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La aparición de un embarazo después de una cesárea, no obstante, no siempre está exento de peligro; se han notificado casos en los que la cicatriz uterina se rompió en la última parte de una gestación posterior. También se afirma que las adherencias que a veces se forman entre el útero y la pared abdominal en ocasiones ejercen una influencia perjudicial en los embarazos posteriores.
—J. Whitridge Williams (1903)
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A partir de lo anterior, hubo una apreciación temprana por algunos de los principales problemas encontrados en las mujeres con un parto previo por cesárea. Pocos temas en la obstetricia moderna han sido tan controversiales como el manejo de estas mujeres. De hecho, los peligros asociados con la rotura uterina llevaron al comentario tan citado de Cragin en 1916: “una vez cesárea, siempre cesárea”. A medida que nos acercamos a los 100 años del pronunciamiento de Cragin, el problema sigue sin resolverse totalmente.
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100 AÑOS DE CONTROVERSIA
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A principios del siglo XX la cesárea se había vuelto relativamente segura. Pero como las mujeres sobrevivían a la primera operación y concebían nuevamente, corrían el riesgo de que se rompiera la cicatriz uterina. Sin embargo, el espectro de roturas no dio lugar a una adherencia estricta a repetir el parto por cesárea. De hecho, Eastman (1950) describió una tasa de parto vaginal tras una cesárea del 30% en el hospital Johns Hopkins. La incidencia de rotura uterina fue del 2%, y se asoció con una tasa de mortalidad materna del 10%. Durante la década de 1960, los estudios observacionales sugirieron que el parto vaginal era una opción razonable (Pauerstein, 1966, 1969). Lo que está relacionado con esto es que, durante la década de 1960, la tasa general de partos por cesárea se aproximó a sólo el 5%. Desde entonces, a medida que la fracción de cesárea primaria aumentaba, la fracción de repetición de cesárea también lo hizo (Rosenstein, 2013).
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Durante la década de 1980, el Instituto Nacional de Salud (NIH, National Institute of Health) convocó a una conferencia de desarrollo consensual que cuestionó la necesidad de la repetición de rutina de la cesárea en el parto. Con el apoyo y el aliento del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (1988, 1994) se iniciaron intentos entusiastas para aumentar el uso del parto vaginal después de una cesárea: VBAC (vaginal birth after cesarean). Estos intentos fueron altamente exitosos, y las fracciones del VBAC aumentaron de 3.4% en 1980 a un máximo de 28.3% en 1996. Estas cifras, junto con una disminución análoga en las tasas de cesáreas totales en Estados Unidos, se muestran en la figura 31-1.
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