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Las pautas para la evaluación de los riesgos y la cuarentena para los trabajadores de la salud se presentan en el Tema 10, COVID-19. Valoración del riesgo y cuarentena para profesionales del cuidado de la salud, en este mismo Boletín. COVID-19.
Las pautas para suspender el aislamiento en el hogar de los pacientes están disponibles en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html
Las pautas para interrumpir las precauciones basadas en la transmisión para pacientes hospitalizados con COVID-19 se muestran en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
Los criterios de retorno al trabajo para los trabajadores de la infraestructura crítica han cambiado, los nuevos criterios se listan en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/critical-workers/implementing-safety-practices.html y dichos trabajadores son:
Quienes aplican las leyes federales, estatales y locales
Empleados del centro de llamadas de emergencia 911
Empleados del Centro de fusión
Encargados de atender denuncias de materiales peligrosos del gobierno y el sector privado
Personal de limpieza y otro personal de custodia
Trabajadores (incluidos los vendedores contratados) en alimentación y agricultura, manifacturas indispensables, tecnología de la información, transporte, energía e instalaciones gubernamentales
En lo relacionado con la atención domiciliaria para un paciente con COVID-19 o que tiene una exposición conocida a COVID-19, consulte información pertinente en el Tema 3, ¿Ha estado expuesto al COVID-19?, en este mismo Boletín. COVID-19.
Los pasos que debe seguir un paciente si está confinado en su hogar y tiene COVID-19 o si es una persona bajo investigación se delinean en el Tema 4, ¿Tiene (o sospecha que tiene) COVID-19?, en este mismo Boletín. COVID-19.
En lo relacionado con el equipo de protección personal para el personal de atención médica, incluida una lista de procedimientos de producción de aerosoles, el Tema 11, COVID-19. Equipo de protección personal para profesionales del cuidado de la salud, en este mismo Boletín. COVID-19, presenta información valiosa.
Apple tiene un sitio web y una aplicación aprobados por los CDC para ayudar a las personas a decidir si necesitan aislamiento, pruebas, etc. Se puede encontrar en: https://www.apple.com/covid19/ y en la tienda de aplicaciones iOS con el nombre de Apple COVID-19.
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Radiografía: La radiografía de tórax puede mostrar una neumonía “viral” con una tomografía comptarizada de tórax anormal en 85% de los casos (63% en niños). El patrón más común es el aspecto bilateral de “vidrio esmerilado” (56%, 33% en niños) y los infiltrados tipo parches bilaterales (52%, 12% en niños) con 18% de los niños que tienen infiltrados tipo parches unilaterales.
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Ecografía: Hay estudios muy preliminares que usan la ecografía para el diagnóstico y de los cuales por ahora no es posible extraer conclusiones. En estos pequeños estudios, los hallazgos de la ecografía incluyen líneas B, engrosamiento pleural y consolidaciones subpleurales.
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Procedimientos potenciales para la generación de aerosoles (por la Universidad de Iowa):
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Administración de medicamentos nebulizados (considere utilizar un inhalador de dosis medida [MDI, Metered Dose Inhaler] con espacio en su lugar).
Ventilación manual antes de la intubación
Intubación endotraqueal
Extubación
Presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias/presión positiva continua en la vía aérea (BiPAP/CPAP)
Ventilación oscilante de alta frecuencia
Aspiración abierta
Inducción de esputo
Broncoscopia
Reanimación cardiopulmonar
Autopsia
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Tratamiento: Para obtener más información, consulte https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov, que presenta un panorama amplio de los artículos de la Organización Mundial de la Salud sobre COVID-19 al respecto.
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Es posible que los pacientes con COVID-19 que muestran una enfermedad muy leve no requieran hospitalización (consulte en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html los criterios para determinar qué pacientes deben someterse a la detección de COVID-19). La determinación de qué pacientes pueden evaluarse y tratarse como pacientes ambulatorios en lugar de quienes deben presentarse para la detección en persona es individualizada, pero aquellos que son ancianos o tienen una enfermedad pulmonar subyacente crónica son parte del grupo de población en mayor riesgo.
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El COVID-19 se vincula con una poderosa “tormenta de citocinas” que conduce a un estado hiperinflamatorio; también se sospecha un componente de desregulación inmunitaria y probablemente el virus ataca de manera específica a los linfocitos T. En los casos más graves, esto progresa a ARDS fulminante, falla orgánica multisistémica y arritmias fatales. Si bien hay mucho por aprender sobre esta enfermedad, la interleucina 6 (IL-6) es al menos uno de los mediadores de la disfunción orgánica relacionada con la tormenta de citocinas. Las manifestaciones clínicas adicionales de este síndrome de tormenta de citocinas incluyen síndrome de fuga capilar, hipotensión, enfermedad renal, miocarditis con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal. Una ferritina sérica muy elevada es un marcador temprano de tormenta de citocinas. La miocarditis y la insuficiencia cardiaca relacionadas con la tormenta de citocinas son la causa de al menos alguna mortalidad relacionada con el COVID-19.
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El tratamiento del COVID-19 es en gran medida de apoyo e incluye la atención de complicaciones como la hipoxia y el choque.
