Después de una mordedura por víbora venenosa, el tiempo de presentación de los síntomas y de las manifestaciones clínicas puede ser bastante variable y depende de la especie involucrada, la ubicación anatómica de la mordedura y la cantidad de veneno inyectado. Los envenenamientos de la mayor parte de los vipéridos y de algunos elápidos con venenos necrosantes causan dolor local progresivo, hinchazón, equimosis (fig. 451-1) y (en el lapso de horas o días) vesículas hemorrágicas o llenas de suero y ampollas. En las mordeduras graves, la pérdida de tejido puede ser significativa (figs. 451-2 y 451-3). Los hallazgos sistémicos pueden ser extremadamente variables e incluyen taquicardia o bradicardia, hipotensión, debilidad generalizada, cambios en el gusto, parestesias bucales, fasciculaciones musculares, edema pulmonar, falla renal y hemorragia espontánea (en cualquier sitio anatómico). Los envenenamientos por elápidos neurotóxicos como víboras del género Bungarus, muchos elápidos australianos (p. ej., víboras del género Acanthophis o Notechis), algunas cobras (del género Naja) y algunos vipéridos (como las víboras indias de Russell [Daboia russelii]) causan disfunción neurológica. Las manifestaciones tempranas pueden consistir de náusea, vómito, cefalea, parestesias y alteración del estado mental. Las víctimas pueden desarrollar anomalías de los pares craneales (p. ej., ptosis, dificultad para la deglución) seguidas por debilidad motora periférica. Varios envenenamientos pueden producir parálisis muscular, lo que incluye músculos de la respiración, lo que lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria y broncoaspiración. El envenenamiento por serpientes marinas ocasiona dolor local (variable), mialgias generalizadas, trismo, rabdomiólisis y parálisis flácida progresiva; estas manifestaciones pueden retrasarse durante varias horas.
TRATAMIENTO Mordedura por víboras venenosas SITIO DE LA LESIÓN
El aspecto más importante de la atención prehospitalaria en una persona que sufrió mordedura por una víbora venenosa es el transporte rápido a una institución médica equipada para proporcionar tratamiento de sostén (control de la vía respiratoria, respiración, circulación) y que cuente con el antiveneno. Debe retirarse cualquier pieza de joyería o ropa ajustada cercana a la mordedura para evitar la constricción por la inflamación anticipada del tejido blando. Sin demorar el traslado, la herida debe limpiarse con jabón y agua corriente y cubrirse con un vendaje estéril. Es razonable aplicar una férula a la extremidad donde ocurrió la mordedura para disminuir la hemorragia y la incomodidad, en la medida de lo posible y para mantener la extremidad casi al nivel del corazón. No se recomienda capturar y transportar viva o muerta a la víbora agresora; es mejor tomar fotografías digitales de la víbora desde una distancia segura porque puede ayudar en la identificación de la víbora y para la toma de decisiones terapéuticas.
La mayor parte de las medidas de primeros auxilios recomendadas en el pasado eran de poco beneficio y algunas en realidad empeoran los resultados. Debe evitarse la realización de incisiones o de succión en el sitio de la mordedura, ya que estas medidas son ineficaces y exacerban el daño hístico local. De la misma forma, carecen de eficacia y son potencialmente nocivos tratamientos como la aplicación de cataplasmas, hielo y choques eléctricos. Las técnicas o dispositivos utilizados en un esfuerzo para limitar la diseminación del veneno (p. ej., vendajes por torniquetes con el fin de obstruir el flujo linfático) son ineficaces y pueden ocasionar mayor daño hístico local al restringir la diseminación de un veneno potencialmente necrosante. El uso del torniquete puede ocasionar pérdida de la función y amputación incluso en ausencia de envenenamiento.
