CAPÍTULO 9: Tratamiento respiratorio

INTRODUCCIÓN

Desde hace mucho tiempo, el tratamiento de los lactantes con dificultad respiratoria ha sido una función básica de los cuidados intensivos neonatales. Hoy en día es poco común la muerte por insuficiencia respiratoria aguda, incluso entre RN con prematuridad extrema, pero persiste la morbilidad significativa por la ventilación mecánica. Las tendencias actuales en la ventilación neonatal se enfocan en reducir la lesión pulmonar inducida por el respirador y se prefiere el apoyo no invasivo. Cuando es necesaria la ventilación mecánica, los nuevos ventiladores ceden el mayor control posible al paciente. Todavía es difícil definir el tratamiento óptimo y hay una variabilidad considerable en la valoración de la razón riesgo-beneficio de las diversas estrategias terapéuticas. En este capítulo se presenta una revisión de las técnicas actuales utilizadas para el apoyo respiratorio neonatal.

I. VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN DEL ESTADO RESPIRATORIO

1. Exploración física. La presencia de los siguientes signos puede ser útil para reconocer la dificultad respiratoria y valorar la respuesta al tratamiento. La ausencia de signos puede deberse a depresión neurológica y no a la ausencia de enfermedad pulmonar.

   1. Aleteo nasal. Uno de los signos más tempranos de dificultad respiratoria, el aleteo nasal puede presentarse también en pacientes intubados y conectados al respirador.

   2. Quejido. A menudo se presenta temprano en el síndrome de insuficiencia respiratoria (RDS, respiratory distress syndrome) y la taquipnea transitoria; el quejido es una respuesta fisiológica (cierre parcial de la glotis durante la espiración) para evitar el colapso alveolar al final de la espiración. El quejido ayuda a mantener la capacidad funcional residual (FRC, functional residual capacity) y por tanto, la oxigenación.

   3. Retracciones. Las retracciones intercostales, subcostales y esternales se presentan en trastornos con disminución de la distensibilidad pulmonar o aumento de la resistencia de las vías respiratorias, y pueden persistir durante la ventilación mecánica, si el apoyo es insuficiente.

   4. Taquipnea. Una frecuencia respiratoria >60 respiraciones por minuto (rpm) implica incapacidad para generar un volumen ventilatorio suficiente y puede persistir durante la ventilación mecánica.

   5. Cianosis. La cianosis central indica hipoxemia. La cianosis es difícil de apreciar en presencia de anemia. La acrocianosis es frecuente poco después del nacimiento y no es reflejo de hipoxemia.

   6. Ruidos respiratorios anormales. El estridor inspiratorio, sibilancia espiratoria y estertores deben notarse. Por desgracia, el neumotórax unilateral puede pasar inadvertido en la auscultación.

2. Gases sanguíneos. La manera más exacta de valorar el control de la ventilación, oxigenación y cambios en el estado acidobásico es con el estudio de los gases sanguíneos arteriales.

   1. Estudios de gases sanguíneos arteriales. La medición más estandarizada y aceptada del estado respiratorio, sobre todo de la oxigenación de los RN con peso bajo al nacer. Se considera una forma de monitorización invasiva y requieren punción arterial o un catéter arterial permanente. Ahora, el acceso se considera rutinario por la arteria umbilical, o periférico en la arteria radial o la arteria tibial posterior.

   2. Valores normales de gases sanguíneos arteriales. Es posible ...