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CAPÍTULO 18: Confusión, estupor y coma

ABORDAJE DEL PACIENTE

ABORDAJE DEL PACIENTE Trastornos de la conciencia

Los trastornos de la conciencia son comunes, siempre indican alguna alteración del sistema nervioso. La valoración debe determinar el nivel de conciencia (somnoliento, estuporoso, comatoso) y/o el contenido de la conciencia (confusión, perseveración, alucinaciones). La confusión es una falta de claridad en el pensamiento con falta de atención, el término delirio se usa para describir un estado de confusión agudo, el estupor es un estado en el que se necesitan estímulos vigorosos para provocar una respuesta, mientras que coma es una condición de falta de respuesta. Los pacientes en estos estados suelen estar gravemente enfermos y deben valorarse los factores etiológicos (cuadros 18–1 y 18–2).

CUADRO 18–1Etiologías comunes del delirio
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CUADRO 18–1 Etiologías comunes del delirio
Toxinas
Medicamentos recetados: en especial aquellos con propiedades anticolinérgicas, narcóticos y benzodiacepinas
Abuso de drogas: intoxicación por alcohol y abstinencia de alcohol, opiáceos, éxtasis, LSD, GHB, PCP, ketamina, cocaína, sales de baño, marihuana y sus formas sintéticas
Venenos: inhalantes, monóxido de carbono, etilenglicol y pesticidas
Condiciones metabólicas
Trastornos electrolíticos: hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, hipocalcemia e hipomagnesemia
Hipotermia e hipertermia
Insuficiencia pulmonar: hipoxemia e hipercapnia
Insuficiencia hepática/encefalopatía hepática
Insuficiencia renal/uremia
Insuficiencia cardiaca
Deficiencias de vitaminas: B12, tiamina, ácido fólico, niacina
Deshidratación y desnutrición
Anemia
Infecciones
Infecciones sistémicas: infecciones del tracto urinario, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos, sepsis
Infecciones del CNS: meningitis, encefalitis y absceso cerebral
Condiciones endocrinas
Hipertiroidismo, hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Trastornos cerebrovasculares
Estados de hipoperfusión global
Encefalopatía hipertensiva
Accidentes isquémicos focales y hemorragias (poco frecuentes): en especial lesiones parietales y talámicas no dominantes
Trastornos autoinmunitarios
Vasculitis del CNS
Lupus cerebral
Encefalitis autoinmunitaria y paraneoplásica neurológica
Trastornos relacionados con epilepsia
Estado epiléptico no convulsivo
Epilepsia intermitente con estados posictales prolongados
Trastornos neoplásicos
Metástasis difusas al cerebro
Gliomatosis cerebral
Meningitis carcinomatosa
Linfoma del CNS
Hospitalización
Delirio terminal del final de la vida

CNS (central nervous system): sistema nervioso central; GHB (γ-hydroxybutyrate): γ-hidroxibutirato; LSD (lysergic acid diethylamide): dietilamida del ácido lisérgico; PCP (phencyclidine): fenciclidina.

CUADRO 18–2Valoración gradual de un paciente con delirio
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CUADRO 18–2 Valoración gradual de un paciente con delirio
Valoración inicial
Anamnesis con especial atención a los medicamentos (incluidos los de venta libre y plantas medicinales)
Exploración física general y examen neurológico
Conteo sanguíneo completo
Panel de electrólitos que incluye calcio, magnesio, fósforo
Pruebas de función hepática, incluyendo albúmina
Pruebas de función renal
Valoración adicional de primer nivel guiada por la valoración inicial
Análisis de infección sistémica

  •  Análisis de orina y cultivo

  •  Radiografía de tórax

  •  Cultivos de sangre
Electrocardiograma
Gasometría arterial
Análisis de suero y/o toxicología en orina (realizar antes en personas jóvenes)
Imágenes cerebrales con resonancia magnética con difusión y gadolinio (preferido) o CT
Sospecha de infección del CNS u otro trastorno inflamatorio: punción ...

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