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En la unión neuromuscular, las neuronas motoras liberan acetilcolina, que se une a receptores de acetilcolina sobre las fibras musculares postsinápticas, lo que hace que se contraigan. Las enfermedades de la unión neuromuscular se clasifican como presinápticas (p. ej., síndrome de Lambert-Eaton, botulismo) o postsinápticas (p. ej., miastenia grave) (figura 29–1). La miastenia grave congénita se produce por mutaciones en las estructuras de la unión neuromuscular presináptica o postsináptica.
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Características clínicas de la miastenia grave
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La miastenia grave es un trastorno postsináptico de la unión neuromuscular, en el cual se producen anticuerpos contra componentes de los receptores de acetilcolina en el músculo. Estos anticuerpos se dirigen de manera más frecuente contra el receptor de acetilcolina en sí, lo cual provoca bloqueo y destrucción de estos receptores.
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La debilidad en la miastenia fluctúa y es fatigable: aparece o empeora con el esfuerzo y al final del día, y se resuelve con el reposo. Imagine la acetilcolina fluyendo rápidamente por la unión neuromuscular para hacer sinapsis en sus receptores en los músculos. Si estos receptores están bloqueados o disminuidos en número debido a destrucción mediada por anticuerpos, los receptores disponibles se saturarán con rapidez y es imposible desencadenar respuesta adicional a la acetilcolina. Esto causa fuerza muscular inicial pero fatiga subsiguiente.
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En la mayoría de los pacientes con miastenia grave, hay afección de un ojo o de ambos en el momento de la presentación, con ptosis o diplopía fluctuante o fatigable (debido a debilidad de los músculos extraoculares). No hay afección de las pupilas. En una pequeña proporción de los pacientes la enfermedad permanece limitada a los ojos (miastenia ocular). En pacientes cuyos síntomas inicialmente están aislados a los ojos, alrededor de la mitad finalmente presentará signos de miastenia grave generalizada en otro lugar en el transcurso de los años subsiguientes. Son comunes la debilidad facial, la disfagia, la debilidad faríngea que provocan voz hipofónica o nasal, debilidad de la mandíbula y debilidad del cuello; también ocurren debilidad de las extremidades y respiratoria.
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La edad de presentación de la miastenia grave tiene una distribución bimodal; es más común en mujeres más jóvenes (de 20 a 39 años de edad) y en varones de edad avanzada (60 años o mayores). Hay varias maniobras al lado de la cama que pueden usarse en el examen clínico para evaluar si hay fatigabilidad.
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