Los venenos de elápidos, que son principalmente neurotóxicos y no tienen efectos significativos en los tejidos locales, pueden permanecer localizados mediante inmovilización y presión locales, una técnica en la cual la totalidad de la extremidad es rodeada de inmediato con una venda (p. ej., una venda elástica) y después se inmoviliza. Para que esta técnica sea eficaz, la presión del vendaje debe ser precisa (40 a 70 mm Hg cuando se aplica en la extremidad superior y de 55 a 70 mm Hg en las extremidades inferiores) y la víctima debe ser transportada, porque la marcha genera actividad de bomba muscular que (sin importar el sitio afectado) producirá dispersión del veneno hacia la circulación sistémica. El mecanismo de presión-inmovilización debe utilizarse sólo en casos en los cuales se identifica la víbora agresora y que se sabe que sus efectos son principalmente neurotóxicos, cuando el rescatador tiene experiencia en la aplicación de presión-vendaje, cuando se cuenta con los suministros necesarios y cuando la víctima puede inmovilizarse por completo y transportarse al sitio donde recibirá atención médica; es poco común que se combinen todos estos factores, en particular en las regiones del mundo donde son más comunes este tipo de mordeduras.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO El tratamiento intrahospitalario inicial debe enfocarse en la vía respiratoria, respiración y circulación de la víctima. Los pacientes con mordeduras en la cara o cuello a veces ameritan intubación endotraqueal temprana para prevenir la oclusión de la vía respiratoria por la inflamación rápida de los tejidos blandos. En el hospital, la víctima debe someterse a vigilancia estrecha (signos vitales, ritmo cardiaco, saturación de oxígeno, diuresis). Deben colocarse dos catéteres intravenosos de grueso calibre en extremidades no afectadas. Por la posibilidad de coagulopatía, se reducen al mínimo los intentos de punción venosa y se evita el empleo de los sitios no susceptibles de compresión (p. ej., acceso a través de la vena subclavia). La hipotensión temprana se debe a la acumulación de sangre en los lechos vasculares pulmonares y esplácnicos. Más tarde, la hemorragia sistémica, hemólisis y la pérdida de volumen intravascular en los tejidos blandos puede desempeñar una función importante. Debe iniciarse la administración de solución salina isotónica (20 a 40 mL/kg por vía IV) si existe evidencia de inestabilidad hemodinámica y puede administrarse albúmina al 5% (10 a 20 mL/kg por vía IV) si hay una respuesta inadecuada a la administración de solución salina. Sólo después de la administración intensiva de soluciones parenterales y de la administración del antiveneno (véase adelante) debe iniciarse el uso de vasopresores (p. ej., dopamina). Puede ser de utilidad la vigilancia hemodinámica con penetración corporal (colocación de catéter venoso central o catéter arterial para medición continua de la presión) aunque lograr los accesos centrales puede ser riesgoso si ocurre coagulopatía.
Las medidas aplicadas en el campo (como vendajes) se retiran una vez que se ha obtenido el acceso IV, reconociendo que la liberación de tales ligaduras puede ocasionar hipotensión, arritmias, cuando la sangre acidótica estancada que podría contener veneno, se libera hacia la circulación sistémica. Para valorar de manera objetiva la progresión del envenenamiento local, debe marcarse el nivel de hinchazón en la extremidad lesionada a intervalos de 15 min hasta que se estabilice la hinchazón. Durante este periodo de observación, la extremidad debe colocarse casi al nivel del corazón. Las víctimas de envenenamiento neurotóxico deben vigilarse cuidadosamente en busca de datos de disfunción de los pares craneales (p. ej., ptosis) que puede preceder al inicio de dificultades para la deglución o insuficiencia respiratoria que sean indicación para protección definitiva de las vías respiratorias con intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
Debe obtenerse sangre para realizar valoración por laboratorio tan pronto como sea posible. Estudios importantes incluyen biometría hemática completa para determinar el grado de hemorragia o hemólisis e identificar trombocitopenia; se realizan estudios de función hepática y renal; estudios de coagulación para diagnosticar coagulopatía por consumo; creatina cinasa si se sospecha rabdomiólisis y pruebas de orina para búsqueda de sangre o mioglobina. En regiones en vías de desarrollo, puede utilizarse la prueba de coagulación de sangre entera en 20 min para diagnosticar con fiabilidad coagulopatía. Se colocan unos cuantos mililitros de sangre fresca en un contenedor de cristal simple, limpio (p. ej., un tubo de ensayo) y se mantiene en observación por 20 min. El tubo se inclina a 45° para determinar si se ha formado el coágulo. Si esto no ocurre, se establece el diagnóstico de coagulopatía. Pueden ser útiles los estudios de gases en sangre arterial, electrocardiografía y radiografía de tórax en casos de envenenamiento grave o cuando existen enfermedades simultáneas significativas. Cualquier punción arterial en caso de coagulopatía requiere gran cuidado y debe realizarse en sitios anatómicos susceptibles de aplicación de presión directa. Después del tratamiento con antiveneno (véase más adelante), deben verificarse los estudios de laboratorio cada 6 h hasta que se logre la estabilidad clínica. Si los exámenes iniciales de laboratorio son normales, debe repetirse la biometría hemática completa y estudios de coagulación cada hora hasta que sea evidente que no ha ocurrido envenenamiento sistémico.
