PARTE 1: Prevención de la enfermedad y fomento de la salud

INTRODUCCIÓN

La entrevista médica tiene varias funciones¹; es útil para obtener información a fin de establecer el diagnóstico (los antecedentes del padecimiento actual), para comprender los valores del paciente, valorar y comunicar el pronóstico, para establecer una relación terapéutica y para lograr acuerdos con el paciente sobre los procedimientos diagnósticos y opciones terapéuticas adicionales. También representa una oportunidad para influir en la conducta del paciente, como análisis motivacionales con respecto a la interrupción del tabaquismo o el apego terapéutico. Las técnicas de entrevista que evitan la dominación por el médico incrementan la participación del paciente en la atención y su satisfacción. Una relación médico-paciente eficaz y una mayor participación del paciente puede mejorar los resultados para la salud.

APEGO TERAPÉUTICO

Para muchas enfermedades, la prevención y tratamiento exitosos dependen de la dificultad fundamental de realizar cambios conductuales, lo que incluye modificación de la dieta, realización de ejercicio, interrupción del tabaquismo, dejar de beber alcohol y el apego a regímenes terapéuticos que a menudo son complejos. El apego terapéutico es un problema en toda la práctica médica; hasta 50% de los pacientes no logran un buen apego terapéutico y casi 30% de los pacientes nunca toman sus medicamentos. Muchos pacientes con problemas médicos, incluso aquellos que tienen acceso a la atención médica, no dan seguimiento apropiado o pueden abandonarla de forma prematura. Las tasas de apego para los tratamientos a corto plazo administrados por el propio paciente son más elevadas que las que se observan en los tratamientos a largo plazo y tienen correlación inversa con el número de intervenciones, su complejidad, costo y la percepción del paciente sobre el consumo excesivo de medicamentos.

Un ejemplo son los pacientes infectados con VIH, para los cuales es crucial el apego al tratamiento antirretroviral para que éste tenga éxito. Los estudios han demostrado sin lugar a duda una relación estrecha entre el apego terapéutico del paciente y las concentraciones plasmáticas de RNA de VIH, los recuentos de células CD4 y la mortalidad. Se requieren niveles de apego terapéutico superiores a 95% para mantener la supresión biológica. Sin embargo, los estudios demuestran que más de 60% de los pacientes tienen apego terapéutico inferior a 90% y que éste tiende a disminuir con el paso del tiempo.

Las razones del paciente para un apego terapéutico subóptimo incluyen el olvido simple, estar lejos del hogar, estar ocupado o modificaciones en la rutina habitual. Otras razones incluyen enfermedades psiquiátricas (depresión o uso inapropiado o abuso de sustancias), falta de certeza sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento sobre las consecuencias de un mal apego terapéutico, la complejidad del régimen terapéutico y los efectos secundarios que acompañan al tratamiento. El incremento en los costos de los fármacos, incluidos los fármacos genéricos y la disminución de la carga de gastos compartidos con el paciente ha dificultado el apego terapéutico, en particular para aquellos pacientes con bajo ingreso económico.

Los pacientes parecen tolerar mejor los fármacos de prescripción más que las recomendaciones de modificar la dieta, los hábitos de ejercicio o el consumo de alcohol o bien, de realizar varias actividades de cuidado personal (como la vigilancia de las concentraciones de glucosa en el hogar). Para los regímenes terapéuticos de corta duración, el apego al tratamiento farmacológico puede mejorar al proporcionar instrucciones claras. Puede ser de utilidad escribir las indicaciones a los pacientes, incluidos los cambios en la medicación. Ya que es común cierto grado de analfabetismo funcional (casi 50% de los pacientes estadounidenses que hablan inglés son incapaces de leer y comprender los materiales educativos estándar para la salud), podrían ser más efectivas otras formas de comunicación, como texto simple ilustrado, cintas de video o información oral. Para pacientes que no hablan el idioma local los médicos y el personal de salud pueden trabajar para proporcionar servicios de salud apropiados tomando en consideración aspectos lingüísticos y culturales.

Para ayudar a mejorar el apego terapéutico en los regímenes a largo plazo, los médicos pueden trabajar con los pacientes para lograr acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, proporcionar información sobre el régimen, asegurando la comprensión y utilizando el método de “verificación de lo aprendido”, asesoramiento sobre la importancia del apego terapéutico y cómo organizar el consumo de los medicamentos, reforzamiento de la vigilancia por el propio paciente, proporcionar una atención más conveniente, prescribir regímenes de dosificación simple para todos los fármacos (de preferencia una o dos dosis al día), sugerir formas para ayudar a recordar el consumo de la dosis (hora del día, con los alimentos, alarma) y mantener citas y proporcionar dosificaciones simples (cajas de medicamentos). Las dosis de una unidad suministrada en envolturas de aluminio pueden incrementar el apego, pero deben evitarse en pacientes que tienen dificultad para abrirlas. Las cajas con compartimentos para fármacos (pastilleros) que se llenan una vez por semana son útiles. Los dispositivos microelectrónicos pueden proporcionar información para mostrar a los pacientes si tomaron sus dosis programadas o para notificar al paciente si se omitió una dosis a lo largo del día. Los recordatorios, que incluyen mensajes de texto telefónicos son otro método eficaz para alentar el apego terapéutico. El médico también puede buscar el apoyo de la familia y amigos, incluir un monitor de apego terapéutico, proporcionar un entorno de atención más conveniente y proporcionar recompensas y reconocimiento por los esfuerzos del paciente para seguir con su régimen terapéutico. Los programas de colaboración en los cuales los farmaceutas ayudan a asegurar el apego terapéutico también son mecanismos eficaces. Las técnicas de entrevista motivacional pueden ser útiles cuando el paciente tiene dudas con respecto a su tratamiento.

El apego terapéutico también mejora cuando existe una buena relación médico-paciente y cuando el paciente participa activamente en su atención médica. Los médicos pueden mejorar el apego terapéutico al preguntar específicamente sobre las conductas en cuestión. Cuando se pregunta, muchos pacientes admiten un mal apego terapéutico con el régimen farmacológico, con las recomendaciones con respecto a interrumpir el tabaquismo o a utilizar sólo “prácticas de sexo seguro”. Aunque es difícil, debe disponerse del tiempo suficiente para la comunicación de los mensajes de salud.

En términos generales, el apego a los fármacos puede valorarse con una sola pregunta: “En el último mes, ¿qué tan a menudo tomó sus medicamentos tal como se los prescribió el médico?” Otras formas de valorar el apego terapéutico incluyen el recuento de píldoras y los registros de compra de fármacos, vigilancia de concentraciones en suero, orina o saliva de los fármacos o de sus metabolitos, poner atención al incumplimiento de las citas y la ausencia de respuesta al tratamiento; deben valorarse los efectos farmacológicos esperados como modificaciones en el peso corporal con el uso de diuréticos o bradicardia inducida por β bloqueadores. En algunas enfermedades, incluso el apego parcial, como en el tratamiento farmacológico de la hipertensión y diabetes, mejora los resultados en comparación con la falta absoluta de apego terapéutico; en otros casos, como en el tratamiento antirretroviral para VIH o tuberculosis, el apego terapéutico parcial puede ser peor que la ausencia completa de apego terapéutico.

PRINCIPIOS QUE GUÍAN LA ATENCIÓN

En la práctica médica surgen a menudo decisiones éticas tanto a nivel “micro” en la relación individual médico-paciente como a nivel “macro” e incluyen la ubicación de recursos. Los principios éticos que guían el método exitoso para el diagnóstico y tratamiento incluyen la honestidad, beneficencia, justicia, evitar el conflicto de interés o la garantía de no causar lesión al paciente. Cada vez más, la medicina occidental involucra al paciente en las decisiones importantes con respecto a la atención médica, por ejemplo, qué prueba de detección utilizar para cáncer colorrectal o qué modalidad terapéutica para el cáncer de mama y qué tanto debe continuarse con el tratamiento en pacientes con enfermedad terminal (véase cap. 5, sección 5-03, Atención del paciente al final de la vida).

