intervención quirúrgica después de 24 h conlleva desenlaces sombríos.

Hay muy pocos datos que orienten la decisión de practicar LP en personas que reciben anticoagulantes. La ficha técnica que proporciona el laboratorio farmacéutico contiene información sobre la forma de controlar los antiplaquetarios y anticoagulantes en las técnicas quirúrgicas con penetración corporal. En Estados Unidos, la American Society of Regional Anesthesia and Pain (ASRA) ha elaborado guías basadas en evidencias para abordar los métodos anestésicos regionales, como los bloqueos raquídeos y epidurales, y los procedimientos intervencionistas de columna y para el tratamiento del dolor, en pacientes que reciben anticoagulantes; estas guías ayudan a los médicos a tomar decisiones cuando consideran la posibilidad de realizar LP en pacientes que reciben anticoagulantes. El tratamiento de estos enfermos es complejo y se debe tener en cuenta tanto el riesgo de hemorragia por LP como el riesgo de revertir el efecto anticoagulante terapéutico antes de la LP. Más adelante se resumen las guías para algunos de los anticoagulantes más usados.

Dosis terapéutica de heparina no fraccionada

El Practice Advisory de la ASRA de 2010 recomienda interrumpir la heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin) 2 a 4 h antes de extraer los catéteres raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma. Es razonable aplicar guías similares en pacientes a quienes se practicará LP: se interrumpirá el uso de UFH 2 a 4 h antes de LP; antes de la técnica se corroborará que el tiempo de tromboplastina parcial sea normal (PTT, partial thromboplastin time) y que el número de plaquetas sea normal en personas que recibieron heparina durante cuatro días o más, ante el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin-induced thrombocytopenia). La semivida de la heparina es de 60 a 90 min.

Dosis profiláctica de heparina no fraccionada

Se han publicado casos de hematomas espinales como consecuencia de técnicas anestésicas epidurales o raquídeas en personas que recibían dosis bajas de UFH subcutánea; las guías de ASRA del 2010 para procedimientos anestésicos regionales establecen que no hay contraindicación para el uso de estas técnicas de anestesia en individuos que reciben una dosis profiláctica de UFH de 5000 U por vía subcutánea dos veces al día. Sin embargo, las guías de 2015 de la ASRA para procedimientos intervencionistas sobre la columna vertebral y para el dolor recomiendan la interrupción de la heparina subcutánea de 8 a 10 h antes de un procedimiento neuroaxil planificado. Deben tomarse precauciones similares con el fin de prevenir la hemorragia antes de la punción lumbar en pacientes que reciben 5000 U de heparina no fraccionada por vía subcutánea cada 12 h: confirmar que el PTT es normal antes de LP; comprobar que el recuento plaquetario es normal en personas que recibieron heparina durante cuatro días o más y realizar la punción lumbar 1 a 2 h antes de la siguiente dosis de heparina, cuando el efecto de la heparina debe ser mínimo. Por lo general, puede reanudarse la administración de heparina subcutánea 2 h después de un procedimiento no complicado.

Dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 60 mg por vía subcutánea, cada 12 h)

Las personas que reciben heparina de bajo peso molecular (LMWH) tienen un mayor riesgo de hematoma espinal o epidural después de LP. Es importante interrumpir la dosis de LMWH durante al menos 24 h antes del método.

Dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 30 mg por vía subcutánea, cada 12 h)

Las personas que reciben dosis profiláctica de LMWH tienen alteraciones de la coagulación. Después de recibir una dosis profiláctica de LMWH, las guías de ASRA recomiendan esperar al menos 10 a 12 h antes de introducir un catéter raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma espinal o epidural. Es razonable seguir las mismas recomendaciones en sujetos que se someterán a LP.

Warfarina

La punción raquídea está contraindicada durante el tratamiento con warfarina. La warfarina debe interrumpirse 4 a 5 días antes de la punción lumbar y para procedimientos de urgencia, puede antagonizarse el efecto de este fármaco con la administración de plasma fresco congelado. La INR debe encontrarse en el intervalo normal en el momento del procedimiento.

Ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)

Las guías de la ASRA concluyen que el empleo de dichos fármacos al parecer no conlleva un riesgo adicional importante de hemorragia espinal en pacientes a quienes se practica anestesia raquídea o epidural. De igual manera, es poco probable que la LP en individuos que reciben algunos de los fármacos mencionados origine hemorragia. Para revertir el efecto del fármaco sobre la función plaquetaria es necesario interrumpir su administración durante unos 10 días en el caso del ácido acetilsalicílico, 4 días para el naproxeno y 24 h para el ibuprofeno.