La base del tratamiento en casos de mordedura por víbora venenosa que causan envenenamiento significativo consiste en la administración rápida del antiveneno específico. Los antivenenos se producen al inyectar veneno a animales (por lo general caballos u ovejas) con víboras de importancia médica. Una vez que los animales de ganado han desarrollado anticuerpos contra los venenos, se obtiene el suero y se aíslan los anticuerpos para la preparación de antiveneno. El objetivo de la administración del antiveneno es permitir que los anticuerpos (o fragmentos de anticuerpo) se unan a los componentes circulantes del veneno antes de que se fije en los tejidos efectores y causen efectos nocivos. Los antiveneno pueden ser monoespecíficos (dirigido contra una especie en particular de la víbora) o poliespecíficos (que incluyen varias especies de importancia médica en la región) pero rara vez ofrecen protección cruzada contra especies de víboras que no se utilizaron en su producción, a menos que se sepa que tienen venenos homólogos. Así, la selección de antiveneno debe ser específica para la víbora causal; si el antiveneno elegido no contiene los anticuerpos contra los componentes del veneno de la víbora, no proporcionará beneficios y puede ocasionar complicaciones innecesarias (véase más adelante). En Estados Unidos, puede obtenerse asistencia sobre el antiveneno apropiado al establecer contacto con los centros de control regional de envenenamientos, accesibles por vía telefónica las 24 h en el (800) 222-1222.
Para víctimas de mordeduras por vipéridos o elápidos citotóxicos, las indicaciones para administración de antiveneno incluyen manifestaciones locales progresivas significativas (p. ej., hinchazón de tejidos blandos que atraviesa una articulación y afecta más de la mitad de la extremidad mordida o que se extiende con rapidez; formación de vesículas o equimosis extensas; dolor intenso) y datos de envenenamiento sistémico (síntomas o signos generales, anomalías de laboratorio). Debe tenerse precaución para determinar la importancia de hinchazón aislada de tejidos blandos después de mordedura de una víbora no identificada, porque la saliva de algunas especies relativamente inocuas puede causar edema leve en el sitio de la mordedura; en tales casos, los antivenenos carecen de utilidad y podrían ser nocivos. Los antivenenos tienen eficacia limitada para prevenir el daño hístico causado por venenos necrosantes, ya que los componentes del veneno se unen con gran rapidez a los tejidos locales, antes de que pueda iniciarse la administración del antiveneno. Sin embargo, el antiveneno debe administrarse tan pronto como sea necesario para limitar el daño hístico adicional y los efectos sistémicos. La administración de antiveneno después de una mordedura por elápidos neurotóxicos está indicada con el primer signo de neurotoxicidad (p. ej., disfunción de pares craneales, neuropatía periférica). En términos generales, los antivenenos son eficaces sólo para corregir la toxicidad del veneno activo; no tienen beneficios para corregir los efectos que ya se han establecido (p. ej., insuficiencia renal, parálisis establecidas) y que mejorarán sólo con el tiempo y con otras medidas de sostén.