La participación del médico no termina con el diagnóstico y tratamiento. Debe considerarse la importancia de contar con un médico empático que ayude a los pacientes y a sus familiares a llevar la carga de una enfermedad grave y de la muerte. Un dicho francés que menciona “Curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre” es tan válido hoy en día como hace cinco siglos, así como la recomendación de Francis Peabody: “El secreto en el cuidado del paciente es cuidar al paciente”. La capacitación para mejorar la conciencia y mejorar la comunicación centrada en el paciente incrementa la satisfacción del paciente y puede mejorar la satisfacción del médico.

INTRODUCCIÓN

La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, secundaria o terciaria. La prevención primaria se dirige a eliminar o reducir los factores de riesgo para que ocurra una enfermedad (p. ej., vacunación, interrumpir o no iniciar el tabaquismo). Las técnicas de prevención secundaria favorecen la detección temprana de la enfermedad o sus estados precursores (p. ej., prueba de detección de Papanicolaou para la detección de carcinoma o displasia del cuello uterino). Las medidas de prevención terciaria se dirigen a limitar el impacto de la enfermedad establecida (p. ej., mastectomía parcial y radioterapia para eliminar y controlar un cáncer mamario localizado).

En los cuadros 1-1 y 1-2 se muestran las principales causas de muerte en Estados Unidos y las muertes estimadas por causas susceptibles de prevención. Datos recientes sugieren incremento de las tasas de mortalidad impulsadas por el aumento en la frecuencia de suicidios y en el abuso de sustancias y sus secuelas. Las lesiones accidentales, lo que incluye la muerte por sobredosis de opioides, se ha vuelto la tercera causa de muerte en Estados Unidos. Los caucásicos de origen no latinoamericano con nivel educativo medio superior o menor sufren estos trastornos de forma desproporcionada.

Muchos servicios preventivos eficaces están subutilizados y pocos adultos reciben todos los servicios fuertemente recomendados. Varios métodos, lo que incluye el uso de métodos de recordatorio para el personal médico o el paciente (que comprende registros de salud interactivos del paciente), reorganización del entorno de atención médica y posiblemente el suministro de incentivos financieros a los médicos (aunque esto persiste como motivo de controversia) pueden favorecer la utilización de los servicios preventivos, pero tales métodos no han sido adoptados de forma amplia.

INTRODUCCIÓN

Gran parte de la disminución en la incidencia de tasas de muertes por enfermedades infecciosas se atribuye a las medidas de salud pública, en especial la vacunación, mejoría de las condiciones sanitarias y mejor nutrición.

La vacunación permanece como el mejor medio para prevenir muchas enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, los esquemas de vacunación recomendados para niños y adolescentes pueden encontrarse en la dirección electrónica http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html, y el esquema para adultos en la dirección electrónica http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html (véase también el cap. 30). Continúa ocurriendo morbilidad y mortalidad sustanciales por enfermedades prevenibles por vacunación como hepatitis A, hepatitis B, gripe e infecciones neumocócicas. El incremento en el número de enfermedades prevenibles por vacunación en Estados Unidos (p. ej., epidemias regionales) resalta la necesidad de comprender la asociación del rechazo a las vacunas y la epidemiología de la enfermedad.

La evidencia sugiere que la vacunación anual contra la gripe (influenza) es un método seguro y eficaz con beneficios potenciales en todos los grupos etarios y el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda la vacunación sistemática contra la gripe para todas las personas de seis meses de edad o mayores, incluidos todos los adultos. Cuando se limita el suministro de vacuna, ciertos grupos deben recibir prioridad como los adultos de 50 años y mayores, individuos con enfermedades crónicas o inmunodepresión y mujeres embarazadas. Está disponible una vacuna alternativa con virus inactivados en dosis altas para adultos de 65 años y mayores. Estos pueden recibir una vacuna de dosis estándar o una vacuna de dosis altas, mientras que los individuos menores de 65 años de edad deben recibir una preparación con dosis estándar.

La ACIP recomienda dos dosis de vacunas contra sarampión, rubéola y parotiditis y (MMR) en adultos con alto riesgo para la exposición y transmisión (p. ej., estudiantes universitarios, trabajadores sanitarios). Por lo demás, se recomienda una dosis para adultos de 18 años y mayores. La documentación de la enfermedad por parte de un médico no se considera evidencia aceptable de inmunidad contra sarampión, rubéola y parotiditis.

En adultos de 65 años y mayores se recomienda el uso sistemático de vacuna de conjugado neumocócico de 13 serotipos (PCV13). Los individuos de este grupo de edad que nunca han recibido una vacuna neumocócica deben recibir la primera dosis de PCV13 seguida de una vacuna de polisacáridos neumocócico de 23 cepas (PPSV23) seis a 12 meses más tarde. Los individuos que recibieron más de una dosis de PPSV23 deben recibir una dosis de PCV13 más de un año después de la última dosis de PPSV23.

El ACIP recomienda el uso sistemático de una dosis contra tétanos, difteria y vacuna acelular de pertussis de cinco componentes (Tdap) para adultos de 19 a 64 años a fin de sustituir la dosis de refuerzo de la vacuna con toxoides tetánico y diftérico (Td). Por el incremento en los informes de tos ferina en Estados Unidos, los médicos podrían elegir administrar Tdap a personas de 65 años y mayores (en particular a aquellos que podrían encontrarse en riesgo de transmitir la infección a niños, los cuales son más susceptibles a complicaciones, que incluyen la muerte), pese a que se cuenta con datos limitados sobre seguridad y eficacia de la vacuna en este grupo de edad.

La vacuna contra la hepatitis A y la inmunoglobulina ofrecen protección contra la hepatitis A; sin embargo, la administración de inmunoglobulina puede proporcionar beneficios leves sobre la vacunación en algunas situaciones. Se recomienda la administración de la vacuna contra la hepatitis B en una serie de tres dosis para todos los niños de cero a 18 años y en individuos con alto riesgo (personal sanitario, usuarios de drogas inyectables, personas con nefropatía en etapa terminal). Los adultos con diabetes también se encuentran en alto riesgo para la infección por hepatitis B. El ACIP recomienda la vacunación para la hepatitis B en pacientes diabéticos de 19 a 59 años. La vacuna contra la hepatitis B debe considerarse en personas diabéticas de 60 años y mayores.

Las vacunas de partículas virales (VLP, virus-like particle) al virus del papiloma humano (HPV, human papiloma viruses) han demostrado eficacia para prevenir la infección persistente por HPV y pueden tener impacto en la tasa de neoplasia intraepitelial del cuello uterino (CIN) II a III. El ACIP recomienda la vacunación sistemática contra HPV para niños y adultos de nueve a 26 años. Aunque habitualmente se recomienda entre los 11 o 12 años de edad, la vacunación puede iniciarse a los nueve años. Se recomienda la actualización de la vacunación de HPV para todas las personas que no recibieron vacunación adecuada hasta los 26 años de edad. No se recomienda la vacunación para adultos mayores de 26 años. Para individuos entre los 27 y 45 años de edad se recomienda la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacunación contra HPV (la vacuna no ha sido autorizada para su uso en adultos mayores de 45 años).

Las personas que viajan a países en los cuales es endémica la infección deben seguir las precauciones que se describen en el capítulo 30 (Enfermedades transmitidas por vía sexual) y en la dirección electrónica https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list. Pueden utilizarse en los registros de inmunización (sistemas de información confidencial computarizada que reúnen datos de vacunación con respecto a todos los residentes de un área geográfica) para incrementar y mantener una alta cobertura de vacunación.

Hasta fecha reciente la tasa de tuberculosis en Estados Unidos había disminuido. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reportaron que después de dos decenios de progreso hacia la eliminación de la tuberculosis (con disminución anual mayor o igual a 0.2 casos por 100 000 personas) su incidencia en Estados Unidos ha alcanzado una meseta en casi 3.0 casos por 1 000 personas durante el periodo 2013 a 2015. Las pruebas cutáneas para tuberculosis (cuadro 9-13) y el tratamiento de pacientes selectos para infección por tuberculosis latente reduce el riesgo de reactivación de la tuberculosis. Se han desarrollado dos pruebas en sangre, que no deben confundirse con la vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para detectar la infección por tuberculosis al medir la liberación de interferón gamma en linfocitos T in vitro en respuesta a la exposición a dos antígenos (uno, la inmunotransferencia enzimática [ELISpot], [T-SPOT.TB] y la otra, una prueba de ELISA cuantitativa [QuantiFERON-TBGold]. Estas pruebas basadas en linfocitos T han mostrado especificidad excelente y más elevada que la prueba cutánea de tuberculina en población vacunada con BCG.

