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Las quemaduras son una forma común de trauma y causan más de 300 000 muertes anuales en el mundo. La sobrevida de estos pacientes ha mejorado en las últimas tres décadas como resultado de un conocimiento más profundo de la fisiopatología, así como de mejores protocolos de manejo que incluyen la reanimación con líquidos, la identificación y manejo de lesiones de la vía aérea, apoyo metabólico nutricional temprano, medidas de cuidado general enfocadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis y los procedimientos quirúrgicos específicos.
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La atención del paciente quemado representa uno de los más grandes retos de la medicina crítica. Estos enfermos se diferencian del resto de pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos (UCI) porque cursan con una respuesta inflamatoria y neuroendocrina de mayor magnitud (hipermetabólica e hipercatabolica) que puede ser mayor cuando coexiste con politraumatismo asociado, como es el caso de quemaduras por explosión y por corriente eléctrica de alto voltaje. En la fisiopatología participan múltiples mediadores de inflamación y hormonas que afectan la respuesta inmune tanto humoral como celular y de reparación tisular, lo cual ocasiona una mayor predisposición a infecciones, sepsis y desarrollo de falla orgánica múltiple.
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La sepsis y sus complicaciones impactan de manera importante en la mortalidad que, pese a los avances, continúa siendo muy elevada y viene acompañada de una estancia hospitalaria prolongada y mayores costos en la atención. A pesar de la importancia de las infecciones y la sepsis, el diagnóstico y la predicción siguen siendo un gran desafío. En la actualidad no existen criterios diagnósticos claros o estudios confiables que puedan predecirla. Las definiciones actuales, los criterios diagnósticos y los biomarcadores predictivos de sepsis en pacientes con quemaduras continúan siendo un reto. Se han propuesto para el diagnóstico la procalcitonina, la proteína C reactiva y alguna citosinas.
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El abordaje inicial del paciente con quemaduras graves incluye dos objetivos principales: la reanimación cardio-circulatoria y la atención a las lesiones de la vía aérea.
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La reanimación cardio-circulatoria para corregir la pérdida de líquidos por evaporación de las áreas quemadas y el síndrome de extravasación capilar con pérdida de plasma, líquidos y electrolitos al tercer espacio, que condicionan hipovolemia e hipoperfusión, los cuales pueden progresar al choque sin un tratamiento adecuado.
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Las lesiones de la vía aérea pueden ser térmicas, por inhalación de humo con diversos tóxicos, o mixtas; son un determinante importante de mortalidad y su identificación y manejo forman parte del abordaje inicial del paciente quemado.
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Finalmente, el apoyo metabólico nutricional es esencial en el manejo temprano del paciente con grandes quemaduras. Esto debe considerarse como una extensión de la reanimación cardio-circulatoria y contribuye a revertir la hipoperfusión de lecho esplácnico; debe iniciarse preferentemente por vía enteral dentro las primeras 6 a 12 horas para de esta manera evitar que el tubo digestivo se convierta en el motor de la ...