En el cuadro 451-1 se muestran comentarios específicos relacionados con el tratamiento de mordeduras por serpientes venenosas en Estados Unidos y Canadá. Puede consultarse el prospecto del envase del antiveneno elegido con respecto a las especies contra las cuales tiene efecto, los métodos de administración, dosis inicial y nuevas dosificaciones (si son necesarias). Sin embargo, la información en el prospecto de envase de los antivenenos no siempre es precisa y fiable. La aplicación móvil SnakeBite911 ER, desarrollada por los fabricantes del antiveneno Crotalidae Polyvalent Immune Fab (CroFab) (ovino), ofrece un algoritmo terapéutico para los envenenamientos por crotálidos, tiene fotografías y descripciones detalladas de las especies de crotálidos norteamericanas y ayuda a localizar hospitales cercanos. Siempre que sea posible, es recomendable que el médico tratante busque asistencia de expertos en el tratamiento de mordeduras de serpientes con respecto a las indicaciones y dosificación del antiveneno.
El antiveneno debe administrarse sólo por vía IV y debe aplicarse con lentitud, con el médico preparado al lado de la cama para intervenir de inmediato al primer signo de reacción adversa aguda. En ausencia de efectos secundarios, puede incrementarse gradualmente la velocidad de administración, hasta que se administre la totalidad de la dosis (en un periodo de casi 1 h). Puede ser necesario administrar antiveneno adicional si el estado clínico agudo del paciente empeora, si no se estabiliza o si los efectos del veneno que se controlaron inicialmente presentan recurrencia. La decisión de administrar antiveneno adicional a pacientes estables debe basarse en evidencia clínica de componentes del veneno persistentes, circulantes, en estado libre. Para mordeduras por vipéridos, la administración de antiveneno debe continuarse hasta que la víctima muestre una mejoría definitiva (p. ej., estabilización de los signos vitales, disminución del dolor, restablecimiento de la coagulación). La neurotoxicidad por mordeduras por elápidos puede ser más difícil de corregir con el antiveneno. Una vez que se establece la neurotoxicidad y es necesaria la intubación endotraqueal, es poco probable que sean beneficiosas dosis adicionales de antiveneno. En tales casos, la víctima debe mantenerse con respirador mecánico, lo que puede requerir días o semanas.
Las reacciones adversas a la administración de antiveneno incluyen reacciones de hipersensibilidad inmediata (anafilaxis) y reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío (enfermedad del suero). Las manifestaciones clínicas de hipersensibilidad inmediata varían desde taquicardia, temblores, vómito y urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión. Las pruebas cutáneas en busca de posible hipersensibilidad, aunque son recomendadas por algunos fabricantes de antiveneno, no son sensibles y específicas y deben omitirse. En todo el mundo, la calidad de los antivenenos es muy variable. Las tasas de reacción anafiláctica no alérgica aguda ante algunos de estos productos son >50%. Hay cierta evidencia que apoya la administración rutinaria previa de una dosis baja de epinefrina SC (0.25 mg de solución acuosa 1:1 000) para prevenir las reacciones anafilácticas agudas con la infusión del antiveneno; aunque se practica mucho, el uso profiláctico de antihistamínicos y glucocorticoides no aporta beneficios comprobados. La expansión modesta del volumen intravascular con soluciones cristaloides puede amortiguar los episodios de hipotensión aguda durante la infusión de antiveneno. Siempre deben tenerse listos epinefrina y equipo para controlar la vía respiratoria. Si el paciente desarrolla una reacción anafiláctica al antiveneno, la infusión debe pausarse para tratar de inmediato la reacción con epinefrina IM (0.01 mg/kg hasta 0.5 mg), un antihistamínico IV (p. ej., difenhidramina, 1 mg/kg hasta 50 mg) y un glucocorticoide (p. ej., hidrocortisona, 2 mg/kg hasta 100 mg). Una vez que la reacción se controle, si la gravedad del envenenamiento requiere más antiveneno, la dosis debe diluirse más en solución salina isotónica y reiniciarse lo más pronto posible. En casos raros de hipotensión refractaria puede iniciarse una infusión IV concomitante de epinefrina, la cual se ajusta según el efecto clínico, mientras se administra el antiveneno. Se realiza vigilancia estricta durante el tratamiento, de preferencia en la unidad de cuidados intensivos. La enfermedad del suero típicamente se desarrolla 1 a 2 semanas después de la administración del antiveneno y puede manifestarse como fiebre, escalofríos, urticaria, mialgias, artralgias, linfadenopatía y disfunción renal o neurológica. El tratamiento de la enfermedad del suero consiste en la administración de glucocorticoides sistémicos (p. ej., prednisona oral, 1-2 mg/kg por día) hasta que se resuelvan los síntomas, seguida de reducción gradual de la dosis a lo largo de 1 o 2 semanas. Los antihistamínicos y analgésicos orales pueden proporcionar alivio adicional de los síntomas.
