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El tromboembolismo pulmonar agudo plantea un reto diagnóstico ya que requiere un alto índice de sospecha por la versatilidad de su presentación y lo inespecífico de sus signos y síntomas. La obstrucción del lecho vascular pulmonar impone al ventrículo derecho una carga de trabajo que está en relación con el porcentaje del lecho vascular pulmonar ocluido y con el estado cardiopulmonar previo del paciente. En las unidades de medicina crítica y terapia intensiva los pacientes cursan con periodos de tiempo variables y con asistencia mecánica ventilatoria por, lo que requieren de sedación y relajación muscular, lo que impide una comunicación hablada. Estos pacientes habitualmente cursan con la mayoría de los factores de riesgo conocidos para trombo embolia pulmonar aguda (TEPa) y con posibilidad de inestabilidad hemodinámica súbita no pocas veces multifactorial, incluido TEP.
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Al ventrículo derecho (VD) no se le toma como parte importante en la hemodinamia cardiaca por considerar que la lesión de éste prácticamente no repercute en el trabajo del corazón. El VD es en donde repercute directamente el incremento súbito de la carga de trabajo por aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a TEPa y el grado de disfunción del VD se relaciona directamente con la mortalidad. Por tal motivo, los estudios que permiten evaluar su competencia y repercusión para cuantificar su grado de disfunción y, por supuesto, los menos invasivos como la ecocardiografía, toman un lugar relevante con sus diversos abordajes y tecnologías. Contamos también con marcadores biológicos que evalúan el estrés y el daño isquémico del VD. La angiotomografía permite evaluar de manera objetiva la obstrucción al flujo en el lecho vascular pulmonar. Esos estudios edifican el diagnóstico y permiten evaluar la condición del VD para tomar la mejor decisión terapéutica en el contexto individualizado del paciente. La anticoagulación es el abordaje terapéutico primario y esencial (si no existe una contraindicación puntual) mientras se decide la alternativa terapéutica que permita liberar la obstrucción generada por el trombo (fibrinólisis, catéter para lisar y aspirar el trombo, ultrasonido-fibrinólisis o trombectomía quirúrgica). El abordaje primario y estudio del paciente pueden consumir tiempo, durante el cual el objetivo es tratar de mejorar la función del VD o, por lo menos, no comprometerla más.
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Deberá ser evaluado el tiempo que se extenderá el tratamiento anticoagulante; podrá considerarse también de forma individualizada la posibilidad de dispositivos que impidan el trayecto del trombo-embolo al lecho vascular pulmonar.
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ANTECEDENTES SOBRE EL VENTRÍCULO DERECHO
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El miocardio ventricular derecho e izquierdo tiene diferentes orígenes embrionarios. El tubo cardiaco temprano está destinado a contribuir al ventrículo izquierdo (VI) embrionario y el miocardio ventricular derecho es adherido del mesodermo extra cardiaco.1
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En el esquema anatomo-fisiológico de Claudio Galeno de Pérgamo (129–216, dC.), los alimentos en el intestino eran sometidos a una “mezcla” que se transportaba al hígado, donde se forma la sangre y se le impregna el “espíritu ...