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La decisión de iniciar la diálisis para el tratamiento de la nefropatía en etapa terminal (ESRD) generalmente depende de una combinación de síntomas, las condiciones comórbidas y los parámetros de laboratorio del paciente. A menos que se identifique un donante vivo, el trasplante se aplaza por necesidad, debido a la escasez de órganos de donantes fallecidos (tiempo medio de espera, 3 a 6 años en la mayoría de los centros de trasplante). Las opciones de diálisis incluyen hemodiálisis y diálisis peritoneal (PD). Alrededor de 85% de los pacientes estadounidenses comienza con hemodiálisis. Las tres formas de “tratamiento de reemplazo renal” (RRT, renal replacement therapy) requieren de planificación y preparación durante meses o años antes de que ocurra la ESRD; por tanto, la remisión precoz a un nefrólogo es decisiva para un RRT exitoso.
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Las indicaciones absolutas para diálisis incluyen sobrecarga grave de volumen resistente a los agentes diuréticos, hipercalemia y/o acidosis grave, encefalopatía grave no explicada de otra manera y pericarditis u otra serositis. Las indicaciones adicionales para diálisis incluyen uremia sintomática (capítulo 142) (p. ej., fatiga intratable, anorexia, disgeusia, náuseas, vómitos, prurito, dificultad para mantener la atención y la concentración) y la desnutrición proteico-energética/falta de crecimiento sin otra causa manifiesta. No se utiliza creatinina sérica absoluta, nitrógeno ureico en sangre, depuración de creatinina o urea, ni tasa de filtración glomerular (GFR) como límite absoluto para requerir diálisis, aunque la mayoría de las personas experimenta, o pronto desarrollarán, síntomas y complicaciones cuando la GFR está por debajo de ∼10 mL/min. Sin embargo, el inicio “presintomático” de la diálisis en estos pacientes, antes del comienzo de las indicaciones clínicas, no mejora los resultados en la ESRD.
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Esto requiere acceso directo a la circulación, ya sea a través de una fístula arteriovenosa natural (AVF, arteriovenous fistula, el método preferido de acceso vascular), generalmente en la muñeca (una fístula “Brescia-Cimino”); un injerto arteriovenoso, por lo general hecho de politetrafluoroetileno; un catéter intravenoso de gran calibre, o un dispositivo subcutáneo que se fija al catéter intravascular. Para los pacientes con CKD progresiva conocida, la planificación de la diálisis futura es decisiva, ya que implica la creación de una AVF muchos meses antes de que la diálisis sea necesaria para permitir la curación y la maduración vascular. La sangre se bombea a través de fibras huecas de un riñón artificial (el “dializador”) y se baña con una solución de composición química favorable (isotónica, libre de urea y otros compuestos nitrogenados, y generalmente baja en potasio). El [K+] dializado varía de 1 a 4 mM, en dependencia del [K+] prediálisis y el entorno clínico. El [Ca2+] dializado es generalmente 2.5 mg/dL (1.25 mM), [HCO3–] típicamente 35 meq/L, y el [Na+] dializado 140 mM; estos también pueden modificarse, en dependencia de la situación clínica. Casi todos los pacientes se someten a ...