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Muchos hospitales usan ahora expedientes electrónicos médicos (EMR, electronic medical record) o expedientes electrónicos (electronic health records). A menudo, éstos tienen una plantilla para completar de manera electrónica. Dado que existen muchos formatos diferentes, no hay un ejemplo de expediente electrónico que lo incluya todo. En la siguiente sección se proporciona una descripción general de la anamnesis básica, notas médicas, indicaciones y resumen de egreso. En el capítulo 7 se describe la exploración física del RN.
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Identificación. Indicar el nombre, edad, sexo y peso del RN. Incluir si el paciente o la madre se trasladaron de otra institución o si el RN nació en casa o el hospital.
Recién nacido James (apellido), varón blanco de 3 h de edad y 1 800 g, paciente nacido en el hospital de Baltimore, Maryland.
Molestia principal. Por lo general, los problemas principales del paciente se listan en orden de gravedad o aparición del proceso patológico.
Síndrome de dificultad respiratoria
Sospecha de septicemia neonatal
Recién nacido vivo prematuro (PBLC,premature birth living child)
Médico que refiere. Incluir el nombre, domicilio y número telefónico del médico que refiere al paciente.
Dr. Macaca Mulatta, Benjamin Franklin Medical Center, Chadds Ford, PA; (946) 854–8881.
Antecedentes del padecimiento actual. Los antecedentes del padecimiento actual (HPI, history of present illness) son más útiles si se dividen en cuatro párrafos separados.
Declaración inicial. Esta parte de los HPI incluye el nombre del paciente, edad gestacional, peso al nacer, sexo, edad y número de embarazos (G, [gesta]) que ha tenido la madre, junto con el número de sus hijos vivos (LC, living children).
Antecedentes prenatales. Explicar la atención prenatal materna y registrar el número de visitas médicas prenatales. Incluir cualquier medicamento que la madre consuma, cualquier prueba prenatal pertinente y los resultados.
Trabajo de parto y parto. Incluir una descripción detallada del trabajo de parto y el parto: tipo de parto, tipo de anestesia, cualquier fármaco administrado y cualquier vigilancia fetal (incluidos los resultados).
Antecedentes del recién nacido. Incluir las condiciones iniciales del RN y la necesidad de reanimación; escribir una descripción detallada de lo ocurrido. Incluir las calificaciones de Apgar y explicar cuándo iniciaron las manifestaciones o cuándo se identificaron los problemas por primera vez.
El recién nacido James es un varón blanco de 1 800 g nacido de una mujer blanca casada de 19 años G2, ahora P2, LC2.
La madre tuvo excelente atención prenatal. Su primera visita prenatal se realizó alrededor de las 8 semanas de gestación y luego consultó a su obstetra con regularidad. No recibía medicamentos y no tiene antecedentes de abuso de alcohol o cigarrillos.
Experimentó rotura de membranas (ROM,rupture of membranes) a las 33 semanas, con algunas contracciones ligeras. En ese momento la atendió su obstetra, quien confirmó la ROM prematura. Ingresó al hospital y se inició tratamiento tocolítico en un intento por detener ...