Rara vez es necesaria la administración de hemoderivados en el tratamiento de pacientes con envenenamiento. Los venenos de muchas víboras pueden agotar los factores de coagulación y causar disminución en el recuento plaquetario y del hematócrito. No obstante, estos componentes por lo general se restablecen pocas horas después de la administración del antiveneno adecuado. Si parece ser evidente la necesidad de hemoderivados (p. ej., recuento plaquetario excesivamente bajo en un paciente con hemorragia), estos productos deben administrarse sólo después de la administración adecuada del antiveneno para evitar alimentar una coagulopatía de consumo.
La rabdomiólisis y hemólisis deben tratarse en forma habitual. Las víctimas que desarrollan insuficiencia renal aguda deben ser valoradas por un nefrólogo y enviarse a hemodiálisis o diálisis peritoneal, según sea necesario. Tal insuficiencia renal, que suele deberse a necrosis tubular aguda, a menudo es reversible. Si ocurre necrosis cortical bilateral, el pronóstico para la recuperación renal es menos favorable y podría ser necesaria la diálisis a largo plazo con posible trasplante renal.
La mayor parte de envenenamientos por víbora incluyen el depósito de veneno en el tejido subcutáneo. Sin embargo, en ocasiones el veneno puede inyectarse a tejidos más profundos, al compartimiento muscular, en particular si la serpiente agresora era grande y la mordedura ocurrió en la extremidad inferior, en el antebrazo o en la mano. La hinchazón intramuscular de la extremidad afectada puede acompañarse de dolor intenso, disminución de la fuerza, alteración de la sensibilidad, cianosis y ausencia de pulsos, signos que sugieren síndrome compartimental. Si existe preocupación sobre que el edema subaponeurótico puede impedir la perfusión de los tejidos, deben medirse las presiones intracompartimentales con una técnica de invasión mínima (p. ej., catéter dirigido o un dispositivo de lectura digital). Si la presión intracompartimental es alta (>30 a 40 mm Hg), la extremidad debe mantenerse elevada mientras se administra el antiveneno. Puede administrarse una dosis de manitol IV (1 g/kg) en un esfuerzo por reducir el edema muscular si el paciente se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico. Si la presión intracompartimental permanece elevada 1 h después de dicho tratamiento, se solicita valoración quirúrgica para posible fasciotomía. Aunque la evidencia obtenida de estudios en animales sugiere que la fasciotomía en realidad podría empeorar la mionecrosis, aun es necesaria la descompresión de los compartimientos para conservar la función nerviosa. Por fortuna, la incidencia de síndrome compartimental es muy baja después de mordeduras por víbora, siendo necesaria la fasciotomía en <1% de los casos. No obstante, es esencial la vigilancia.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (p. ej., edrofonio y neostigmina) pueden favorecer la mejoría neurológica en pacientes mordidos por víboras con neurotoxina postsináptica. Las víctimas de mordedura de víbora con evidencia objetiva de disfunción neurológica deben recibir una dosis de prueba de inhibidores de la acetilcolinesterasa, como se menciona en el cuadro 451-2. Si ocurre mejoría, pueden administrarse dosis adicionales de neostigmina de acción prolongada, según sea necesario. Se requiere vigilancia estrecha para evitar la broncoaspiración cuando se utilizan dosis repetitivas de neostigmina en un intento por evitar la intubación endotraqueal. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa no sustituyen a la administración de un antiveneno apropiado, cuando éste se encuentra disponible.
