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INTRODUCCIÓN

Inicio repentino de un déficit neurológico por un mecanismo vascular: ∼85% son isquémicos, ∼15% son hemorragias primarias (subaracnoideas [capítulo 20] e intraparenquimatosas). Un déficit isquémico que se resuelve de forma rápida sin evidencia radiológica de infarto se denomina ataque isquémico transitorio (TIA, transient ischemic attack) y 24 h es el límite utilizado con frecuencia entre TIA y accidente cerebrovascular, aunque la mayoría de los TIA dura entre 5 y 15 min. El accidente cerebrovascular es una causa principal de discapacidad neurológica en adultos; ocurren ∼150 000 muertes anuales en Estados Unidos. Mucho puede hacerse para limitar la morbilidad y la mortalidad mediante la prevención y la intervención aguda.

FISIOPATOLOGÍA

El accidente cerebrovascular isquémico puede deberse a la oclusión embólica de grandes vasos cerebrales; la fuente de émbolos puede ser el corazón, el arco aórtico u otras arterias, como las carótidas internas. Las lesiones isquémicas pequeñas y profundas se relacionan con mayor frecuencia a la enfermedad intrínseca de los vasos pequeños (accidentes cerebrovasculares lacunares). Los accidentes cerebrovasculares de bajo flujo se ven en ocasiones con estenosis proximal severa con colaterales insuficientes que son puestos a prueba por episodios de hipotensión sistémica. Las hemorragias son el resultado más frecuente de la ruptura de aneurismas o pequeños vasos dentro del tejido cerebral. La variabilidad en la recuperación del accidente cerebrovascular está influenciada por los vasos colaterales, la presión arterial y el sitio específico, así como el mecanismo de oclusión del vaso. Si se restablece el flujo sanguíneo antes de una muerte celular significativa, el paciente puede experimentar sólo síntomas transitorios, es decir, un TIA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Accidente cerebrovascular isquémico

Es típico el inicio brusco y dramático de los síntomas neurológicos focales. Los pacientes pueden no buscar ayuda por su cuenta porque rara vez tienen dolor y pueden perder la apreciación de que algo está mal (anosognosia). Los síntomas reflejan el territorio vascular involucrado (cuadro 19–1). La ceguera monocular transitoria (amaurosis fugaz) es una forma particular de TIA, debido a la isquemia retiniana; además, los pacientes describen una sombra que desciende sobre el campo visual y a menudo está implicada la arteria carótida ipsolateral.

CUADRO 19–1Localización anatómica del accidente cerebrovascular

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