El tratamiento de la tuberculosis se acompaña de riesgo de hepatotoxicidad y por tanto se requiere vigilancia estrecha de las transaminasas hepáticas. Se recomienda la vigilancia de la alanino aminotransferasa (ALT, alanine aminotransferase) durante el tratamiento de la infección tuberculosa latente para ciertos individuos (hepatopatía preexistente, embarazo, consumo crónico de alcohol). Deben vigilarse las concentraciones de ALT durante el tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados con VIH y debe considerarse en todo paciente mayor de 35 años de edad. Los pacientes sintomáticos con elevación de tres veces las concentraciones de ALT, considerando el límite superior o los pacientes asintomáticos con elevación de cinco veces el límite normal superior, deben recibir tratamiento con regímenes terapéuticos modificados o alternativos.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el asesoramiento conductual para adolescentes y adultos con actividad sexual y que se encuentran en riesgo de infecciones de transmisión sexual. Las mujeres de 24 años de edad o menores con vida sexual activa y las mujeres de edad avanzada que se encuentran en riesgo de infección deben ser analizadas en busca de infección por Chlamydia y Neisseria gonorrae. Se realiza búsqueda de infección por sífilis en varones adultos con VIH que tienen relaciones sexuales con varones; la detección debe realizarse cada tres meses, lo que se acompaña con mejoría en la detección de la sífilis.

La infección por VIH permanece como el principal problema infeccioso en el mundo. Las pruebas de detección para VIH son extremadamente precisas (>99%). Los CDC recomiendan la detección universal de VIH para todos los pacientes de 13 a 64 años y la USPSTF recomienda que se realice la detección en adolescentes y adultos de 15 a 65 años. Los médicos deben integrar los métodos biomédico y conductual para la prevención del VIH. Además de reducir la transmisión sexual del VIH, el inicio de tratamiento antirretroviral reduce el riesgo de eventos que definen el sida y la muerte en pacientes con enfermedad inmunológicamente avanzada.

Como el contacto sexual es un mecanismo común de transmisión, la prevención primaria depende de la eliminación de las conductas de alto riesgo sexual al favorecer la abstinencia, retrasar el inicio de la primera actividad sexual, disminuir el número de parejas sexuales y el uso de condones de látex o poliuretano. Utilizados de manera apropiada, los condones pueden reducir la tasa de transmisión de VIH en casi 70%. En un estudio, las parejas de un individuo infectado que utilizaba condones de forma irregular tuvieron un riesgo considerable de infección: la tasa de seroconversión se calculó en 13% después de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso consistente de condón. La profilaxis previa a la exposición diaria (PrEP, pre-exposition prophylaxis) con una combinación en dosis fijas tenofovir disoproxilo, 300 mg y emtricitabina, 200 mg deben considerarse para personas con VIH negativo, pero con riesgo sustancial de infección por VIH. Los estudios de varones que tienen relaciones sexuales con varones sugieren que la PrEP puede ser muy eficaz para reducir el riesgo de contraer VIH. Los pacientes que reciben PrEP deben ser motivados para utilizar otras estrategias preventivas como el uso consistente de preservativo y elegir conductas sexuales de bajo riesgo (p. ej., sexo oral) a fin de reducir al máximo su riesgo. La profilaxis después de la exposición (PEP) con combinaciones de fármacos antirretrovirales se utiliza ampliamente después de contacto ocupacional y no ocupacional y puede reducir el riesgo de transmisión en casi 80%. Debe iniciarse la profilaxis después de la exposición en las 72 h siguientes a la exposición. En pacientes con inmunodepresión están contraindicadas las vacunas con microorganismos vivos, pero muchas vacunas de componentes o de microorganismos muertos son seguras y se recomiendan. Los pacientes asintomáticos infectados con VIH no muestran consecuencias adversas cuando se administran vacunas contra la gripe (influenza) y sarampión, rubeola y parotiditis (MMR, measles mumps and rubella) con microorganismos vivos, así como con inmunizaciones contra el tétanos, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b y contra neumococo; por lo que todas estas vacunas deben administrarse. Sin embargo, si se requiere vacunación contra la poliomielitis, está indicado el uso de vacuna de virus inactivados contra la poliomielitis. En términos generales, deben evitarse las vacunas de virus vivos como MMR en pacientes infectados con VIH sintomáticos, pero es segura la vacunación anual contra la gripe (influenza).

Siempre que sea posible debe completarse el esquema de inmunizaciones antes de procedimientos que requieren o inducen inmunodepresión (trasplante de órganos o quimioterapia) o bien, que reducen la respuesta inmunitaria (esplenectomía). Sin embargo, si esto no es posible el paciente puede desencadenar una respuesta inmunitaria parcial que aún en este caso puede ser beneficiosa. Los pacientes que se someten a trasplante alógeno de médula ósea tienen la inmunidad preexistente y deben ser vacunados nuevamente. En muchas situaciones los miembros de la familia deben ser vacunados para proteger al paciente con inmunodepresión, aunque debe evitarse la administración de vacuna de poliovirus vivo por el riesgo de infectar al paciente.

El herpes zoster, causado por la activación de una infección previa por el virus de varicela-zoster, afecta a muchos adultos de edad avanzada y personas con disfunción del sistema inmunitario. Los individuos caucásicos se encuentran en mayor riesgo que otros grupos étnicos y la incidencia en adultos ≥65 años de edad puede ser más alta de lo que antes se describió. Puede causar neuralgia posherpética, un síndrome doloroso crónico potencialmente debilitante. En adultos ≥50 años con inmunodepresión y en individuos que previamente recibieron Zostavax, la ACIP recomienda la vacuna de subunidades de herpes zoster (HZ/su; Shingrix) para su prevención y las complicaciones relacionadas.

El virus del Zika se disemina hacia las personas a través de picaduras de mosquito, pero también puede diseminarse durante las relaciones sexuales con una persona infectada con el virus del Zika a su pareja sexual. Aunque la enfermedad clínica suele ser leve, las infecciones por virus del Zika en mujeres infectadas durante el embarazo se han asociado con microcefalia y muerte fetales, así como microcefalia del recién nacido y lactante y otros problemas neurológicos (cap. 32). Las mujeres embarazadas deben considerar el posponer viajar a áreas en las cuales hay transmisión continua del virus del Zika.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares, lo que incluye a la cardiopatía coronaria y la apoplejía, representan dos de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en países desarrollados. Varios factores de riesgo incrementan la posibilidad de enfermedad coronaria y apoplejía; éstos pueden dividirse en aquellos susceptibles de modificación (p. ej., trastornos de lípidos, hipertensión, tabaquismo) y aquellos que no son modificables (p. ej., edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria). En Estados Unidos, en los últimos dos decenios se han alcanzado reducciones impresionantes en las tasas de mortalidad específicas para la edad por cardiopatías y apoplejía, en gran parte a través de mejoras de los factores de riesgo modificables: reducción en el tabaquismo, mejoría en las concentraciones de lípidos y detección y tratamiento intensivos de la hipertensión. En esta sección se revisa la participación de la detección del riesgo cardiovascular y el uso de tratamientos eficaces para reducir tales riesgos. En el cuadro 1-3 se muestran recomendaciones clave para la prevención cardiovascular. Las guías recomiendan la valoración regular del riesgo cardiovascular global en adultos de 40 a 79 años de edad sin enfermedad cardiovascular conocida, utilizando factores de riesgo cardiovascular estándar. No está clara la participación de los factores de riesgo no tradicionales para mejorar el cálculo del riesgo.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

La USPSTF recomienda la detección en una ocasión en busca de aneurisma de la aorta abdominal (AAA) por ecografía en varones de 65 a 75 años de edad que han fumado en algún momento de su vida. La detección de AAA en una ocasión se asocia con reducción relativa en la tasa de mortalidad relacionada con AAA a lo largo de 12 a 15 años (razón de probabilidad de 0.65; intervalo de confianza del 95% de 0.57 a 0.74) y reducción similar en las roturas de AAA (razón de probabilidades de 0.62; intervalo de confianza del 95% de 0.55 a 0.70). Las mujeres sin antecedentes de tabaquismo y sin antecedentes familiares de AAA no parecen beneficiarse de tal detección (recomendación D); la evidencia actual para mujeres que nunca han fumado o que no tienen antecedentes familiares de AAA es insuficiente para equiparar los riesgos contra los beneficios (recomendación I) (cuadro 1–3).