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Las pautas de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) recomiendan que se use una cánula nasal de alto flujo (HFNC, high flow nasal cannula) más que la terapia de oxígeno convencional para el tratamiento de la hipoxia en pacientes con COVID-19 (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf). Algunos datos sugieren que quizá así sea menos probable que el paciente requiera intubación, en comparación con aquellos que reciben oxigenoterapia tradicional. La SCCM informa que faltan datos en lo relacionado con la preocupación de que la HFNC aumenta el riesgo de aerosolización del COVID-19. Además, la SCCM recomienda que se use la HFNC sobre la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV, non-invasive positive pressure ventilation) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipóxica en pacientes con COVID-19, ya que la NIPPV muestra una alta tasa de falla en el COVID-19 y también un riesgo mucho mayor de transmitir el virus a los profesionales del cuidado de la salud debido a la aerosolización de partículas. Las pautas de la SCCM señalan ciertas situaciones en las que la NIPPV puede ser benéfica, y también señalan que los pacientes con HFNC o NIPPV deben ser vigilados con cuidado ya que corren el riesgo de empeorar con rapidez y, en ese caso, debe considerarse la intubación temprana.
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Estrategias de ventilación: En contraste con la neumonía viral, que a menudo se complica con una neumonía bacteriana que se superpone, algunos pacientes en estado grave progresan en forma directa al ARDS. Para los pacientes que requieren intubación, las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) recomiendan estrategias de ventilación por volumen para el ARDS, con bajo volumen corriente, presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta, ventilación de protección pulmonar con presiones de meseta objetivo de < 30 cm H20. También indican maniobras de rescate si los pacientes experimentan hipoxia a pesar de optimizar la ventilación mecánica y se pronuncian contra la utilización de las maniobras de rescate de escaleras. Las pautas de la SCCM (ya citadas) recomiendan estrategias de pronación en pacientes con ARDS moderado a grave con bloqueo neuromuscular por hasta 28 horas.
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Óxido nítrico: Si bien no se recomienda el uso rutinario de óxido nítrico, es pertinente usar un ensayo de un vasodilatador pulmonar inhalado según las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) en pacientes con ARDS grave. Si no se observa ninguna mejoría, debe reducirse en forma gradual.
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Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation): si bien no hay ensayos clínicos que publiquen datos sobre los resultados de la ECMO venovenosa en pacientes con COVID-19, las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) la recomiendan como un tratamiento de rescate en pacientes que experimentan hipoxia refractaria a pesar de la pronación, la parálisis y la optimización máxima a través de la ventilación mecánica.
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Esteroides: Las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) no sugieren el empleo de esteroides para el tratamiento de pacientes con ventilación mecánica sin ARDS. Sí recomiendan la utilización de corticoesteroides sistémicos en pacientes con COVID-19 y ARDS, aunque emitieron una declaración de que se trata de una recomendación débil con evidencia de baja calidad y no todos los miembros de la junta estuvieron de acuerdo, al punto de que algunos no estuvieron dispuestos a emitir una recomendación sin más evidencia.
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Líquidos y presores: Para adultos con COVID-19 y choque, las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) recomiendan que los cristaloides se utilicen como reanimación líquida de elección. Recomiendan que la norepinefrina sea el presor de primera línea y que se agregue vasopresina como vasopresor de segunda línea. Si no hay norepinefrina disponible, se debe usar vasopresina o epinefrina como agente vasopresor de primera línea para alcanzar una presión arterial media objetivo de 60–65 mm Hg. La SCCM recomienda que se agregue dobutamina si hay evidencia de disfunción cardiaca continua con hipoperfusión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos y de la norepinefrina.
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Esteroides en el choque refractario: En pacientes con choque refractario, las pautas de la SCCM recomiendan el tratamiento con corticoesteroides en dosis bajas en lugar de la terapia con corticoesteroides en dosis altas (200 mg de hidrocortisona/día) que forman parte del tratamiento estándar para el choque séptico utilizado para combatir la insuficiencia suprarrenal secundaria aguda.
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Antibióticos: Las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) recomiendan el tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica, con una revaloración diaria de la necesidad y potencial de reducción de la aplicación de los fármacos.
