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CAPÍTULO 12: Choque

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

El choque es una condición de deterioro severo de la perfusión hística que conduce a lesión y disfunción celulares. Son esenciales el reconocimiento y el tratamiento rápidos para prevenir el daño orgánico irreversible y la muerte. Las causas comunes se enumeran en el cuadro 12–1.

CUADRO 12–1Categorías de choque
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CUADRO 12–1 Categorías de choque

Choque distributivo (disminución profunda del tono vascular sistémico)

  •  Sepsis

  •  Pancreatitis

  •  Anafilaxia

  •  Neurógeno (p. ej., lesión de la médula espinal)

  •  Relacionado con el endocrino (enfermedad de Addison, mixedema)

Choque cardiógeno

  •  Miopático (MI agudo, miocarditis fulminante)

  •  Mecánico (insuficiencia mitral severa aguda, insuficiencia aórtica severa aguda [p. ej., disección aórtica], estenosis aórtica severa, VSD aguda)

  •  Arrítmico

Choque obstructivo

  •  Taponamiento pericárdico

  •  Embolia pulmonar masiva

  •  Neumotórax a tensión

Choque hipovolémico

  •  Hemorragia

  •  Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea)

  •  Quemaduras

  •  Poliuria (cetoacidosis diabética, diabetes insípida)

VSD (ventricular septal defect): comunicación interventricular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

  • Hipotensión (presión arterial media <60 mm Hg), taquicardia, taquipnea, palidez, inquietud y alteración del estado sensorial.

  • Signos de vasoconstricción periférica intensa, con pulsos débiles y extremidades frías y húmedas. En el choque distributivo (p. ej., séptico) predomina la vasodilatación y las extremidades están tibias.

  • Oliguria (<20 mL/h) y acidosis metabólica común.

  • Lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome; véase capítulo 16) con edema pulmonar no cardiógeno, hipoxemia e infiltrados pulmonares difusos.

ABORDAJE DEL PACIENTE

ABORDAJE DEL PACIENTE Choque

Obtenga antecedentes de causas subyacentes, incluyendo enfermedad cardiaca (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad pericárdica), fiebre reciente o infección que conduce a sepsis, efectos farmacológicos (p. ej., exceso de diuréticos o antihipertensivos), afecciones que conducen a embolia pulmonar (capítulo 135) y posibles fuentes de hemorragia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Las venas yugulares son planas en el choque oligohémico o distributivo (séptico), la distensión venosa yugular (JVD, jugular venous distention) es típica en el choque cardiógeno; JVD en presencia de pulso paradójico (capítulo 112) sugiere taponamiento cardiaco (capítulo 118). Se verifica la asimetría de los pulsos (disección aórtica: capítulo 127). Se debe valorar la evidencia de insuficiencia cardiaca (capítulo 126), soplos de estenosis aórtica, insuficiencia mitral o aórtica aguda y comunicación interventricular. La hipersensibilidad o el rebote en el abdomen pueden indicar peritonitis o pancreatitis y los ruidos intestinales agudos sugieren obstrucción intestinal. Se deben analizar las heces en busca de hemorragia gastrointestinal.

La fiebre y los escalofríos suelen acompañar al choque séptico. La sepsis puede no causar fiebre en ancianos, pacientes urémicos o alcohólicos. Las lesiones cutáneas pueden sugerir patógenos específicos en el choque séptico (véase capítulo 14).

LABORATORIO

Se ordenan pruebas de lactato, CBC, función renal y hepática, tiempo de ...

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