HIPERTENSIÓN

En Estados Unidos más de 67 millones de adultos padecen hipertensión, lo que representa el 29% de los adultos de la población estadounidense (cap. 11). La hipertensión en casi 50% de estos adultos no está controlada (es decir, con cifras <140/90 mmHg). En aquellos con hipertensión no bien controlada, casi 40% no están conscientes del incremento de la presión arterial; casi 16% están conscientes, pero no reciben tratamiento y 45% reciben tratamiento, pero la hipertensión no está controlada. En cada grupo de edad adulta, las tasas elevadas de presión arterial sistólica y diastólica conllevan mayor riesgo de apoplejía e insuficiencia cardiaca. La presión arterial sistólica, a diferencia de la diastólica, es el mejor factor pronóstico de eventos mórbidos. La vigilancia domiciliaria se correlaciona mejor con el daño a órganos blanco que los valores obtenidos en la clínica. Los médicos pueden aplicar criterios específicos para la presión arterial, como aquellos publicados en las guías más recientes de la Joint National Committee or American Heart Association, junto con consideraciones del riesgo cardiovascular del paciente y valores personales, para decidir a qué niveles debe considerarse el tratamiento en casos individuales.

La prevención primaria de la hipertensión puede llevarse a cabo por estrategias dirigidas a la población general y a poblaciones especiales con alto riesgo. Esta última incluye a personas con presión arterial normal alta o con antecedentes familiares de hipertensión, individuos de raza negra y aquellos con varias conductas de riesgo como inactividad física, consumo excesivo de sal, alcohol o calorías y consumo deficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para la prevención primaria de la hipertensión incluyen la disminución del consumo de sodio y alcohol, pérdida de peso y ejercicio regular. La administración de complementos de potasio reduce levemente la presión arterial y una dieta rica en frutas y hortalizas frescas con bajo contenido de grasa, carnes rojas y bebidas con azúcar también reduce la presión arterial. Las intervenciones de eficacia no demostrada incluyen la administración de complementos de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado o fibra, modificación de macronutrientes y tratamiento para el estrés.

La mejora en la identificación y tratamiento de la hipertensión es la principal causa de la reducción reciente en las muertes por apoplejía y en la disminución de la incidencia de hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardiaca. Como la hipertensión suele cursar asintomática, se recomienda fuertemente la detección para identificar a pacientes para tratamiento, el aumento de las lecturas de presión arterial en el consultorio debe confirmarse con mediciones repetidas, de manera ideal con vigilancia ambulatoria o con mediciones en el hogar. Pese a recomendaciones fuertes a favor de la detección y tratamiento, el control de la hipertensión permanece subóptimo. Una intervención que incluye la capacitación del personal médico y la educación del paciente fue más eficaz que la capacitación sola del médico para lograr el control de la hipertensión, lo que sugiere los beneficios de la participación del paciente; otro estudio clínico encontró que la vigilancia domiciliaria combinada con el apoyo telefónico por una enfermera fue más eficaz que la vigilancia domiciliaria sola para el control de la presión arterial. En el capítulo 11 se revisa el tratamiento farmacológico de la hipertensión.

QUIMIOPREVENCIÓN

El uso regular de ácido acetilsalicílico (81 a 325 mg) puede reducir los eventos cardiovasculares, pero incrementa la frecuencia de hemorragia gastrointestinal. El ácido acetilsalicílico también puede reducir el riesgo de muerte por varios tipos comunes de cáncer (colorrectal, esofágico, gástrico, prostático y posiblemente pulmonar). Los beneficios potenciales del ácido acetilsalicílico pueden exceder los posibles efectos secundarios en adultos de edad madura que se encuentran en alto riesgo cardiovascular, que puede definirse como un riesgo a 10 años >10% y que no tienen incremento en el riesgo de sangrado. Un estudio clínico reciente en adultos mayores sanos no encontró beneficios claros de la administración de ácido acetilsalicílico para la reducción de eventos cardiovasculares y observó un incremento de mortalidad por todas las causas con la administración de ácido acetilsalicílico. Por tanto, no debe iniciarse de forma sistemática el ácido acetilsalicílico en adultos sanos mayores de 70 años de edad. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir la incidencia de adenomas colorrectales y pólipos, pero también pueden incrementar la enfermedad cardiaca y hemorragia gastrointestinal; por tanto, no se recomiendan para la prevención de cáncer de colon en pacientes con riesgo promedio.

La complementación con vitaminas y antioxidantes (vitamina E, vitamina C y vitamina A) no ha producido reducciones significativas en la incidencia o mortalidad causadas por enfermedad vascular, cáncer u otros resultados mayores en individuos de alto riesgo con enfermedad arterial coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes mellitus.

TABAQUISMO

El tabaquismo permanece como la causa más importante de morbilidad susceptible de prevención y mortalidad temprana. En el año 2015 se estima que ocurrieron 6.4 millones de muertes prematuras en el mundo atribuibles al tabaquismo y consumo de tabaco; el tabaquismo es la segunda causa de pérdida de años de vida ajustados a la incapacidad. El fumar cigarrillos ocasiona una de cada cinco muertes en Estados Unidos y más de 480 000 muertes por año. En Estados Unidos, el costo anual de los sistemas de salud relacionados con el tabaquismo es de casi 130 mil millones de dólares estadounidenses y otros 150 mil millones de dólares estadounidenses en pérdida de la productividad. Por fortuna, las tasas de tabaquismo en ese país han disminuido; en el año 2015 casi 15.1% de los adultos estadounidenses eran fumadores y para el año 2018, se redujo a 13.7%. Los costos globales directos por atención a la salud por el tabaquismo en el año 2012 se calcularon en 422 mil millones de dólares estadounidenses con un costo total de 1.4 billones de dólares.

La nicotina es muy adictiva al incrementar las concentraciones de dopamina y produce síntomas de abstinencia cuando se interrumpe el tabaquismo. Los fumadores mueren cinco a ocho años antes que los individuos que nunca fumaron. Tienen el doble del riesgo de enfermedad cardiaca letal; 10 veces el riesgo de cáncer pulmonar y varias veces el riesgo de cáncer de boca, faringe, esófago, páncreas, riñón, vejiga y cuello uterino; un incremento de dos a tres veces en la incidencia de apoplejía y úlcera péptica (que cicatriza con mayor lentitud en comparación con individuos no fumadores); un incremento de dos a cuatro veces en el riesgo de fractura de cadera, muñeca y vértebras; cuatro veces el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva e incremento de dos veces en el riesgo de cataratas. En Estados Unidos, más de 90% de los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ocurrió en individuos con tabaquismo activo o antecedente de haber fumado.

El tabaquismo pasivo y activo se asocia con deterioro de las propiedades elásticas de la aorta (lo que incrementa el riesgo de aneurisma de aorta) y aterosclerosis progresiva de las arterias carótidas. El tabaquismo también se ha asociado con aumento en el riesgo de leucemia, cánceres de colon y próstata, de cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas que son acetiladoras lentas de enzimas de la N-acetiltransferasa-2, de osteoporosis y enfermedad de Alzheimer. En cánceres de cabeza y cuello, pulmón, esófago y vejiga el tabaquismo se vincula con mutaciones en el gen P53, el cambio genético más común en el cáncer humano. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta en comparación con aquellos que no fuman. El olfato y el gusto se ven afectados en fumadores y se incrementan las arrugas faciales. Los individuos con tabaquismo intenso tienen un riesgo 2.5 veces más elevado de degeneración macular relacionada con la edad.

En hijos de fumadores que tienen bajo peso al nacimiento, existe mayor probabilidad de retraso mental, tienen infecciones respiratorias más frecuentes y función pulmonar menos eficiente, mayor incidencia de infecciones crónicas del oído en comparación con los hijos de no fumadores y tienen mayor probabilidad de ser fumadores ellos mismos. Además, la exposición ambiental al humo del tabaco ha demostrado incrementar el riesgo de cáncer cervicouterino, cáncer pulmonar, enfermedad neumocócica invasora, cardiopatías, también favorece el daño endotelial y la agregación plaquetaria e incrementa la excreción urinaria de carcinógenos pulmonares específicos del tabaco. La incidencia de cáncer mamario puede incrementarse también. Más de 41 000 muertes por año en Estados Unidos se atribuyen al humo de tabaco ambiental.

