++
Un primer paso crítico antes de iniciar las pruebas genéticas es asegurarse de que se ha realizado un diagnóstico clínico correcto, si está basado en antecedentes familiares, hallazgos físicos característicos, patología o pruebas bioquímicas. Tal valoración clínica cuidadosa puede definir el fenotipo. En el modelo tradicional de pruebas genéticas, la prueba se dirige inicialmente hacia los genes más probables (determinados por el fenotipo), que evita las pruebas innecesarias. Muchos trastornos exhiben la característica de heterogeneidad de locus, que se refiere al hecho de que mutaciones en diferentes genes ocasionan trastornos fenotípicamente similares. Por ejemplo, la osteogénesis imperfecta (cap. 406), el síndrome de QT largo (cap. 247), la distrofia muscular (cap. 441) y la predisposición hereditaria al cáncer de mama (cap. 75) o colon (cap. 77), cada uno puede ser causado por mutaciones en varios genes distintos. Los patrones de transmisión de la enfermedad, riesgo de la misma, curso clínico y tratamiento pueden diferir significativamente dependiendo del gen específico afectado. Históricamente, la elección de qué gen se valora se ha determinado por las características clínicas únicas además de los antecedentes heredofamiliares y la prevalencia relativa de trastornos genéticos elegibles. Sin embargo, los rápidos cambios en las técnicas de estudio genético, como se revisa más adelante, pueden afectar este modelo. En la actualidad es factible desde los puntos de vista técnico y económico secuenciar muchos genes (o incluso el exoma completo) a la vez. La incorporación de pruebas múltiples para mutaciones de línea germinal está evolucionando con rapidez, tanto en la clínica como a través de pruebas genéticas y genómicas comercializadas directamente al consumidor.
+++
ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS PARA LAS PRUEBAS GENÉTICAS
++
Las pruebas genéticas están reguladas y se realizan en laboratorios especializados. En Estados Unidos, los laboratorios de pruebas genéticas son Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) aprobados para asegurar que cumplen los estándares de calidad y competencia. Una fuente útil de información para varias pruebas genéticas es www.genetest.org. Debe destacarse que muchas pruebas necesitan solicitarse a través de laboratorios especializados.
++
Las pruebas genéticas se realizan en gran medida por análisis de secuencia de DNA para mutaciones, aunque el genotipo también se pueda deducir a través del estudio del RNA o de la proteína (p. ej., apolipoproteína E, hemoglobina S e inmunohistoquímica). Por ejemplo, la National Comprehensive Cancer Center Network recomienda el tamizaje universal para el síndrome de Lynch a través del análisis de inmunohistoquímica de cánceres colorrectales para la ausencia de expresión de proteínas de reparación de mal pareamiento. La determinación de las alteraciones de la secuencia del DNA depende en gran medida del uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), que permite la amplificación rápida y el análisis del gen de interés. De manera adicional, la PCR permite realizar pruebas genéticas con una mínima cantidad de DNA extraído de una amplia gama de fuentes hísticas incluyendo leucocitos, células epiteliales de la mucosa (obtenidas de la saliva o de raspado bucal) y tejidos almacenados. El DNA amplificado se puede analizar directamente a través de la secuenciación del DNA o se puede hibridar a micromatrices de DNA o transferirse por adsorción para detectar la presencia de secuencias de DNA normal y alterado. La secuenciación directa del DNA se utiliza frecuentemente para determinar la susceptibilidad de enfermedades hereditarias y para el diagnóstico prenatal. Los análisis de alteraciones grandes del genoma (p. ej., deleciones, duplicaciones, redisposiciones, translocaciones) son posibles utilizando citogenética, hibridación fluorescente in situ (FISH, fluorescent in situ hybridization), transferencia Southern (Southern blotting) o amplificación de sondas dependientes de ligandos múltiples (MLPA, multiplex ligation-dependent probe amplification).
++
La secuenciación masiva en paralelo (también llamada secuenciación de siguiente generación) altera en forma importante la estrategia de las pruebas genéticas para trastornos de susceptibilidad hereditaria de inicio en la adultez. Esta tecnología comprende varias estrategias de alto rendimiento para secuenciar el DNA, las cuales permiten secuenciar de forma fidedigna muchos genes en forma simultánea. Desde el punto de vista técnico, esto implica la secuenciación de millones de fragmentos pequeños de DNA en paralelo. Mediante la bioinformática, estos fragmentos se reúnen para el mapeo de la secuencia individual del genoma humano de referencia, un proceso muy diferente a la secuenciación tradicional de Sanger que consume tiempo y es costosa.
