CAPÍTULO 74: Neumoperitoneo

I. PROBLEMA

Se observa neumoperitoneo en una radiografía abdominal. El neumoperitoneo es una colección anormal de aire libre en la cavidad peritoneal. El aire puede ser secundario a la perforación gastrointestinal (GI) (lo más frecuente, 90% de los casos) o del aparato respiratorio, aunque también puede ser idiopática, sin causa conocida. La enterocolitis necrosante (NEC) con perforación es la causa más frecuente de neumoperitoneo en el recién nacido y conlleva una tasa alta de mortalidad. Cerca del 78.5% de los casos es secundaria a NEC; por tanto, un recién nacido con neumoperitoneo requiere valoración y tratamiento inmediatos porque la identificación temprana es importante para el tratamiento exitoso. Es importante señalar que un diagnóstico de neumoperitoneo no siempre implica una perforación gastrointestinal. La valoración cuidadosa de cada caso permite limitar las laparotomías innecesarias y sus complicaciones quirúrgicas.

II. PREGUNTAS INMEDIATAS

1. ¿Existe neumotórax a tensión? Es una situación de urgencia, ocurre cuando existe una gran cantidad de aire que afecta el desplazamiento diafragmático. Un neumotórax a tensión puede causar compresión pulmonar significativa, insuficiencia respiratoria grave, compresión de la vena cava y descenso del retorno venoso con compromiso cardiovascular. Si existe debe realizarse una paracentesis terapéutica urgente (cap. 40).

2. ¿Hay signos de neumoperitoneo? Estos hallazgos incluyen distensión abdominal (el signo más frecuente), insuficiencia respiratoria, deterioro de los valores de gases sanguíneos arteriales y disminución de la presión sanguínea.

3. ¿Había signos de enterocolitis necrosante previos? De ser así, lo más probable es que el neumoperitoneo se deba a perforación gastrointestinal. La perforación intestinal casi siempre ocurre luego de una mediana de tiempo de un día después de la presentación clínica de NEC. Los factores de riesgo para NEC son edad gestacional <32 semanas, peso al nacer <1500 g y alimentación enteral.

4. ¿El recién nacido (RN) tiene algún rasgo dismórfico o anomalía congénita? Un RN con rasgos dismórficos o anomalías congénitas tiene mayor probabilidad de que la perforación sea de origen gastrointestinal.

5. ¿Hay signos de fuga de aire? Si existe neumomediastino, enfisema intersticial pulmonar o neumotórax, es posible que la acumulación de aire en el peritoneo provenga del aparato respiratorio.

6. ¿Se está usando ventilación mecánica? Las presiones inspiratorias máximas altas, mayores de una media de 234 cm H₂O, pueden relacionarse con neumoperitoneo.

7. ¿Se usaron fármacos antiinflamatorios no esteroideos? ¿El RN recibe esteroides o indometacina? Todos estos se relacionan con perforación GI.

8. ¿Se realizó una ecografía prenatal? ¿Se detectaron anomalías gastrointestinales? Si una ecografía prenatal mostró alguna anomalía gastrointestinal, es más probable que el neumoperitoneo se deba a una perforación gastrointestinal.

9. ¿El RN se sometió en fecha reciente a cirugía abdominal o algún procedimiento invasivo, como paracentesis? La presencia de aire intraabdominal es normal en el periodo posoperatorio inmediato después de una cirugía abdominal y casi siempre se resuelve sin tratamiento. En la paracentesis puede perforarse una víscera hueca.

III. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lo más frecuente es que un ...