La interrupción del tabaquismo reduce el riesgo de muerte e infarto miocárdico en personas con arteriopatía coronaria, reduce la tasa de muertes e infarto miocárdico agudo en pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea, reduce el riesgo de apoplejía y se asocia con mejora en los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En promedio, las mujeres fumadoras que abandonaron el tabaquismo hacia los 35 años de edad añaden casi tres años a su esperanza de vida y los varones añaden dos años más a su esperanza de vida. La interrupción del tabaquismo incrementa la esperanza de vida, incluso para aquellos que dejaron de fumar después de los 65 años.

Aunque el tabaco constituye el problema médico más común, se trata de manera insuficiente. Casi 40% de los fumadores intentan abandonar el hábito cada año, pero sólo 4% tienen éxito. Las personas cuyos médicos recomiendan abandonar el tabaquismo tienen 1.6 veces mayor probabilidad de intentar el abandono. Más de 70% de los fumadores buscan a su médico cada año, pero sólo 20% de ellos reciben alguna ayuda o recomendación con respecto a abandonar el hábito.

Los factores asociados con la interrupción exitosa del tabaquismo incluyen poner reglas en contra del tabaquismo en el hogar, edad avanzada y mayor nivel educativo; están disponibles varias intervenciones clínicas eficaces para favorecer la interrupción del tabaquismo, lo que incluye el asesoramiento, farmacoterapia o una combinación de ambos métodos.

En el cuadro 1-4 se muestran las estrategias útiles de asesoramiento. Además, debe implementarse un sistema para identificar a fumadores y recomendar que abandonen el hábito ajustado al nivel de preparación del paciente para el cambio. A todo paciente que intenta dejar de fumar debe ofrecerse farmacoterapia (cuadro 1-5) con excepción de aquellos que tienen contraindicaciones médicas, mujeres embarazadas o que alimentan al seno materno (lactancia materna) y adolescentes. En la mayor parte de los casos ocurre aumento de peso (80%) después de interrumpir el tabaquismo. El aumento promedio de peso es de 2 kg, pero para algunos (10% a 15%) puede ocurrir un incremento notable de peso (más de 13 kg). La planificación para un posible aumento de peso y los mecanismos para mitigarlo pueden ser de utilidad para conservar la interrupción del tabaquismo.

En el cuadro 1-5 se resumen varios tratamientos farmacológicos que han mostrado ser eficaces para favorecer la interrupción del tabaquismo. El tratamiento de sustitución de nicotina duplica la posibilidad de tener éxito con la interrupción del tabaquismo. Los parches, goma de mascar y tabletas con nicotina están disponibles como medicamentos de venta libre y los atomizadores nasales e inhaladores con nicotina pueden adquirirse con prescripción. El bupropión es un fármaco antidepresivo de liberación sostenida (150 a 300 mg por día por vía oral) eficaz para la interrupción del tabaquismo y se asocia con mínimo incremento de peso, aunque las convulsiones son una contraindicación. Actúa al incrementar las concentraciones encefálicas de dopamina y norepinefrina, simulando el efecto de la nicotina. La vareniclina es un agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetilcolina que ha demostrado mejorar las tasas de interrupción del tabaquismo; sin embargo, sus efectos secundarios, en particular sus efectos sobre el estado de ánimo, no se comprenden por completo y está indicado tener gran cuidado con su administración. No existe un solo método de farmacoterapia que sea más eficaz que otro, de forma que deben tomarse en consideración las preferencias y los datos sobre efectos secundarios cuando se elige un tratamiento. El tratamiento combinado es más eficaz que una modalidad farmacológica única. No se ha realizado una valoración adecuada del uso de cigarrillos electrónicos y algunos usuarios han encontrado que causan adicción. Reportes recientes sobre enfermedad pulmonar relacionada con el uso de cigarrillos electrónicos son motivo para precaución adicional en el uso de dispositivos no regulados para el suministro de nicotina con el objetivo de interrumpir el tabaquismo (véase cap. 9, Abandono del tabaquismo).

Los médicos no deben mostrar desaprobación de los pacientes que fracasan en interrumpir el tabaquismo o que no están preparados para intentar suspenderlo. La asesoría meticulosa hace énfasis en los beneficios de interrumpir el tabaquismo y reconoce las barreras comunes para alcanzar el éxito, lo que puede incrementar la motivación para abandonar el tabaquismo y las tasas de éxito para lograrlo. Un procedimiento médico en el futuro cercano o una enfermedad u hospitalización intercurrentes pueden motivar incluso a los fumadores más adictos para que abandonen el hábito.

El asesoramiento individual o en grupo es un método muy rentable, incluso más que aquellos creados para el tratamiento de la hipertensión. La asesoría telefónica para interrumpir el tabaquismo y las intervenciones con mensajes de texto han mostrado ser eficaces. Una estrategia adicional es recomendar que el tabaquismo tenga lugar en exteriores para limitar el efecto del tabaquismo pasivo sobre las personas cercanas, incluyendo a los colaboradores y personas que habitan con el fumador. Esto puede ocasionar disminución y suspensión del tabaquismo.

Las políticas públicas, lo que incluye el incremento de los impuestos a cigarrillos y las leyes más restrictivas para fumar en público han mostrado favorecer la interrupción del tabaquismo y tienen impacto económico directo para los pacientes.

TRASTORNOS DE LÍPIDOS

Las concentraciones elevadas de colesterol en lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density lipoprotein) se han asociado con incremento en el riesgo de cardiopatía coronaria (cap. 28). La medición de las concentraciones de colesterol total y de lipoproteínas de alta densidad son útiles para la valoración del grado de riesgo de cardiopatía coronaria. Es motivo de controversia establecer cuál es el mejor momento para iniciar la detección, así como su frecuencia. Los tratamientos que reducen las concentraciones de colesterol disminuyen el riesgo relativo de eventos de cardiopatía coronaria, con un grado de reducción proporcional a la reducción alcanzada en las concentraciones de colesterol LDL a cifras de LDL >100 mg/100 ml. Los beneficios absolutos de la detección y tratamiento de las concentraciones anormales de lípidos dependen de la presencia y nivel de otros factores de riesgo cardiovascular, lo que incluye hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, edad y sexo. Si existen otros factores de riesgo, los riesgos de enfermedad cardiovascular son más elevados y los beneficios potenciales del tratamiento son mayores. Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida se encuentran en mayor riesgo y obtienen mayores beneficios de la reducción de las concentraciones de colesterol LDL. El umbral óptimo de riesgo para iniciar las estatinas para la prevención primaria es motivo de controversia, aunque la mayor parte de las guías sugieren el tratamiento con estatinas cuando el riesgo cardiovascular ateroesclerótico a 10 años es mayor de 10%.

La evidencia para la eficacia del tratamiento farmacológico con estatinas es mejor que para otras clases de fármacos hipolipemiantes o para cambios dietéticos, específicamente para la disminución de las concentraciones de lípidos. Múltiples estudios clínicos grandes con asignación al azar, con grupo testigo con placebo han demostrado reducciones importantes en la mortalidad total, en eventos coronarios mayores y apoplejías con la reducción de las concentraciones de colesterol LDL mediante el tratamiento con estatinas para pacientes con enfermedad cardiovascular conocida. Las estatinas también disminuyen los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus. En pacientes sin antecedentes de eventos cardiovasculares o diabetes, los metaanálisis han mostrado reducciones importantes en los eventos cardiovasculares.

Los nuevos anticuerpos monoclonales antilipidémicos (p. ej., evolocumab y alirocumab) reducen las concentraciones de colesterol LDL en 50% a 60% al unirse a la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9), que disminuye la degradación de receptores LDL. Los inhibidores de PCSK9 también disminuyen las concentraciones de LP(a). Estos nuevos fármacos son muy costosos y a menudo se utilizan principalmente en pacientes con alto riesgo cuando el tratamiento con estatinas no reduce lo suficiente las concentraciones de colesterol LDL con las dosis máximas toleradas o bien, cuando los pacientes muestran intolerancia a las estatinas. Se han reportado pocos efectos secundarios con el uso de inhibidores de PCSK9.

