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INTRODUCCIÓN

Excluyendo el traumatismo craneoencefálico, la causa más común de hemorragia subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage) es la ruptura de un aneurisma sacular intracraneal. Otras etiologías incluyen hemorragia por una malformación vascular (malformación arteriovenosa o fístula arteriovenosa dural) y extensión al espacio subaracnoideo desde una hemorragia intracerebral primaria. Cerca de 2% de la población presenta aneurismas y 25 000–30 000 casos de ruptura aneurismática, que producen SAH, ocurren cada año en Estados Unidos. Igualmente, el riesgo de ruptura de aneurismas <10 mm de tamaño es de ~0.1% por año; para aneurismas no rotos, la tasa de morbilidad quirúrgica supera con creces el porcentaje.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Cefalea súbita, intensa, a menudo con pérdida transitoria de conciencia al inicio; el vómito es común. La hemorragia puede dañar el tejido cerebral adyacente y producir déficits neurológicos focales. Una parálisis progresiva del tercer par craneal, que generalmente involucra a la pupila, junto con la cefalea, sugiere aneurisma de la arteria comunicante posterior. Además de las presentaciones drásticas, los aneurismas pueden sufrir pequeñas rupturas con fugas de sangre en el espacio subaracnoideo (hemorragias centinelas). Las manifestaciones clínicas iniciales de SAH se pueden clasificar utilizando escalas establecidas (cuadro 20–1); el pronóstico para un buen resultado disminuye a medida que aumenta el grado.

CUADRO 20–1Escalas para gradación de la hemorragia subaracnoidea

VALORACIÓN INICIAL

  • La CT sin contraste es el estudio inicial de elección y en su mayoría demuestra hemorragia si se obtiene dentro de las 72 h. Se requiere punción lumbar (LP, lumbar puncture) para el dictamen de SAH si la CT no es diagnóstica y se sospecha de los resultados; la xantocromía del líquido cefalorraquídeo se observa dentro de las 6 a 12 h posteriores a la ruptura y dura de 1–4 semanas.

  • Se necesita angiografía cerebral para localizar y definir los detalles anatómicos del aneurisma y para determinar si existen otros aneurismas no rotos; la angiografía debe realizarse lo antes posible después del diagnóstico de SAH.

  • El ECG puede revelar cambios en el segmento ST y en la ...

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