CAPÍTULO 142: Nefropatía crónica y uremia

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de la nefropatía crónica (CKD, chronic kidney disease), por lo general definida como un deterioro irreversible de larga duración de la función renal, es sustancialmente mayor que el número de pacientes con nefropatía en etapa terminal (ESRD, end-stage renal disease), que en la actualidad es ≥500 000 en Estados Unidos. Existe un espectro de enfermedades relacionadas con la disminución de la función renal; los problemas clínicos y terapéuticos difieren mucho dependiendo de si la reducción de la tasa de filtración glomerular (GFR) es moderada (CKD en estadio 3, 30–59 mL/min por 1.73 m²) (véase cuadro 48–1), severa (CKD en estadio 4, 15–29 mL/min por 1.73 m²) o “nefropatía en etapa terminal” (CKD en estadio 5, <15 mL/min por 1.73 m²). Generalmente, se requiere diálisis una vez que la GFR es <10 mL/min por 1.73 m². Las causas comunes de CKD se resumen en el cuadro 142–1.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El primer paso en el diagnóstico diferencial de la CKD es establecer su cronicidad, es decir, refutar un componente agudo mayor. Los dos medios más comunes para determinar la cronicidad de la enfermedad son los antecedentes y los datos de laboratorio previos (si están disponibles) y la ecografía renal, que se utiliza para medir el tamaño del riñón. En general, los riñones que han disminuido su tamaño (<10–11.5 cm, en dependencia del tamaño del cuerpo) tienen más probabilidades de ser afectados por enfermedades crónicas. Aunque razonablemente específico (pocos falsos positivos), la reducción del tamaño del riñón es sólo un marcador moderadamente sensible para la CKD; es decir, hay varias afecciones relativamente frecuentes en las que la nefropatía puede ser crónica sin ninguna reducción en el tamaño renal. La nefropatía diabética, la nefropatía asociada al VIH y las enfermedades infiltrativas como el mieloma múltiple o la amiloidosis pueden, de hecho, estar asociadas con riñones relativamente grandes a pesar de la cronicidad. La biopsia renal, aunque rara vez se realiza en pacientes con CKD, es un medio más confiable para probar la cronicidad; el predominio de la glomeruloesclerosis o la fibrosis intersticial es un fuerte argumento para la enfermedad crónica. La hiperfosfatemia, la anemia y otras anomalías detectadas en el laboratorio no son indicadores confiables para diferenciar la enfermedad aguda de la crónica.

Una vez que se ha establecido la cronicidad, se pueden usar datos ...