++
Los paneles múltiples para susceptibilidad hereditaria se encuentran disponibles en el comercio e incluyen el análisis de varios genes que se han asociado con la condición de interés. Por ejemplo, los paneles están disponibles para síndrome de Brugada, miocardiopatía hipertrófica y neuropatía de Charcot-Marie-Tooth. Para muchos de tales síndromes, este tipo de panel de pruebas puede tener sentido. Sin embargo, en otras situaciones, la utilidad clínica de las pruebas ha evolucionado y puede depender de una composición particular del grupo de pruebas. Actualmente, los paneles de susceptibilidad a cáncer de mama disponibles contienen cerca de 30 genes con paneles de pruebas más grandes para varios tipos de cáncer. Muchos de los genes incluidos en los grandes paneles están relacionados sólo con un riesgo moderado de cáncer de mama y la aplicación clínica es incierta. Un problema adicional de la secuenciación de muchos genes, más que dirigirse a los genes más plausibles, es la identificación de una o más variantes de importancia incierta, que se revisa más adelante o bien, un resultado inesperado pero con relevancia clínica.
++
La secuenciación de exoma completo (WES, Whole-exome sequencing) también se encuentra disponible en el comercio y se utiliza ampliamente en individuos con síndromes no explicados por pruebas genéticas tradicionales. Conforme disminuya el costo, la WES será más utilizada. También se encuentra disponible en el comercio la secuenciación del genoma completo. Pese a que puede resultar bastante factible secuenciar el genoma completo, existen muchas cuestiones en hacerlo, incluyendo la tarea desalentadora de analizar la vasta cantidad de datos generados. Otros aspectos incluyen: 1) la forma óptima en la que se obtiene el consentimiento informado, 2) interpretación de variantes de secuencia frecuentes de importancia incierta, 3) interpretación de alteraciones en genes con relevancia incierta para patología humana específica, 4) manejo de datos genéticos inesperados pero clínicamente significativos.
++
Las estrategias de análisis están evolucionando como resultado de estas nuevas plataformas de pruebas genéticas. Conforme continúa disminuyendo el costo de los paneles genéticos múltiples y la secuenciación del exoma completo y conforme mejore la interpretación y comprensión de la importancia clínica de tales pruebas, habrá una modificación para la realización en la clínica de pruebas genéticas más amplias. Por ejemplo, en la actualidad, una mujer de 30 años de edad con cáncer de mama pero sin antecedente familiar de cáncer y sin características sindrómicas se puede someter a una prueba de BRCA1/2. Si es negativo el resultado, se le ofrecerá una prueba de TP53. En particular, un número razonable de individuos a quienes se les ofrece la prueba de TP53 para síndrome de Li-Fraumeni la rechazan porque las mutaciones están asociadas con riesgos de cáncer extremadamente altos (incluyendo cáncer infantil) en múltiples órganos y no existen intervenciones comprobadas que mitiguen el riesgo. Sin las características compatibles con otros factores de riesgo alto, las enfermedades relacionadas con cáncer mamario, como el síndrome de Cowden, podría ofrecerse de manera sistemática la realización de análisis PTEN (asociado con síndrome de Cowden) o pruebas para otros genes relacionados con cáncer mamario, lo que incluye CHEK2 y ATM. Sin embargo, en la actualidad es posible analizar al mismo tiempo todos los genes mencionados previamente, junto con genes como BRIP y RAD51D (que se asocian con riesgo moderado de cáncer ovárico pero riesgo poco claro para otros cánceres, lo que incluye cáncer mamario) con un costo teóricamente mayor que la prueba de BRCA1/2 en forma aislada. Las preocupaciones sobre tales paneles incluyen las estrategias de consentimiento apropiadas relacionadas a datos inesperados, las variantes de importancia incierta, resultados no esperados y la utilidad clínica poco clara de analizar genes de penetrancia moderada (fig. 457-2).
++
++
Existen limitaciones en la precisión e interpretación de las pruebas genéticas; además de los errores técnicos, éstas en ocasiones se diseñan para detectar sólo las mutaciones más frecuentes. De manera adicional, dichas pruebas han evolucionado a lo largo del tiempo. Por ejemplo, no fue posible contar con pruebas genéticas comercialmente disponibles de rearreglos genómicos grandes para BRCA1 y BRCA2 hasta 2006. Por tanto, un resultado negativo debe ser calificado con la posibilidad de que el individuo pueda tener una mutación que no fue incluida en la prueba. Además, estos individuos pueden tener mutaciones en otros genes no analizados, asociados con el cáncer o con un gen que no se ha reportado que tenga relación con incremento en el riesgo de enfermedad. Un resultado negativo en un individuo con antecedentes personales o heredofamiliares sugestivos típicamente se clasifica como un resultado negativo no informativo. En tales circunstancias, la decisión de tratamiento médico debe basarse en los antecedentes personales y familiares. Por ejemplo, una mujer con antecedentes heredofamiliares fuertes de cáncer mamario que recibe un grupo de pruebas genéticas negativas no informativas aún podría ser elegible para tratamiento de alto riesgo, lo que incluye la detección de cáncer mamario con MRI además de vigilancia clínica y mamografía.