En el capítulo 28 se revisan las guías para el tratamiento con estatinas y PCSK9.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis se caracteriza por baja densidad mineral ósea y se asocia a menudo con incremento en el riesgo de fracturas Véase el capítulo 26. El riesgo de por vida de una fractura osteoporótica es de casi 50% para mujeres y 30% para varones. Las fracturas osteoporóticas pueden causar dolor e incapacidad significativos. Como tal, la investigación se ha dirigido a los medios para prevenir la osteoporosis y las fracturas relacionadas. Las estrategias primarias de prevención incluyen administración de complementos de calcio, complementos de vitamina D y programas de ejercicio. La eficacia de la administración de calcio y vitamina D para la prevención de las fracturas es aún motivo de controversia, en particular en individuos no hospitalizados.

Se recomienda la detección para la osteoporosis con base en la densidad mineral ósea baja en mujeres ≥65 años de edad, tomando en consideración la evidencia indirecta de que la detección puede identificar a mujeres con densidad mineral ósea baja y que el tratamiento de mujeres con baja densidad ósea que reciben bisfosfonatos es eficaz para reducir la frecuencia de las fracturas. Aunque, en la realidad, el apego terapéutico para la osteoporosis es bajo: casi 30% de las pacientes no toman sus medicamentos como se les indica. La detección para la osteoporosis también se recomienda en mujeres más jóvenes que se encuentran en alto riesgo. No se ha establecido la eficacia de la detección en varones. Han surgido preocupaciones de que los bisfosfonatos incrementen el riesgo de ciertas fracturas femorales atípicas poco comunes y de osteonecrosis de la mandíbula, que ocurre con poca frecuencia, por lo que deben sopesarse los beneficios y riesgos del tratamiento cuando se realiza la detección de la osteoporosis.

INTRODUCCIÓN

La falta de actividad física suficiente es el segundo factor más importante para las muertes susceptibles de prevención, siendo la principal causa el consumo de tabaco. El US Department of Health and Human Services y los CDC recomiendan que cada semana los adultos (incluidos los adultos mayores) realicen 150 min de actividad aeróbica de moderada intensidad (como caminar rápido) o 75 minutos de actividad intensa (como trotar o correr) o una mezcla equivalente de actividad aeróbica de moderada a intensa. Además de las recomendaciones para las actividades, los CDC recomiendan ejercicios de fortalecimiento para todos los grupos musculares mayores (abdomen, extremidades superiores, espalda, tórax, caderas, extremidades inferiores y hombros) al menos dos veces por semana.

Los pacientes que participan en ejercicios regulares moderados a intensos tienen menor riesgo de infarto miocárdico, apoplejía, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad diverticular y osteoporosis. La evidencia apoya las recomendaciones de las guías de realizar 30 min de actividad física moderada la mayor parte de los días de la semana tanto para la prevención primaria como secundaria de la cardiopatía coronaria.

En estudios de cohorte longitudinal, los individuos que reportaron altas cifras de actividad física en su tiempo libre tuvieron menos probabilidades de aumentar de peso. Por el contrario, los individuos con sobrepeso tenían menor probabilidad de permanecer activos. Sin embargo, podrían necesitarse al menos 60 min de actividad física de intensidad moderada para llevar al máximo la pérdida de peso y prevenir una recuperación significativa de peso. Además, los niveles adecuados de actividad física parecen ser importantes para la prevención del aumento de peso y el desarrollo de obesidad. La actividad física también parece tener un efecto independiente en los resultados sobre la salud, como el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa cuando se comparan con el peso corporal, lo que sugiere que niveles adecuados de actividad pueden contrarrestar la influencia negativa del peso corporal en los resultados para la salud. En comparación con los individuos sin enfermedad cardiovascular, aquellos individuos que sí la padecen pueden beneficiarse de la actividad física en mayor grado.

La actividad física puede incorporarse a las rutinas cotidianas de la persona. Por ejemplo, el médico puede recomendar al paciente que utilice las escaleras en lugar de los elevadores, que camine o que utilice bicicleta en lugar de conducir un automóvil o que realice actividades domésticas o de jardinería, que se baje del autobús una o dos paradas antes y que camine el resto del trayecto, que se estacione lejos de su destino o que camine a la hora del almuerzo. El mensaje básico debe ser que mientras más, mejor; y que cualquier cosa es mejor que nada.

Para tener mayor eficacia en el asesoramiento con respecto al ejercicio, los médicos pueden incorporar técnicas de entrevistas motivacionales, adoptar un método integral (p. ej., solicitar la colaboración del personal de enfermería) y establecer vínculos con agencias comunitarias. Los médicos pueden incorporar el método de “las 5A”:

1. Ask (preguntar; identificar a aquellos que se benefician)

2. Assess (valorar, el nivel actual de actividad)

3. Advise (aconsejar, realizar un plan individual)

4. Assist (colaborar, proporcionar una prescripción escrita de ejercicios y material de apoyo)

5. Arrange (organizar, los envíos y vigilancia apropiados)

Tales intervenciones tienen un efecto moderado sobre la actividad física reportada por el propio paciente y sobre su estado físico cardiorrespiratorio, incluso si no siempre ayuda al paciente a lograr un nivel predeterminado de actividad física. En el asesoramiento, el médico debe recomendar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos del ejercicio, escribir un programa de ejercicio apropiado para cada paciente y proporcionar recomendaciones para ayudar a evitar lesiones y complicaciones cardiovasculares.

Aunque el personal de atención primaria por lo general pregunta a los pacientes sobre su actividad física y les ofrece asesoramiento verbal, pocos médicos proporcionan prescripciones por escrito o realizan valoración del estado físico. Las intervenciones a la medida son potencialmente útiles para incrementar la actividad física en los individuos. El asesoramiento de ejercicios con prescripción, por ejemplo, caminar con intensidad moderada a fuerte con incremento de la frecuencia cardiaca, puede ocasionar mejoría significativa a largo plazo en el estado cardiorrespiratorio. Para que sea eficaz, la prescripción de ejercicio debe incluir recomendaciones sobre el tipo, frecuencia, intensidad, tiempo y progresión del ejercicio y debe seguir guías específicas para la enfermedad. Varios factores influyen en la conducta de actividad física, lo que incluye factores personales, sociales (p. ej., familia y trabajo) y ambientales (p. ej., acceso a instalaciones para ejercicio y parques bien iluminados). Las áreas transitables alrededor de los sitios de trabajo apoyan la actividad física como la caminata y el ciclismo. Las intervenciones comunitarias voluntarias ocasionan incremento de la actividad de caminata en mujeres de edad avanzada, quienes se encuentran en alto riesgo para la inactividad física y resultados adversos para la salud.

Las intervenciones amplias que consideran varios factores tienen a menudo más éxito y las intervenciones que favorecen la actividad física son más eficaces cuando las agencias de salud trabajan en conjunto con escuelas, negocios y organizaciones de salud. El lograr mayor conciencia comunitaria a través de campañas en los medios de comunicación, y las estrategias escolares y políticas han demostrado ser factores que incrementan la actividad física.

INTRODUCCIÓN

La obesidad es una verdadera epidemia y constituye una crisis de salud pública que deben enfrentar los médicos y los pacientes. El peso corporal normal se define como el índice de masa corporal (BMI, body mass index) que se calcula como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros, con cifras inferiores a 25; el sobrepeso se define como una BMI =25 a 29.9 y la obesidad como un BMI >30. A menudo se clasifica una BMI como sobrepeso cuando en realidad corresponde a obesidad.

La valoración del riesgo de pacientes con sobrepeso y obesidad se realiza con la determinación del índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura para aquellos con BMI de 35 o menos, la presencia de enfermedades asociadas y los resultados de las pruebas de glucosa en ayuno y del perfil de lípidos. La obesidad claramente se asocia con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia, cáncer, osteoartrosis, enfermedad cardiovascular, apnea obstructiva del sueño y asma. Además, hoy en día, más de 25% de la población estadounidense sufre síndrome metabólico. Este último se define como la presencia de cualquiera de los tres siguientes: medición de la cintura de 102 cm o más para varones y de 89 cm para mujeres; concentraciones de triglicéridos ≥150 mg/100 ml (1.70 mmol/L), colesterol HDL <40 mg/100 ml (<1.44 mmol/L) para varones y menos de 50 mg/100 ml (<1.8 mmol/L) para mujeres; presión arterial ≥130/85 mmHg y glucosa en ayuno de ≥100 mg/100 ml (5.55 mmol/L). La relación entre sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión y arteriopatía coronaria parecen deberse a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensadora.

