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INTRODUCCIÓN

Las infecciones agudas del sistema nervioso incluyen meningitis bacteriana, meningitis viral, encefalitis, infecciones focales como los abscesos cerebrales y el empiema subdural, y tromboflebitis infecciosa. Objetivos clave: Distinguir de forma emergente entre estas afecciones, identificar el patógeno e iniciar un tratamiento antimicrobiano adecuado.

ABORDAJE DEL PACIENTE

ABORDAJE DEL PACIENTE Infección aguda del sistema nervioso

(Fig. 194–1). Primero identifique si la infección afecta predominantemente el espacio subaracnoideo (meningitis) o el tejido cerebral (que se denomina encefalitis cuando es viral, y cerebritis o absceso si es bacteriano, fúngico o parasitario). La rigidez de la nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea y está presente cuando el cuello se resiste a la flexión pasiva.

Principios del manejo:

  • Iniciar el tratamiento empírico siempre que se considere la meningitis bacteriana.

  • Todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico, estados inmunocomprometidos, tumores malignos conocidos, o hallazgos neurológicos focales (incluyendo papiledema o estupor/coma) deben someterse a un estudio de neuroimágenes del cerebro antes de la LP (punción lumbar [lumbar puncture]). Si se sospecha meningitis bacteriana comience el tratamiento antibiótico empírico antes de las neuroimágenes y la LP.

  • En la meningitis viral no ocurren estupor/coma, convulsiones o déficits neurológicos focales; los pacientes con estos síntomas deben ser hospitalizados y tratados empíricamente por meningoencefalitis bacteriana y viral.

  • Los pacientes inmunocompetentes con un nivel normal de conciencia, sin tratamiento antimicrobiano previo y un perfil de CSF compatible con meningitis viral (pleocitosis linfocítica y una concentración normal de glucosa) a menudo se pueden tratar como pacientes ambulatorios. Si un paciente con sospecha de meningitis viral no mejora dentro de las 48 h debe llevarse a cabo una revaloración que incluya un examen de seguimiento, imágenes repetidas y estudios de laboratorio, que a menudo incluyen una segunda LP.

FIGURA 194–1

El manejo de pacientes con sospecha de infección del CNS. ADEM (acute disseminated encephalomyelitis): encefalomielitis aguda diseminada; AFB (acid-fast bacillus): bacilo ácido-rápido; Ag, antígeno; CTFV (Colorado tick fever virus): virus de la fiebre de garrapatas de Colorado; DFA (direct fluorescent antibody): anticuerpo fluorescente directo; HHV (human herpes virus): virus del herpes humano; LCMV (lymphocytic choriomeningitis virus): virus de la coriomeningitis linfocítica; MNC (mononuclear cells): células mononucleares; TB (tuberculosis): tuberculosis; WNV (West Nile virus): virus del Nilo occidental.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Los patógenos que participan con mayor frecuencia en adultos inmunocompetentes son el Streptococcus pneumoniae (“neumococo”, ∼50%) y la Neisseria meningitidies (“meningococo”, ∼25%). Los factores predisponentes para la meningitis neumocócica incluyen infección (neumonía, otitis, sinusitis), asplenia, hipogammaglobulinemia, deficiencia del complemento, alcoholismo, diabetes, y traumatismo craneal con fuga de líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid). ...

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