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INTRODUCCIÓN

Una hemorragia excesiva que se produce antes o poco después del nacimiento del niño es siempre peligrosa y, con poca frecuencia, una complicación fatal.

—J. Whitridge Williams (1903)

Al igual que en la época de Williams, la hemorragia obstétrica continúa, junto con la hipertensión y la infección, como parte de la infame “tríada” de las causas de muerte materna. También es una razón importante para el ingreso de mujeres embarazadas a unidades de cuidados intensivos (Chantry, 2015; Crozier, 2011; De Greve, 2016; Guntupalli, 2015). La hemorragia fue la causa directa de 11.4% de 5 367 muertes maternas relacionadas con el embarazo en los años 2006 al 2013 en Estados Unidos (Creanga, 2015, 2017). De manera similar, 16% de las 1 102 muertes maternas registradas en la muestra de Pacientes Hospitalizados a Nivel Nacional fueron causadas por hemorragia (Kuriya, 2016). En los países en desarrollo, la contribución de la hemorragia es aún más notable y es la causa más importante de muerte materna en todo el mundo (Goffman, 2016; Oladapo, 2016; Thomas, 2016). A pesar de estos números, un descenso en la tasa de mortalidad materna por hemorragia en Estados Unidos es un logro fundamental. Pero, como se discutió en el capítulo 1 (Mortalidad materna), parece poco probable que las muertes por hemorragia hayan llegado a un mínimo irreductible.

CONSIDERACIONES GENERALES

Mecanismos de la hemostasia normal

Un concepto importante para comprender la fisiopatología y el tratamiento de la hemorragia obstétrica es el mecanismo mediante el cual se logra la hemostasia después del parto normal. Recuerde que, a corto plazo, una cantidad extraordinaria de sangre (al menos 600 mL/min) fluye a través del espacio intervelloso (Pates, 2010). Este enorme flujo circula a través de las arterias espirales, 120 de ellas como promedio. También, recuerde que estos vasos no tienen capa muscular debido a su remodelación por trofoblastos, lo que crea un sistema de baja presión. Con la separación de la placenta, estos vasos se separan en forma súbita del sitio de implantación, y la hemostasia se logra primero mediante la contracción del miometrio, que comprime esta tremenda cantidad de vasos relativamente grandes. Después de la compresión se produce la coagulación y la obliteración de la luz vascular.

Si después del parto, el miometrio se contrae en forma enérgica, es poco probable que ocurra una hemorragia fatal en el sitio de implantación de la placenta. Es importante destacar que un sistema de coagulación intacto no es necesario para la hemostasia posparto, a menos que haya laceraciones en el útero, el canal de parto o el perineo. Sin embargo, al mismo tiempo, la atonía uterina puede causar una hemorragia fatal después de la coagulación.

Definición e incidencia

Tradicionalmente, la hemorragia posparto se define como ...

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