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Con el advenimiento de regímenes inmunodepresores más potentes y bien tolerados y mejoras adicionales en la supervivencia del injerto a corto plazo, el trasplante renal sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con nefropatía en etapa terminal. Se obtienen mejores resultados con el trasplante relacionado con la vida, en parte debido a la coincidencia optimizada de tejidos y en parte porque el tiempo de espera y el tiempo isquémico se pueden minimizar; idealmente, estos pacientes se trasplantan antes del inicio de la uremia sintomática o de las indicaciones de diálisis. Los centros de trasplantes ahora también realizan trasplantes de donantes vivos no emparentados (p. ej., cónyuges), a menudo en “cadenas” que involucran a múltiples donantes para optimizar la histocompatibilidad. La supervivencia del injerto en estos casos es muy superior a la observada con los trasplantes de donantes fallecidos, aunque menos favorable que con los trasplantes de parientes vivos.
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En 2014 se realizaron >12 328 trasplantes de riñón de donante fallecido y 5 574 trasplantes de donante vivo en Estados Unidos, y la proporción de donantes fallecidos y vivos se mantuvo estable en los últimos años. A partir de 2015 había 50 692 candidatos adultos activos en la lista de espera, y se trasplantaron <18 000 pacientes. Se espera que este desequilibrio empeore en los próximos años con el aumento previsto de las tasas de obesidad y diabetes en todo el mundo. En un intento por aumentar la utilización de los riñones marginales mientras se asegura la correspondencia de la longevidad, se desarrolló e implementó recientemente un nuevo sistema de asignación. En un intento adicional por aumentar la utilización de los riñones de donantes fallecidos y reducir las tasas de descarte de órganos, se han desarrollado criterios para el uso de los denominados riñones de donantes de criterios expandidos (ECD, expanded criteria donor) y riñones de donantes después de la muerte cardiaca (DCD, donor after cardiac death). Los riñones ECD generalmente se usan para pacientes de edad avanzada, y para quienes esperan una evolución menos satisfactoria con la diálisis.
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Los factores que influyen en la supervivencia del injerto se resumen en el cuadro 144–1. Se debe evitar la transfusión de sangre previa al trasplante, a fin de reducir la probabilidad de sensibilización a antígenos leucocitarios humanos (HLA, human leukocyte antigen) incompatibles; si es necesaria una transfusión, se prefiere sangre radiada con reducción de leucocitos. Las contraindicaciones para el trasplante renal se resumen en el cuadro 144–2. En general, el estándar de atención actual es que el paciente debe tener >5 años de esperanza de vida para ser elegible para un trasplante renal, ya que los beneficios del trasplante sólo se obtienen después de un periodo perioperatorio en el que la tasa de mortalidad es más alta que en pacientes comparables que se mantienen con diálisis.
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