El cuidado de la herida por mordedura incluye limpieza simple con jabón y agua; aplicación de apósitos secos y estériles y ferulación de la extremidad afectada con acojinamiento interdigital. Una vez iniciado el tratamiento con antiveneno, debe elevarse la extremidad por arriba del nivel del corazón para reducir la hinchazón. La vacunación antitetánica debe actualizarse según sea apropiado. Suelen ser innecesarios los antibióticos profilácticos después de mordeduras por víboras de Norteamérica, porque la incidencia de infección secundaria es baja. En algunas regiones es más común la infección bacteriana secundaria y las consecuencias suelen ser fatales; en tales regiones a menudo se utilizan antibióticos profilácticos de amplio espectro. También puede considerarse la administración de antibióticos si el tratamiento de primeros auxilios incluyó conductas inapropiadas como la realización de incisiones o succión con la boca en el sitio de mordedura. El control del dolor puede lograrse con paracetamol o analgésicos narcóticos. Debe evitarse la administración de salicilatos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos por sus efectos en la coagulación sanguínea.
El cuidado de la herida en los días siguientes a la mordedura incluye desbridamiento aséptico cuidadoso del tejido claramente necrótico, una vez que se ha restablecido la coagulación. Las vesículas intactas llenas de suero o hemorrágicas deben dejarse intactas. Si se rompen, debe realizarse desbridamiento con técnica estéril. Cualquier desbridamiento de músculo lesionado debe ser conservador, porque existe evidencia de que dicho tejido muscular puede recuperarse en grado significativo después del tratamiento con antiveneno.
Se inicia fisioterapia tan pronto como sea posible, de forma que la víctima pueda recuperar su estado funcional. La incidencia a largo plazo de pérdida de la punción (p. ej., disminución del arco de movimiento, alteración de la función sensitiva) es poco clara, pero probablemente sea bastante elevada (>30%), en particular después de mordeduras por vipéridos.
Cualquier paciente con signos de envenenamiento debe vigilarse en el hospital al menos por 24 h. En el subcontinente norteamericano, un paciente con mordedura aparentemente “seca” por vipéridos debe vigilarse por al menos 8 h antes del alta; en ocasiones se desarrolla toxicidad significativa después de un retraso de varias horas. El inicio de los síntomas sistémicos por lo general se retrasa por varias horas después de las mordeduras por varios elápidos (lo que incluye víboras de coral, víboras del género Micrurus), en caso de algunos vipéridos que no pertenecen al subcontinente norteamericano (p. ej., Hypnale hypnale) y serpientes marinas. Los pacientes mordidos por estas serpientes se vigilan en el hospital por al menos 24 h. Se recomienda el ingreso a la unidad de cuidados intensivos de pacientes con manifestaciones clínicas progresivas, a pesar de la administración inicial de antiveneno; de los mordidos en la cabeza, cuello u otro sitio de alto riesgo, y de los que desarrollen alguna reacción de hipersensibilidad aguda al antiveneno.
En víctimas de mordedura por serpiente venenosa, al momento del alta se les informa sobre los síntomas y signos de infección de la herida, enfermedad del suero relacionada con el antiveneno y las posibles secuelas a largo plazo, como insuficiencia hipofisaria por la serpiente de Russell (D. russelii). Si se desarrolla coagulopatía en las etapas agudas del envenenamiento, ésta puede recurrir durante las primeras 2 a 3 semanas después de la mordedura. En tales casos, se informa a la víctima para evitar la cirugía programada o actividades de riesgo de traumatismo durante este periodo. Se proporciona tratamiento ambulatorio con analgésicos, cuidados de la herida y fisioterapia.