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Control de la fiebre: Las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) recomiendan el uso de paracetamol para el control de la fiebre y señalan que en ocasiones permite aumentar la comodidad del paciente sin incrementar la tasa de mortalidad. Aclaran que aún no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
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Lopinavir/ritonavir: Las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) se manifiestan contra el uso rutinario de lopinavir/ritonavir para el tratamiento de los pacientes con COVID-19 y agregan que no hay pruebas suficientes para proporcionar una recomendación sobre otros antivirales para el tratamiento de pacientes con COVID-19 en este momento. La combinación de lopinavir/ritonavir demostró ser ineficaz en el tratamiento de COVID-19 en un ensayo aleatorizado de 199 personas: todos los pacientes fueron hospitalizados y tuvieron una PO2 < 94%, no hubo diferencia con el tiempo de mejoría clínica ni hubo diferencias en la mortalidad a los 28 días (19.2% versus 25.0%; diferencia, -5.8 puntos porcentuales; intervalo de confianza al 95%, -17.3 a 5.7) o RNA viral detectable (NEJM. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282?query=TOC) DOI: 10.1056/NEJMoa2001282
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Remdesivir: Es un antiviral en investigación del que se informó que tiene actividad in vitro contra el SARS-CoV-2, y ahora se encuentra en estudio en ensayos clínicos. Los CDC informan que se han implementado múltiples ensayos clínicos de terapias de investigación en China, incluidos dos ensayos clínicos del remdesivir. Algunos pacientes con COVID-19 recibieron remdesivir IV para uso compasivo fuera de un entorno de ensayo clínico. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó un ensayo clínico controlado, aleatorizado y adaptativo de los National Institutes of Health (NIH) sobre tratamientos en investigación para pacientes hospitalizados con COVID-19 en Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705?cond=adaptive+trial+COVID-19&draw=2); el primer producto terapéutico en investigación que se estudia es remdesivir. Otros ensayos del remdesivir para pacientes con COVID-19 en Estados Unidos están disponibles para pacientes con esa enfermedad moderada y grave. Algunos pacientes con COVID-19 han recibido tratamiento no controlado con otros antivirales en investigación. Para obtener información sobre ensayos clínicos específicos en curso para el tratamiento de pacientes con COVID-19, consultar clinictrials.gov y www.chictr.org.
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Tocilizumab (anti IL-6): Es una inmunoglobulina humanizada que bloquea la unión del receptor a IL-6. Están en desarrollo ensayos controlados aleatorios que exploran el uso de este anticuerpo como parte de los esfuerzos para suprimir el síndrome hiperinflamatorio dependiente de COVID-19. Se ha observado que en esta población de pacientes se desarrolla la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (sHLH, secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis), que se caracteriza por hipercitocinemia fulminante y mortal con falla multiorgánica. Dicho mecanismo también es un componente importante por el cual los pacientes desarrollan miocarditis fulminante, una consecuencia a menudo fatal de COVID-19 en los casos muy graves. Las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) establecen que no hay datos suficientes para emitir una recomendación a favor o en contra del uso de tocilizumab (anti IL-6) en el tratamiento de COVID-19 en adultos en estado crítico.
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Interferón beta-1a: No mostró ningún beneficio en un ensayo aleatorizado y controlado bien realizado de ARDS (inespecífico para COVID-19) (JAMA. 2020;323(8):725–733. Doi:10.1001/jama.2019.22525). Las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) establecen que no hay datos suficientes para emitir una recomendación a favor o en contra del uso de interferón en el tratamiento de COVID-19 en adultos en estado crítico.
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Hidroxicloroquina: Se ha sugerido la hidroxicloroquina (200 mg 3 veces al día) como tratamiento para COVID-19 (Gautret et al., https://www.mediterranee-infection.com/hydroxychloroquine-and-azithromycin-as-a-treatment-of-covid-19/), sin embargo, un estudio utilizó un resultado sustituto (diseminación viral). Además, los pacientes que sufrieron deterioro clínico pertenecían todos al grupo de la hidroxicloroquina, por último, aunque la duración de la estadía y la mortalidad fueron resultados secundarios, el reporte no incluye datos al respecto. Los datos más recientes (7 de abril) aún son contradictorios, ya que algunos estudios muestran beneficios y otros no. Las pautas de la SCCM (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf) establecen que no hay datos suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de cloroquina o hidroxicloroquina, aunque muchos centros de salud ya las usan en combinación con la azitromicina para el tratamiento de COVID-19.
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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I, angiotensin-converting-enzyme inhibitors) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARB, angiotensin-II receptor antagonists). Ambos han sido probados. La ruta principal de entrada del virus en las células parece ser la de los receptores ACE-2, que están bloqueados por los ARB, sin embargo, los ARB regulan al alza el receptor ACE-2. No hay datos que sugieran que los ARB o los ACE-I empeoran los resultados de COVID-19. Estos medicamentos no se mencionan en las pautas de la SCCM. No se recomienda que los pacientes dejen de tomar ACE-I y ARB. Consulte en https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang?fbclid=IwAR3MelOVecv-vT_64DPAM2BH9LO_Xv9jRLKHGqKLwFOq6Ym1GXPacP1he4A la declaración de la European Society of Cardiology. La American Heart Association, el American College of Cardiology y la Heart Failure Society of America también recomiendan no detener los ACE-I y los ARB: https://hfsa.org/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician/
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Suero de convaleciente: Un estudio de cinco pacientes con enfermedad grave mostró una mejoría después del uso de suero de convaleciente. (JAMA. Publicado en línea el 27 de marzo de 2020. doi:10.1001/jama.2020.4783). Un ensayo adicional no controlado de 10 pacientes también sugiere que existe beneficio (6 de abril de 2020 https://doi.org/10.1073/pnas.2004168117). Esto parece prometedor, pero los datos todavía son muy limitados y se están utilizando en protocolos en algunos hospitales.
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Antiinflamatorios no esteroideos: No hay evidencia de que estos fármacos empeoren el curso o el resultado de COVID-19.