ABORDAJE DEL PACIENTE Dolor
El dolor es el síntoma más común que llama la atención de un médico. El manejo depende de determinar su causa, aliviar los factores desencadenantes y potenciadores, y proporcionar un alivio del dolor rápido y efectivo siempre que sea posible. El dolor puede ser de origen somático (piel, articulaciones, músculos), visceral o neuropático (lesión de nervios, vías de la médula espinal o tálamo). Las características de cada uno se resumen en el cuadro 6–1.
Dolor neuropático Debido al daño de las vías nociceptivas periféricas o centrales. Definiciones: neuralgia: dolor en la distribución de un solo nervio, como en la neuralgia del trigémino; disestesia: sensación anormal espontánea y desagradable; hiperalgesia e hiperestesia: respuestas exageradas a los estímulos nociceptivos o táctiles, respectivamente; alodinia: percepción de estímulos mecánicos ligeros como dolorosos, como cuando la vibración evoca una sensación dolorosa. La percepción reducida del dolor se llama hipoalgesia o, cuando está ausente, analgesia. La causalgia es un ardor intenso y continuo con límites poco claros y disfunción del sistema nervioso simpático (sudoración, cambios vasculares, cutáneos y capilares, distrofia simpática) que se produce después de una lesión en un nervio periférico.
La sensibilización se refiere a un umbral reducido para activar los nociceptores primarios después de la estimulación repetida en tejidos dañados o inflamados; participan los mediadores inflamatorios. La sensibilización contribuye a la sensibilidad, el dolor y la hiperalgesia (como en las quemaduras solares).
El dolor referido resulta de la convergencia de las entradas sensoriales de la piel y las vísceras en neuronas espinales individuales que transmiten señales de dolor al cerebro. Debido a esta convergencia, la entrada de estructuras profundas está mal localizada en una región de la piel inervada por el mismo segmento espinal.
Dolor crónico Este problema a menudo es difícil de diagnosticar con certeza, y los pacientes pueden parecer emocionalmente angustiados. Varios factores pueden causar, perpetuar o exacerbar el dolor crónico: 1) enfermedad dolorosa para la que no hay cura (p. ej., artritis, cáncer, dolores de cabeza crónicos diarios, neuropatía diabética); 2) factores perpetuadores iniciados por una enfermedad corporal que persisten después de que la enfermedad se ha resuelto (p. ej., nervios sensoriales o simpáticos dañados); 3) condiciones psicológicas. Preste especial atención a los antecedentes médicos y a la depresión. La depresión mayor es común, tratable y potencialmente mortal (suicidio).