Ticlopidina/clopidogrel

Las guías de la ASRA para procedimientos de anestesia regional sugieren interrumpir la ticlopidina 14 días antes de cualquier técnica raquídea o epidural y el clopidogrel siete días antes. Es razonable seguir las mismas guías en el caso de la LP.

Abciximab, eptifibátido y otros inhibidores de glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa

Se desconoce el riesgo real de hematoma espinal con estos fármacos. La agregación plaquetaria permanece en niveles anormales 24 a 48 h después de interrumpir el abciximab y 4 a 8 h después de interrumpir el eptifibátido. Las guías de la ASRA recomiendan no practicar procedimientos raquídeos o epidurales hasta que la función plaquetaria sea normal. Es razonable aplicar guías similares para la realización de la LP.

Inhibidores directos de trombina (p. ej., dabigatrán)

La ficha técnica del dabigatrán incluye una alerta sobre el riesgo de hematoma epidural o raquídeo en pacientes tratados con dicho fármaco que son sometidos a anestesia neuroaxil o que son sometidos a punción lumbar.

En procedimientos intervencionistas de riesgo intermedio y alto para el tratamiento del dolor, en los cuales el riesgo de hemorragia puede ser similar al de la punción lumbar, las guías de la ASRA recomiendan un intervalo de 4 a 5 días entre la interrupción del dabigatrán y el procedimiento intervencionista para tratar el dolor y un intervalo entre el procedimiento y la reanudación de la administración de dabigatrán de 24 horas. No se cuentan con guías similares para la realización de punción lumbar. Para situaciones de urgencia en las cuales está indicado el antagonismo rápido del efecto anticoagulante del dabigatrán, el idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado, ha recibido aprobación de la U. S. Food and Drug Administration como antagonista específico para el dabigatrán. La semivida de este último fármaco es de 8 h después de una dosis única y de 17 h después de múltiples dosis.

Inhibidores del factor Xa de administración oral

RIVAROXABÁN

La ficha técnica del rivaroxabán incluye alertas sobre el riesgo de hematoma raquídeo/epidural con la punción lumbar, que se debe evitar en personas que reciben dicho fármaco. La semivida de rivaroxabán es de 9 a 13 h y se recomienda en la ficha técnica no retirar los catéteres epidurales o intratecales permanentes hasta que hayan pasado al menos dos semividas, es decir, 18 h en pacientes jóvenes con edades entre 20 y 45 años y 26 h en personas de edad avanzada con 60 a 76 años de edad, después de la última administración de rivaroxabán. Este fármaco no debe reanudarse antes de 6 h de haber retirar el catéter. Si ocurrió una punción lumbar traumática, debe retrasarse la reanudación de rivaroxabán al menos 24 h. Guías similares son razonables para la realización de punción lumbar.

APIXIBÁN

La ficha técnica del apixibán incluye una alerta sobre el riesgo de hematoma raquídeo/epidural con la punción raquídea. Debe evitarse la punción lumbar en pacientes que reciben este fármaco. Se espera que el efecto de apixibán persista por al menos 24 h después de la última dosis, es decir, casi dos semividas farmacológicas. Se recomienda en la ficha técnica no retirar los catéteres epidurales o intratecales permanentes antes de 24 h después de la última dosis de apixibán. No debe reanudarse la administración de apixibán por al menos 5 h después de retirar el catéter. Si ocurre punción traumática, debe retrasarse 48 h la reanudación del apixibán. Son razonables guías similares para la realización de punción lumbar.

FONDAPARINUX

La ficha técnica del fondaparinux incluye una alerta sobre los riesgos de hematoma raquídeo/epidural con la anestesia neuroaxil o la punción del conducto raquídeo. Las guías de la ASRA para los procedimientos intervencionistas para el dolor y sobre la columna vertebral recomiendan interrumpir la administración de fondaparinux 3 a 4 días antes de procedimientos de riesgo medio o alto para el dolor. Guías similares son razonables para la realización de punción lumbar.

Pueden reducirse al mínimo la ansiedad y el dolor antes de comenzar el procedimiento. La ansiedad puede calmarse con lorazepam, 1 a 2 mg por vía oral 30 min antes del procedimiento o por vía intravenosa (IV) 5 min antes del mismo. Puede lograrse anestesia tópica con la aplicación de una crema con lidocaína. La lidocaína al 4% es eficaz cuando se aplica 30 min antes del procedimiento; con lidocaína/prilocaína se necesitan 60 a 120 min. La crema se debe aplicar en una capa gruesa para que cubra por completo la piel; se utiliza un vendaje oclusivo para mantener la crema en su sitio.

