CAPÍTULO 14: Sepsis y choque séptico

DEFINICIONES

• Sepsis: Disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta desregulada del hospedero a la infección.

• Choque séptico: Subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias y celulares/metabólicas subyacentes conducen a un riesgo de mortalidad sustancialmente mayor. Los pacientes necesitan tratamiento con vasopresores para elevar la presión arterial media a ≥65 mm Hg con una concentración sérica de lactato >2.0 mM/L, a pesar de una adecuada reanimación con líquidos.

ETIOLOGÍA

• La neumonía es la infección antecedente más común y representa ∼50% de los casos de sepsis; las infecciones intraabdominales y genitourinarias son las siguientes fuentes más comunes.

• En casi un tercio de los casos, los hemocultivos son positivos.

• Los resultados microbiológicos han revelado que 62% de los aislamientos son bacterias gramnegativas (más a menudo Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. y Escherichia coli), 47% son bacterias grampositivas (por lo general Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae), 19% son hongos y algunos cultivos son polimicrobianos.

EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia de sepsis en Estados Unidos es >2 millones de casos cada año, con choque documentado en ∼30% de los casos (19 por 1 000 encuentros hospitalizados). Esta cifra representa un aumento de casi 50% en la última década; es por ello que las razones de dicho aumento pueden incluir problemas no médicos.

• Es probable que las tasas de sepsis y choque séptico sean más altas en países de ingresos bajos y medios, con tasas de mortalidad >40%.

FISIOPATOLOGÍA

• La respuesta del hospedero evoluciona a lo largo del curso del paciente, con reacciones proinflamatorias tempranas dirigidas a eliminar los patógenos responsables del daño hístico colateral y las posteriores respuestas antiinflamatorias implicadas con una mayor susceptibilidad a infecciones secundarias.

• Los hospederos tienen numerosos receptores de reconocimiento de patrones, cuyo reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos altamente conservados (PAMP [pathogen-associated molecular patterns]; p. ej., lipopolisacárido) y patrones moleculares asociados a daños (DAMP [damage-associated molecular patterns]; p. ej., RNA, ADN e histonas extracelulares) desencadena la liberación de citocinas inflamatorias y activación del sistema del complemento y factor de activación plaquetaria.

• La oxigenación hística deteriorada desempeña un papel clave en la insuficiencia orgánica vinculada a la sepsis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Los dos sistemas de órganos a menudo afectados son el sistema respiratorio, en el cual la disfunción se manifiesta de forma clásica, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, y el sistema cardiovascular, en el que la disfunción por lo general se presenta como hipotensión.

• La lesión renal aguda, que se encuentra en >50% de los pacientes sépticos, asciende el riesgo de muerte en el hospital entre seis y ocho veces.

• La disfunción típica del CNS se muestra como coma o delirio.

• Muchas otras anomalías ocurren en la sepsis, incluyendo íleo, DIC y síndrome eutiroideo enfermo. La disfunción suprarrenal, cuyo diagnóstico es ...