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La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como el inicio súbito o el empeoramiento de los signos y síntomas de una función cardiaca deteriorada y se refleja por elevación de las presiones de llenado ventricular izquierdo. Sus desenlaces más comunes incluyen el edema pulmonar agudo (EPA), la falla cardiaca crónica agudizada y el choque cardiogénico. La ICA es la causa más frecuente de admisiones hospitalarias no programadas. Aunque no todos los pacientes son ingresados a terapia intensiva, en su mayoría tienen riesgo de deterioro hemodinámico con compromiso multiorgánico. Al tratarse del sistema cardiovascular, involucra la función global de los sistemas orgánicos, ejemplo de ello son los síndromes, actualmente bien reconocidos, cardiorenal y cardiohepático.
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Un abordaje terapéutico apropiado no sería posible sin conocer el componente fisiopatológico de la causa de la insuficiencia. La categorización clásicamente ha estado orientada a la diferenciación entre la estructura comprometida (ventrículo derecho o izquierdo), el componente fisiológico (flujo anterógrado o retrógrado), la temporalidad (agudo o crónico) o el tiempo durante el ciclo cardiaco (sístole o diástole).
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Una rápida y sencilla forma de entender las consecuencias de la ICA es la hipoperfusión (bajo flujo de salida) o la congestión (incapacidad de recibir el retorno venoso). Sólo a partir de la adecuada categorización es que el tratamiento se dirigirá de manera específica. Sin embrago, en este capítulo abordaremos las diferentes opciones de manejo disponibles en la práctica clínica para contemplar sus principales indicaciones y contraindicaciones.
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Un grupo de pacientes con ICA no presentan alteraciones de la contractilidad y tienen fracción de eyección preservada. Estos pacientes tienen un abordaje similar al grupo de fracción de eyección deteriorada, pero tienden a ser pacientes de mayor edad y con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, fibrilación auricular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las recomendaciones actuales1 en disfunción diastólica se enfocan en el diagnóstico. En el abordaje toma relevancia el control de un adecuado tiempo diastólico y el control de la poscarga, siempre procurando evitar la hipertensión arterial sistémica, así como mantener balances negativos, principalmente en situaciones que predispongan descompensación, como el destete ventilatorio, el retiro de sedantes, etcétera. Nótese que muchos de estos tratamientos se basan en estudios con un nivel de evidencia insuficiente.2
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El abordaje temprano puede disminuir el riesgo de deterioro y consecuencias de la ICA. Como ejemplo clásico está el uso de presión positiva en la falla izquierda, lo que puede evitar el desarrollo del edema pulmonar o la ultrafiltración y el control de la hipertensión arterial sistémica en la falla diastólica más allá del uso de inotrópicos que otras terapias. La causa de la alteración primaria será determinante también en la evolución de la ICA, hecho que es especialmente importante en los casos de síndrome isquémico coronario agudo (SICA).
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Los pacientes se presentan con datos clínicos muchas veces inespecíficos. Los síntomas (disnea, fatiga, palpitaciones, edema ...