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VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE EN ESTADO CRíTICO

El cuidado inicial de pacientes en estado crítico a menudo se debe realizar rápidamente y antes de obtener una anamnesis detallada. La estabilización fisiológica comienza con los principios del soporte vital cardiovascular avanzado y con frecuencia involucra técnicas invasivas como ventilación mecánica y tratamiento de reemplazo renal para apoyar los sistemas de órganos que están fallando. Se han desarrollado una variedad de sistemas de puntuación de gravedad de la enfermedad, como la Valoración Secuencial de Insuficiencia Orgánica (SOFA, Sequential Organ Failure Assessment). Aunque estas herramientas son útiles para garantizar la similitud entre los grupos de pacientes involucrados en ensayos clínicos, guiar la asignación de recursos o asegurar la calidad del seguimiento, su relevancia para los pacientes individuales es menos clara. Estos sistemas de puntuación generalmente no se usan para guiar el tratamiento clínico.

CHOQUE

El choque, que se caracteriza por hipoperfusión multisistémica de órganos terminales e hipoxia hística, es un problema frecuente que requiere ingreso en la ICU. Existe una variedad de indicadores clínicos de choque, que incluyen presión arterial media reducida, taquicardia, taquipnea, extremidades frías, estado mental alterado, oliguria y acidosis láctica. Aunque la hipotensión generalmente se observa en el estado de choque, no hay un umbral específico de presión arterial que se utilice para definirlo. El choque puede ser el resultado de una disminución del gasto cardiaco, una disminución de la resistencia vascular sistémica o ambas. Las tres categorías principales de choque son hipovolémico, cardiógeno y gasto cardiaco alto/resistencia vascular sistémica baja. La exploración clínica puede ser útil para valorar la idoneidad del gasto cardiaco, con presión de pulso estrecha, extremidades frías y llenado capilar retrasado que sugiere disminución del gasto cardiaco. Los indicadores de gasto cardiaco elevado (p. ej., presión de pulso ampliada, extremidades calientes y llenado capilar rápido) asociados con el choque sugieren una resistencia vascular sistémica reducida. La disminución del gasto cardiaco puede deberse a la disminución del volumen intravascular (p. ej., hemorragia) o disfunción cardiaca. La disminución del volumen intravascular puede valorarse mediante cambios en la presión auricular derecha con respiraciones espontáneas o cambios en la presión del pulso durante la ventilación mecánica con presión positiva. La resistencia vascular sistémica reducida a menudo es causada por la sepsis, pero también se observa hipotensión de gasto cardiaco alto en pancreatitis, insuficiencia hepática, quemaduras, anafilaxia, derivaciones arteriovenosas periféricas y tirotoxicosis. La reanimación temprana del choque séptico y cardiógeno puede mejorar la supervivencia. Las valoraciones objetivas, como la ecocardiografía y/o la monitorización vascular invasiva, deben usarse para complementar la valoración clínica y minimizar el daño del órgano terminal. El enfoque para el paciente en estado de choque se describe en la figura 5–1.

FIGURA 5–1

Abordaje del paciente en estado de choque. JVP (jugular venous pulse): pulso venoso yugular.

SOPORTE ...

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