Es esencial la colocación correcta del paciente. Se debe realizar el procedimiento sobre una base firme; si se ha de realizar al lado de la cama, el enfermo debe ser colocado al borde de la misma y no en el centro. Se pide al paciente que se acueste de lado, de espaldas al explorador y que se coloque en posición fetal. El cuello es colocado en ligera anteflexión y los muslos levantados hacia el abdomen; los hombros y la pelvis deben estar alineados verticalmente sin inclinación hacia delante ni hacia atrás (fig. C9-1). La médula espinal termina, aproximadamente, al nivel vertebral L1 en el 94% de las personas. En el restante 6%, el cono se extiende al espacio intervertebral L2-L3. Por consiguiente, la LP se realiza en el espacio intervertebral L3-L4 o por debajo. Una referencia anatómica útil es una línea trazada entre la parte posterosuperior de las crestas iliacas, que corresponde al nivel del espacio intervertebral L3-L4. Se elige el espacio intervertebral tras palpación suave para identificar las apófisis espinosas a cada nivel lumbar.

Una alternativa a la posición de decúbito lateral es la posición de sedestación. El paciente se sienta en el borde de la cama, con los pies apoyados en una silla. Se le indica que se incline hacia delante, intentando tocar el ombligo con la nariz. Es importante que el paciente no sólo se incline hacia delante sobre la parte superior de una mesita de noche, ya que ésta no es una posición óptima para abrir las apófisis espinosas. En pacientes obesos se realiza a veces la LP con mayor facilidad si están sentados. Una desventaja de esta posición es que la medición de la presión de apertura no es exacta. En situaciones en las que la LP es difícil usando las referencias vertebrales palpables, especialmente en pacientes obesos, puede ser necesario colocar la aguja con ayuda fluoroscópica o de CT. También se puede utilizar un ecógrafo portátil para dirigir la aguja.

Una vez identificado el sitio buscado para colocar la aguja, el explorador debe colocarse guantes estériles. Se usará mascarilla si el médico inyecta el material en el espacio raquídeo o epidural, para evitar la dispersión de gotitas con la flora de la boca durante el procedimiento. Después de limpiar la piel con povidona yodada o con un desinfectante similar, se coloca un paño estéril y se seca el sitio de inserción de la aguja con una gasa estéril. La desinfección local adecuada reduce el riesgo de introducir bacterias cutáneas en el SAS o en otros sitios. Se inyecta un anestésico local, por lo general lidocaína al 1%, 3 a 5 ml en total, en el tejido subcutáneo; en situaciones no urgentes se puede aplicar una crema con un anestésico tópico (véase antes en este capítulo). Cuando el tiempo lo permite, el dolor de la inyección de lidocaína puede reducirse al mínimo con inyecciones seriadas, lentas, cada una más profunda que la anterior, durante un periodo de casi 2 min. Se inyectan cerca de 0.5 ml de lidocaína cada vez; no se suele retirar la aguja entre inyecciones. Una pausa de unos 15 s entre inyecciones ayuda a reducir al mínimo el dolor de la siguiente inyección. El intervalo aproximado de 15 s entre las inyecciones permitirá reducir al mínimo el dolor de la siguiente inyección. El objetivo es inyectar cada minibolo de anestésico en un área de piel que se ha adormecido con la inyección anterior. Se inyectan entre cinco a 10 minibolos, usando un total de alrededor de 2-5 ml de lidocaína.

Si es posible, la LP debe demorarse de 10 a 15 min después de completar la inyección del anestésico; así se reduce mucho o incluso se puede eliminar, el dolor del procedimiento. Inclusive una demora de 5 min servirá para reducir el dolor.

La aguja para LP (típicamente calibre 20 a 22) se inserta en la línea media, equidistante de las dos apófisis espinosas y se hace avanzar en forma lenta. Se debe mantener el bisel de la aguja en posición horizontal, paralelo a la dirección de las fibras de la duramadre y con la parte plana del bisel apuntando hacia arriba; así se reduce al mínimo la lesión de las fibras al penetrar en la duramadre. Cuando se practica la punción lumbar en pacientes que están sentados, se debe mantener el bisel en posición vertical. En la mayoría de los adultos se empuja la aguja 4 a 5 cm antes de alcanzar el SAS; el explorador suele reconocer la entrada como una repentina liberación de la resistencia, un chasquido. Si no sale líquido a pesar de una colocación en apariencia correcta de la aguja, se puede girar ésta 90 a 180°. Si sigue sin salir líquido, se debe reinsertar el estilete y avanzar un poco la aguja. Algunos exploradores detienen de modo periódico el avance de la aguja para quitar el estilete y comprobar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si la aguja no puede avanzar porque toca hueso, si el paciente sufre un dolor agudo que se irradia hacia la pierna o si no sale líquido ("punción seca"), se retira de manera parcial la aguja y se vuelve a insertar con un ángulo diferente. Si en el segundo intento la aguja sigue tocando hueso (lo que indica que no se logró introducirla entre las apófisis espinosas), se retira por completo la aguja y se vuelve a colocar al paciente. A veces se obtienen mejores resultados con el segundo intento si el paciente estira por completo la columna antes de volver a colocarse. Se puede entonces reinsertar la aguja al mismo nivel o a un nivel adyacente.