++
Las variantes de importancia incierta son otra limitación de las pruebas genéticas. Una VUS (también llamada variante no clasificable) es una variación en la secuencia de un gen donde el efecto de la alteración sobre la función de la proteína se desconoce. Muchas de estas variantes son sustituciones de un solo nucleótido (también conocidas como mutaciones no codificantes) mutaciones de un aminoácido que resultan en el cambio de un solo aminoácido. A pesar de que muchas variantes de importancia incierta al final serán reclasificadas como polimorfismos benignos, algunas resultarán ser funcionalmente importantes. Conforme más genes son secuenciados (p. ej., en un panel múltiple o a través de secuenciación de exoma completo), se incrementará significativamente el porcentaje de individuos que se identifiquen con una variante de importancia incierta. El dato de una VUS es difícil para los pacientes al igual que para los proveedores de salud y complica las decisiones relacionadas al tratamiento médico. En este contexto, hasta que haya una reclasificación adicional de la variante, la detección, vigilancia y atención continuas típicamente se determinarán con base en los antecedentes personales y familiares.
++
La utilidad clínica es una consideración importante porque las pruebas genéticas para susceptibilidad a enfermedades crónicas están cada vez más integradas a la práctica de la medicina. En algunas situaciones, existe una clara utilidad clínica de las pruebas genéticas con cambios importantes basados en la evidencia para la toma de decisiones de tratamiento, fundamentadas en los resultados. En algunas situaciones, existe utilidad clínica demostrada para las pruebas genéticas con cambios significativos basados en evidencias en las opciones de tratamiento médico y recomendaciones basadas en resultados. Por ejemplo, existe evidencia clara de que la salpingo-ooforectomía bilateral para reducción del riesgo es beneficiosa en mujeres con mutaciones BRCA1/2 documentadas, con respecto a los riesgos relacionados con cánceres mamario y ovárico. Sin embargo, en muchos casos, el descubrimiento de genes asociados a la enfermedad ha sobrepasado a los estudios que valoran cómo tal información debe utilizarse en el tratamiento del paciente y de la familia. Esto es en particular verdadero para mutaciones en genes de penetrancia baja y moderada. Por tanto, una prueba genética predictiva debe ser planteada con precaución y ofrecerse sólo a pacientes que han sido asesorados adecuadamente y que han proporcionado consentimiento informado.
++
Las pruebas genéticas predictivas se clasifican en dos categorías. Las pruebas presintomáticas utilizadas en enfermedades donde una alteración genética específica está asociada con una probabilidad cercana al 100% de desarrollar la enfermedad. En cambio, las pruebas de predisposición pronostican un riesgo para una enfermedad que es <100%. Por ejemplo, la prueba presintomática está disponible para aquellos en riesgo de enfermedad de Huntington; mientras que la prueba de predisposición es considerada para aquellos en riesgo de cáncer de colon hereditario. Es importante destacar que para la mayoría de los trastornos de inicio en la adultez, las pruebas son sólo predictivas. Los resultados de las pruebas no pueden reflejar con fiabilidad, cuándo o cómo, la enfermedad se manifestará. Por ejemplo, no todo el mundo con el alelo ε4 de la apolipoproteína desarrollará Alzheimer y los individuos sin este marcador genético aún pueden desarrollar el trastorno.
++
La estrategia óptima de análisis de una familia es iniciar primero con el estudio de un miembro de la familia afectado. La identificación de una mutación puede dirigir el estudio de otros miembros de la familia en riesgo (si son sintomáticos o no). En ausencia de factores de riesgo ambientales o familiares adicionales, los individuos que son negativos en la prueba para la mutación identificados en los miembros de la familia afectados, pueden ser informados que tienen el riesgo de la población general para esa enfermedad en particular. Además, pueden ser tranquilizados que no están en riesgo de transmitir la mutación a sus hijos. Por otra parte, los miembros de la familia asintomáticos que son positivos en la prueba para una mutación conocida deben ser informados que se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad y de transmitir la alteración a sus hijos.
++
El asesoramiento antes de la prueba y la educación son importantes, como lo es también la valoración de la capacidad del paciente de entender y hacer frente a los resultados de la prueba. Las pruebas genéticas tienen implicaciones para las familias enteras y por tanto los individuos interesados en buscar pruebas genéticas deben considerar cómo los resultados de éstas pudieran impactar en las relaciones con sus familiares, parejas, cónyuges e hijos. En las familias con una mutación genética conocida, aquellos positivos a la prueba deben considerar el impacto de su estatus de portador sobre su estilo de vida presente y futuro; aquellos con un resultado negativo pueden manifestar “culpa del sobreviviente”. Los progenitores que se identifican con una mutación asociada a la enfermedad con frecuencia expresan ansiedad y desesperación importantes en la manera como abordan el problema del riesgo a sus hijos. Además, algunos individuos consideran opciones como el diagnóstico genético antes de la implantación en sus tomas de decisiones reproductivas.