La obesidad se asocia con una alta tasa de mortalidad por todas las causas, los datos sugieren incremento en individuos con obesidad de grados 2 y 3 (BMI >35); sin embargo, el impacto de la mortalidad por todas las causas entre individuos con sobrepeso (BMI de 25 a 35) y obesidad grado 1 (BMI de 30 a 35) es cuestionable. Las personas con BMI ≥40 tienen altas tasas de muertes por cáncer; éstas son 52% más elevadas en varones y 62% más elevadas en mujeres que en las tasas para mujeres y varones con peso normal.

En el Framingham Heart Study, el sobrepeso y la obesidad se asociaron con una gran disminución en la esperanza de vida. Por ejemplo, una mujer de 40 años de edad no fumadora pierde 3.3 años y los varones de 40 años no fumadores perdieron 3.1 años de esperanza de vida a causa del sobrepeso y 7.1 y 5.8 años en esperanza de vida, respectivamente, por la obesidad. Las mujeres fumadoras obesas pierden 7.2 años y los varones obesos fumadores pierden 6.7 años de esperanza de vida respectivamente, en comparación con fumadores con peso normal con 13.3 años y 13.7, respectivamente, en comparación con no fumadores de peso normal.

La prevención del sobrepeso y obesidad implica el incremento de la actividad física y la modificación dietética para reducir el consumo calórico. Los niveles adecuados de actividad física parecen ser importantes para la prevención del aumento de peso y el desarrollo de la obesidad. Los programas de actividad física consistentes con recomendaciones de salud pública pueden favorecer una pérdida de peso leve (cercana a 2 kg); sin embargo, la cantidad de peso perdido para cualquier individuo es muy variable.

Los médicos pueden guiar a los pacientes para que desarrollen planes de alimentación personalizados para reducir el consumo de energía, en particular al reconocer la contribución de las grasas, carbohidratos concentrados y porciones grandes (cap. 29). Los pacientes típicamente subestiman el contenido calórico, en especial cuando consumen alimentos fuera de casa. Proporcionar a los pacientes información calórica y nutricional puede ser útil para corregir la epidemia de obesidad. Para prevenir las secuelas de esta enfermedad crónica a largo plazo por sobrepeso y obesidad, los médicos deben trabajar con los pacientes para modificar otros factores de riesgo, por ejemplo, interrupción del tabaquismo (véanse las secciones previas de tabaquismo) y un control estricto de la presión arterial y la glucemia (cap. 11 y 22).

Las modificaciones del estilo de vida, lo que incluye la dieta, actividad física y tratamiento conductual, han mostrado inducir pérdida significativa de peso. Otras opciones terapéuticas para la obesidad incluyen farmacoterapia y cirugía (cap. 29). Las intervenciones de asesoramiento o la farmacoterapia pueden producir una pérdida de peso leve sostenida (3 a 5 kg) a lo largo de seis a 12 meses. El asesoramiento parece ser más eficaz cuando se combina con tratamiento conductual. La farmacoterapia parece ser segura a corto plazo, pero no se ha establecido su seguridad a largo plazo.

Los programas comerciales para pérdida de peso son eficaces para promover la pérdida de peso y su tratamiento. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo de 400 mujeres con sobrepeso u obesidad demostraron la eficacia de alimentos gratuitos preparados y programas estructurados para pérdida de peso en comparación con la atención habitual.

Las estrategias para pérdida de peso con dietas, actividad física o intervenciones conductuales pueden producir mejorías significativas en el peso en personas con prediabetes y una disminución significativa en la incidencia de diabetes. Las intervenciones del estilo de vida que incluyen la dieta combinada con actividad física son eficaces para lograr la pérdida de peso y reducir los factores de riesgo cardiometabólico en pacientes con obesidad grave.

Los procedimientos de cirugía bariátrica, como la banda gástrica ajustable, gastrectomía en manguito y derivación gástrica en Y de Roux se reservan para pacientes con obesidad mórbida con BMI que excede 40 o para pacientes con obesidad menos grave (con BMI entre 35 y 40) con enfermedades asociadas de alto riesgo como problemas cardiopulmonares que ponen en riesgo la vida (apnea del sueño grave, síndrome de Pickwick, miocardiopatía relacionada con la obesidad) o diabetes mellitus grave. En pacientes seleccionados, la cirugía puede producir pérdida de peso sustancial (10 a 15 kg) en uno a cinco años, pero en ocasiones ocurren complicaciones graves. Las deficiencias nutricionales son una complicación de los procedimientos de cirugía bariátrica y es esencial la vigilancia estrecha del estado metabólico y nutricional del paciente.

Por último, los médicos parecen compartir la percepción general de que casi nadie tiene éxito para perder peso a largo plazo. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que casi 20% de los individuos con sobrepeso tienen éxito en la pérdida de peso a largo plazo (definida como la pérdida de peso corporal de más de 10% y conservación de dicha pérdida por un año o más).

Los médicos deben identificar y proporcionar las mejores estrategias de prevención y tratamiento para pacientes con sobrepeso y obesidad. Los médicos que recomiendan la pérdida de peso pueden tener un impacto significativo en los intentos de los pacientes para ajustar las conductas relacionadas con el peso. Por desgracia, muchos médicos están mal preparados para atender la obesidad. Los médicos tienen mayor probabilidad de proporcionar información conforme se incrementa el índice de masa corporal, pasando por alto oportunidades para analizar el peso con pacientes con sobrepeso y obesidad. Los sesgos del médico y la falta de capacitación sobre estrategias para modificación conductual afectan la atención de los pacientes con obesidad. Las estrategias para corregir estos problemas deben incorporarse en tratamientos innovadores y estrategias de prestación de servicios médicos (cap. 29).

ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER

La USPSTF recomienda el asesoramiento genético y, si está indicado después del asesoramiento, la realización de pruebas genéticas para mujeres cuyos familiares o antecedentes personales se asocien con incremento en el riesgo de mutaciones nocivas en los genes BRCA 1 y BRCA 2.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Las tasas de mortalidad por cáncer continúan disminuyendo en Estados Unidos; parte de esta disminución es consecuencia de la reducción en el consumo de tabaco, porque el tabaquismo es la causa de cáncer más susceptible de prevención. La prevención primaria del cáncer cutáneo consiste en restringir la exposición a la luz ultravioleta al utilizar ropa apropiada y utilizar protectores solares. Las personas que realizan ejercicio físico de forma regular y evitan la obesidad tienen tasas más bajas de cáncer colónico y mamario. La prevención de los cánceres ocupacionales implica reducir la exposición a carcinógenos, como asbestos, radiación ionizante y compuestos con benceno. La quimioprevención ha sido estudiada ampliamente para la prevención primaria del cáncer (véase antes la sección de quimioprevención y el cap. 39). En los capítulos 17 y 39 se revisa el uso de tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de la aromatasa para la prevención del cáncer mamario. La vacunación contra la hepatitis B puede prevenir el carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocelular carcinoma) y la detección y programas de inmunización pueden ser métodos rentables y útiles para prevenir el HCC en grupos de alto riesgo, como individuos de origen asiático y de las islas del pacífico. La detección y tratamiento de la hepatitis C es otra estrategia para prevenir el carcinoma hepatocelular (cap. 16). El uso de vacunas de HPV (virus del papiloma humano) para prevenir el cáncer cervicouterino y posiblemente el cáncer anal se revisa en este capítulo. Las vacunas pueden ser útiles en la prevención de cánceres de cabeza y cuello relacionados con virus del papiloma humano. La USPSTF recomienda el asesoramiento genético y, si después del asesoramiento está indicado, se realizan pruebas genéticas para mujeres cuyos familiares o antecedentes personales se asocien con incremento en el riesgo de mutaciones nocivas en los genes BRCA 1 y BRCA 2. No se cuenta con guías para la detección óptima del cáncer en adultos ≥75 años de edad; por lo tanto, se recomienda un método individualizado que considere las diferencias en el riesgo de enfermedad más que solamente considerar la edad cronológica.