Una vez alcanzado el SAS, se conecta la aguja a un manómetro y se mide la presión de apertura. El médico debe buscar las oscilaciones normales de la presión del LCR asociadas al pulso y a las respiraciones. El límite superior normal de la presión de apertura con el paciente en decúbito dorsal es de 180 mmH₂O en adultos, pero puede ser de hasta 200 a 250 mmH₂O en adultos obesos.

Se permite que el LCR gotee en tubos colectores; no se debe retirar con jeringa. De acuerdo con la indicación clínica, se obtiene líquido para realizar los siguientes estudios: 1) recuento celular con fórmula, 2) determinaciones de proteínas y de glucosa, 3) cultivos (bacteriano, fúngico, de micobacterias, viral), 4) tinciones (p. ej., de Gram y para bacilos acidorresistentes), 5) pruebas antigénicas (p. ej., aglutinación con látex), 6) amplificación del DNA o del RNA de microorganismos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), 7) niveles de anticuerpos contra microorganismos, 8) inmunoelectroforesis para la determinación del nivel de gammaglobulinas y bandeo oligoclonal y 9) citología. Aunque son suficientes 15 ml de LCR para obtener todos los estudios mencionados, el rendimiento de los cultivos fúngicos y de micobacterias aumenta cuando se obtienen mayores volúmenes. En general, se pueden obtener con seguridad 20 a 30 ml en adultos.

Una punción hemorrágica debida a la penetración en un vaso meníngeo ("punción traumática") puede confundirse con una hemorragia subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage). En esas situaciones se debe centrifugar una muestra de LCR recién obtenida; un sobrenadante claro después de la centrifugación del LCR favorece el diagnóstico de punción hemorrágica, en tanto que un sobrenadante xantocrómico sugiere SAH. En general, el LCR hemorrágico debido a la penetración en un vaso meníngeo se aclara de manera gradual en tubos sucesivos, en tanto que la sangre por SAH no lo hace. Además de SAH, el LCR xantocrómico también puede estar presente en pacientes con hepatopatía y cuando la concentración de proteínas en el LCR es muy alta [> 1.5 a 2 g/L (150 a 200 mg/100 ml)].

Antes de retirar la aguja de LP se reinserta el estilete para evitar la posibilidad de atrapamiento de una raíz nerviosa en la duramadre a medida que se retira la aguja; el atrapamiento podría producir una pérdida de LCR en la duramadre, lo que ocasiona cefalea. Algunos médicos cuestionan la seguridad de esta maniobra, por el posible riesgo de causar un pinchazo con la aguja al explorador. Sin embargo, la lesión es poco probable debido a la flexibilidad del estilete de pequeño diámetro, que tiende a doblarse con el contacto, más que a penetrar. Después de la punción lumbar se suele colocar a la persona en decúbito durante 30 a 60 min antes de ponerla de pie, aunque no es necesario, pues tal precaución no parece influir en la aparición de cefalea (véase adelante).

La principal complicación de la punción lumbar es la cefalea, que aparece en 10 a 30% de los pacientes. Están expuestas a un riesgo mayor de presentarla las personas de menor edad y las mujeres. Suele comenzar en término de 48 h, pero a veces aparece incluso 12 días después. El dolor guarda una relación clara con la posición: comienza cuando la persona está sentada o en posición erecta y cede cuando se recuesta o con la compresión abdominal. Mientras más tiempo el individuo está en posición erecta mayor será el lapso de latencia para que ceda el dolor. Suele ser un dolor sordo, pero puede ser pulsátil y estar situado en la zona occipitofrontal. Junto con la cefalea, a menudo surgen náuseas y rigidez de nuca y a veces el paciente señala visión borrosa, fotofobia, acúfenos y vértigo. En >75% de los enfermos las manifestaciones ceden por completo en una semana, pero en un número reducido de pacientes persisten a veces semanas o incluso meses.