++
Cuando un trastorno no se manifiesta hasta la adultez, los clínicos y los progenitores se enfrentan con la cuestión de si a un niño en riesgo se le deben ofrecer pruebas genéticas y de ser así, a qué edad; aunque causa debate, varias organizaciones profesionales han advertido no ofrecer a los niños pruebas genéticas para trastornos de inicio en la adultez. Muchos de estos trastornos no tienen intervenciones conocidas en la infancia para evitar la enfermedad; en consecuencia, tal información puede representar un riesgo psicosocial importante al niño. Además, existe preocupación de que las pruebas durante la infancia violen el derecho del niño a realizar una decisión informada sobre las pruebas al momento de alcanzar la etapa adulta. Por otra parte, las pruebas se deben ofrecer en la infancia para trastornos que pudieran manifestarse temprano en la vida, en especial cuando hay disponibles opciones de manejo. Por ejemplo, los niños con neoplasia endocrina múltiple tipo 2 pueden desarrollar cáncer medular de tiroides temprano en la vida y deben ser considerados para tiroidectomía profiláctica (cap. 381). De manera similar, los niños con poliposis adenomatosa familiar por una mutación en APC pueden desarrollar pólipos en su adolescencia que progresan a cáncer invasor en la década de los 20 años y por tanto, la detección con colonoscopia se inicia entre los 10 y 15 años de edad (cap. 77).
+++
CONSENTIMIENTO INFORMADO
++
El consentimiento informado para las pruebas genéticas inicia con la educación y el asesoramiento. El paciente debe comprender los riesgos, beneficios y limitaciones de las pruebas genéticas, así como las potenciales implicaciones de los resultados de las mismas. El consentimiento informado debe de incluir un documento escrito, redactado de manera clara y concisa, en un formato y lenguaje que sea comprensible para el paciente. Como las pruebas moleculares genéticas de un individuo asintomático a menudo permiten la detección de riesgos futuros, el paciente debe comprender todas las implicaciones sociales, psicológicas y médicas a largo plazo potenciales de la prueba. Ha habido preocupación sobre la posibilidad de discriminación genética. La Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) se aprobó en 2008 y proporciona protección contra la discriminación de los seguros de salud y en el trabajo. Es importante examinar con los pacientes el posible impacto de los resultados de las pruebas genéticas sobre el futuro de su salud así como sobre la cobertura de los seguros de vida y de discapacidad. Los pacientes deben comprender que las alternativas permanecen disponibles si deciden no buscar las pruebas genéticas, incluyendo la opción de posponer su realización. La opción de almacenar el DNA se debe considerar para aquellas que están disponibles para su uso futuro por miembros de la familia, de ser necesario.
+++
SEGUIMIENTO DESPUÉS DE LAS PRUEBAS
++
Dependiendo de la naturaleza del trastorno genético, las intervenciones posteriores a la pruebas pueden incluir: 1) vigilancia cautelosa y concientización; 2) intervenciones médicas específicas como mayor detección sistemática, quimioprevención o cirugía de reducción de riesgo; 3) evitar el riesgo, y 4) referir a servicios de apoyo. Por ejemplo, a las pacientes con mutaciones nocivas conocidas en BRCA1 o BRCA2 se les recomienda encarecidamente que se realicen salpingo-ooferectomía para reducir el riesgo y se les ofrece vigilancia sistemática intensiva para cáncer de mama, así como la opción de mastectomía para disminuir el riesgo. Además, tales mujeres pueden desear tomar quimioprevención con tamoxifeno, raloxifeno o exemestano. A aquellas con opciones más limitadas de manejo médico y de prevención, como las pacientes con enfermedad de Huntington, se les debe ofrecer seguimiento continuo y servicios de apoyo, incluyendo terapia ocupacional y física, además de servicios sociales o grupos de apoyo como esté indicado. Las intervenciones específicas cambiarán a medida que la investigación continúe mejorando nuestro conocimiento del manejo médico de tales trastornos genéticos y se aprenda más de las funciones de los productos de los genes involucrados.
++
A los individuos con resultados negativos para una mutación en un gen asociado a una enfermedad identificado en un miembro de una familia afectada, se les debe recordar que aún están en riesgo de esa enfermedad. Esto es de importancia particular para trastornos como diabetes mellitus, cáncer y enfermedad arterial coronaria. Por ejemplo, a una mujer que se identifica como no portadora de una mutación asociada a la enfermedad en BRCA1 previamente descubierta en la familia, se le debe recordar que requiere de los mismos estudios para detección de cáncer de mama recomendados para la población general.