CAPÍTULO 22: Delirio, demencia y demencia rápidamente progresiva

DIAGNÓSTICO DE COGNICIÓN ALTERADA

Al evaluar a pacientes que presentan cambios agudos o crónicos de la cognición, el médico debe hacerse dos preguntas interrelacionadas durante el interrogatorio y el examen:

• ¿La presentación es focal o global?

• ¿El problema surge por enfermedad primaria del cerebro o por un proceso sistémico que afecta el cerebro?

Los déficits focales sugieren enfermedad focal del cerebro (p. ej., accidente cerebrovascular [apoplejía], tumor, absceso), aunque pueden ocurrir hallazgos focales con enfermedad sistémica sin enfermedad focal del sistema nervioso central (como convulsiones focales o hemicorea causadas por hiperglucemia, o afasia causada por toxicidad por cefepima). La disfunción global se debe a enfermedad sistémica, que afecta el cerebro, aunque la enfermedad cerebral intrínseca difusa también puede causar una encefalopatía global (p. ej., múltiples accidentes cerebrovasculares, metástasis múltiples, una lesión maligna infiltrante difusa, encefalomielitis diseminada aguda).

Los déficits cognitivos focales dan la impresión desorientadora inicial de encefalopatía global. Los ejemplos de déficits focales que inicialmente parecen ser estados encefalopáticos globales a menos que se examinen en detalle, comprenden la afasia de Wernicke, la cual produce falta de comprensión y habla anormal; y amnesia global transitoria, que causa deterioro aislado de la memoria a corto plazo. Por otro lado, la disfunción cognitiva global puede hacer desafiante manifestar en el examen déficits focales coexistentes, porque una característica fundamental de la disfunción cognitiva global es la inatención, que dificulta el examen de las funciones cognitivas fundamentadas en la atención, como lenguaje, memoria y capacidad para seguir órdenes.

Delirio se refiere al estado mental alterado (que aparece en horas a días), y demencia a la aparición crónica de disfunción cognitiva (en el transcurso de años). La demencia rápidamente progresiva describe aparición subaguda de disfunción cognitiva (en el transcurso de semanas a meses).

DELIRIO

El delirio se caracteriza por inicio agudo de estado mental alterado con fluctuaciones tanto de los síntomas como de la magnitud del despertamiento o activación (arousal). El delirio causa encefalopatía global, con inatención como característica fundamental. El diagnóstico diferencial para alteración aguda del estado mental es tan amplio como el de cualquier enfermedad en medicina. El delirio se produce por enfermedad intrínseca del cerebro (véase Causas neurológicas de alteración aguda del estado mental, más adelante), enfermedad sistémica que afecta el cerebro (insuficiencia renal o hepática, infecciones sistémicas, alteraciones de electrolitos, hipoglucemia o hiperglucemia, hiperamonemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo), medicamentos, toxinas, uso de sustancias o síndrome de abstinencia de drogas. Las causas psiquiátricas primarias también son causales o contribuidoras. Si bien los cambios nuevos de la cognición o de la personalidad en pacientes con enfermedad psiquiátrica pueden deberse a la enfermedad psiquiátrica subyacente, deben buscarse causas médicas reversibles potenciales.

Los ancianos o pacientes con disfunción neurológica basal (p. ej., demencia) tienen riesgo aumentado de delirio por las causas anteriores (así como por el ambiente desorientador del hospital, si ...