La cefalea pospunción se debe a un descenso de la presión del LCR por la pérdida persistente de LCR en el sitio por el que entró la aguja en el espacio subaracnoideo. La pérdida de volumen del LCR reduce el almohadón de sostén del encéfalo, de manera que cuando un paciente está de pie es probable que se produzca dilatación y tensión de las estructuras de fijación del encéfalo, los senos de la duramadre sensibles al dolor, y que ocurra dolor. Aunque la hipotensión intracraneal es la explicación habitual de la cefalea intensa por LP, el síndrome se puede presentar en individuos con presión del LCR normal.

La cefalea pospunción suele desaparecer sin medidas especiales y el tratamiento es en gran parte sintomático, con analgésicos por vía oral (acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroideos, opioides [cap. 10]) y antieméticos. Los pacientes pueden obtener alivio si adoptan una posición cómoda (en particular el decúbito dorsal o la de Trendelenburg, con la cabeza en plano inferior). Algunos sujetos obtienen alivio temporal si ingieren comprimidos o bebidas con cafeína. Otros fármacos que disminuyen la intensidad del dolor incluyen gabapentina, hidrocortisona y teofilina.

En pacientes con dolor persistente puede ser eficaz un parche hemático epidural. Esto se lleva cabo mediante la inyección de 15 ml de sangre entera autóloga; la inyección se dirige al espacio epidural al nivel de la punción lumbar inicial. Este procedimiento más a menudo lo realiza un especialista en dolor o un anestesiólogo. El parche hemático tiene un efecto inmediato, lo que hace poco probable que el sellado del agujero en la duramadre con un coágulo sanguíneo sea el único mecanismo de acción. Los beneficios agudos pueden deberse a compresión del espacio del líquido cefalorraquídeo por el coágulo, con incremento de la presión del LCR. Algunos médicos reservan los parches hemáticos epidurales para pacientes que no responden al tratamiento con cafeína, mientras que otros prefieren el tratamiento inicial con parche hemático para los síntomas por punción lumbar que no ceden.

En el cuadro C9-1 se enumeran las estrategias para disminuir la cefalea pospunción. El riesgo de cefalea se reduce si se usa una aguja "atraumática" ("con punta de lápiz o no cortante", Sprotte, Whitacre) en vez de las agujas habituales de punta cortante que se usan para la punción lumbar (de Quincke o "traumática") (fig. C9-2). El calibre de las agujas no parece correlacionarse con el riesgo de cefalea pospunción: Los estudios que comparan calibres finos y gruesos de agujas traumáticas y atraumáticas no han mostrado diferencias significativas en términos de aparición de cefalea pospunción. Las agujas atraumáticas son más difíciles de utilizar y se requieren más intentos para llevar a cabo la punción lumbar; esto puede incrementar el riesgo de cefalea pospunción. El riesgo de que se estropee la aguja, p. ej., que se rompa, es bajo con una aguja atraumática de Sprotte.

Otras estrategias para disminuir la incidencia de cefalea incluyen la realización de la punción lumbar en decúbito lateral, en lugar de realizarlo con el paciente sentado, e introducir el estilete antes de retirar la aguja de punción lumbar.

A menudo se les pide a los pacientes que permanezcan en decúbito hasta una hora después de la punción lumbar para prevenir la cefalea pospunción. Sin embargo, un metaanálisis de los efectos del reposo en cama después de la punción de la duramadre no mostró beneficios en términos de reducir la incidencia de cefalea. Es innecesaria la práctica habitual de mantener al paciente en decúbito después de la punción lumbar. Otro método para prevenir la cefalea, la administración de líquidos, también parece ineficaz para reducir la incidencia de cefalea.

(Véase cuadro C9-2.)

En el LCR no infectado, el recuento normal de leucocitos es menor de cinco células mononucleares (linfocitos y monocitos) por μl. En LCR no concentrado normal no se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN); sin embargo, pueden observarse escasos PMN en muestras de LCR concentrado o centrifugado, como las utilizadas para el estudio citológico. En condiciones normales no hay eritrocitos en el LCR; si hay eritrocitos por una punción hemorrágica, su número disminuye a medida que se recoge más LCR. Concentraciones de glucosa en LCR < 2.2 mmol/L (< 40 mg/100 ml) son anormales. La concentración de proteínas varía según se obtengan las muestras de LCR de la región lumbar, de la cisterna o de la región ventricular (cuadro C9-2); la concentración normal de proteínas en una muestra lumbar es >50 mg/100 ml.