DETECCIÓN TEMPRANA

Los programas de detección evitan la muerte por cánceres de mama, colon y cuello uterino. Las recomendaciones actuales de la USPSTF para detección del cáncer están disponibles en la dirección electrónica https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index/browse-recommendations. Pese a que en el último decenio ha ocurrido un incremento en las tasas de detección para cáncer mamario, del cuello uterino y colon, la detección general para estos cánceres es subóptima. Las intervenciones eficaces para favorecer la detección recomendada de cáncer incluyen educación grupal, educación uno a uno, recordatorios para el paciente, reducción de las barreras estructurales, reducción de los gastos realizados por el paciente, valoración del personal de salud y retroalimentación.

Aunque la mortalidad por cáncer mamario por lo general se reduce con la detección por mamografía, la evidencia de estudios clínicos con asignación al azar sugiere que este método tiene beneficios e inconvenientes. Cuando se establezca el momento para iniciar la detección, los médicos deben analizar los riesgos y beneficios con cada paciente y considerar las preferencias individuales (cap. 17 y e6).

En mujeres con mamas densas y en mujeres jóvenes es más sensible la mamografía digital; aunque se carece de estudios que valoren los resultados. A la fecha no se recomienda la resonancia magnética para la detección general y se desconoce su impacto en la mortalidad por cáncer mamario; sin embargo, la American Cancer Society la recomienda en mujeres con riesgo alto (20% a 25% o más) incluidas aquellas con antecedentes familiares fuertes de cáncer ovárico o mamario. La detección con resonancia magnética nuclear y mamografía puede ser mejor que la mamografía sola para descartar lesiones cancerosas en mujeres con predisposición hereditaria a cáncer mamario. La tomosíntesis mamaria digital (mamografía tridimensional) se integra con la mamografía digital incrementando las tasas de detección en comparación con la mamografía digital sola; sin embargo, es necesario estudiar con mayor profundidad a las pacientes para conocer la extensión de la mejora en la detección y el impacto de la valoración en los resultados.

Todas las recomendaciones actuales incluyen la detección de cáncer cervicouterino y colorrectal. La USPSTF no recomienda la detección de cáncer testicular en adolescentes o adultos varones asintomáticos. La detección de cáncer prostático permanece como tema de controversia, porque no se han completado estudios clínicos que hayan respondido la pregunta de si la detección y tratamiento tempranos producen beneficios suficientes para superar los riesgos del tratamiento. En varones entre 55 y 69 años, la decisión de someterse a detección debe individualizarse e incluir un análisis médico de los riesgos y beneficios. La USPSTF recomienda no realizar la detección de cáncer prostático con antígeno prostático específico para varones >70 años de edad (recomendación grado D).

La prueba anual o bianual de sangre oculta en heces reduce la mortalidad por cáncer colorrectal. Las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) son mejores a las pruebas de sangre oculta con guayaco para detectar pólipos adenomatosos avanzados y cáncer colorrectal en pacientes; además, tienen mayor probabilidad de favorecer el empleo de pruebas inmunoquímicas espectrales en comparación con detección con guayaco. Los estudios clínicos que utilizaron la detección con sigmoidoscopia encontraron reducciones de 20% a 30% en la mortalidad por cáncer colorrectal. Se ha recomendado la colonoscopia como método de detección. Es más precisa que la sigmoidoscopia flexible para la detección de cáncer y pólipos, pero no se ha estudiado directamente su utilidad para reducir la mortalidad por cáncer de colon. La colonografía por CT (colonoscopia virtual) es una opción no invasiva para la detección de cáncer colorrectal. Ha demostrado tener un alto perfil de seguridad y un desempeño similar a la colonoscopia.

La USPSTF recomienda la detección del cáncer cervicouterino en mujeres de 21 a 65 años de edad con estudios de Papanicolau (citología) cada tres años; para mujeres de 30 a 65 años de edad que desean intervalos más largos, se recomienda la detección con citología y prueba de virus del papiloma humano cada cinco años. La USPSTF recomienda no realizar detección en pacientes menores de 21 años de edad y en mayores de 65 años con riesgo promedio con estudios previos negativos. La aplicación de la vacuna contra virus del papiloma humano no ha tenido impacto en los intervalos de detección.

Las mujeres con muestras cervicouterinas positivas para virus del papiloma humano, pero resultados citológicos negativos deben repetir la prueba en 12 meses (opción 1) o ser sometidos a pruebas específicas para los genotipos 16 o 16/18 de virus del papiloma humano (opción 2). Se recomienda la colposcopia en mujeres con pruebas positivas para los tipos 16 o 16/18. Las mujeres con carcinoma epidermoide atípico de importancia indeterminada (ASCUS) en el estudio citológico y con resultado negativo en la prueba de virus del papiloma humano deben continuar con la detección sistemática con apego a las guías específicas para la edad.

En un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo, la ecografía transvaginal combinada con antígeno CA-125 (cancer antigen 125) como herramienta de detección para cáncer ovárico no redujo la mortalidad. Además, se asociaron complicaciones con la valoración diagnóstica para la vigilancia de resultados de detección positivos falsos. Así, no se recomienda la detección de cáncer ovárico con ecografía transvaginal y medición de CA-125.

La USPSTF recomienda la detección anual de cáncer pulmonar con CT con dosis baja en individuos fumadores con edades de 55 a 80 años de edad con antecedentes de tabaquismo de 30 paquetes por año o fumadores que interrumpieron el hábito en los últimos 15 años. La detección debe interrumpirse una vez que la persona ha dejado de fumar por 15 años o si un problema de salud limita significativamente la esperanza de vida. La detección no debe percibirse como una alternativa a la interrupción del tabaquismo, sino como un método complementario.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones son la causa más importante de pérdida de años de vida potencial antes de los 65 años. El homicidio y los accidentes en vehículos motorizados son la principal causa de muerte relacionadas con lesiones en adultos jóvenes y las caídas accidentales son la causa más común de muerte relacionada con lesiones en adultos de edad avanzada. Casi 30% de todas las muertes por lesiones incluyen un diagnóstico de lesión cerebral traumática, que se ha asociado con incremento en el riesgo de suicidio. Otras causas de muerte relacionadas con lesiones incluyen exposición accidental a humo, fuego y flamas.

Aunque las muertes por accidentes en vehículos motorizados han disminuido en Estados Unidos, ha habido un incremento en los accidentes en vehículos motorizados relacionados con distracción al conducir (por el uso de teléfonos móviles, enviar mensajes de texto, consumir alimentos). La evidencia sugiere que el uso de fármacos para dormir (como zolpidem) casi duplica el riesgo de accidentes en vehículos motorizados. Los médicos deben analizar este riesgo cuando se elijan medicamentos para inducir el sueño. Para conductores de 16 y 17 años de edad, el riesgo de accidentes letales se incrementa con el número de pasajeros.

Los varones de 15 a 35 años se encuentran en riesgo especialmente alto para lesiones graves y muerte por accidentes y violencia y los individuos de origen latinoamericano y de raza negra tienen el mayor riesgo. Las muertes por arma de fuego han alcanzado niveles epidémicos en Estados Unidos. Tener un arma en el hogar incrementa la probabilidad de homicidio en casi tres veces y de suicidio en cinco veces. Se ha encontrado que la capacitación de los médicos para el reconocimiento y tratamiento de la depresión y para restringir el acceso a métodos letales reduce la tasa de suicidios.

Además, los médicos deben intentar educar a sus pacientes sobre el uso obligado de cinturones de seguridad y cascos de seguridad, sobre el riesgo de utilizar teléfonos móviles o enviar mensajes de texto al conducir y consumir bebidas y conducir o bien, el uso de otros productos tóxicos (incluida la marihuana) o el consumo de benzodiazepinas de acción prolongada y después conducir y sobre los riesgos de tener armas en el domicilio.

Los médicos tienen una función crítica en la detección, prevención y tratamiento de la violencia intrafamiliar (cap. e6). La USPSTF recomienda la detección de mujeres en edad fértil en busca de violencia intrafamiliar y de referir a estas mujeres a servicios de intervención cuando sea necesario. La inclusión de una pregunta simple en el interrogatorio médico: “¿En algún momento su pareja la ha golpeado, pateado o lastimado físicamente de cualquier forma?” Puede incrementar la identificación de este problema común. La valoración del abuso y ofrecer el envío a recursos comunitarios crea la posibilidad de interrumpir o prevenir la recurrencia de violencia doméstica y los traumatismos relacionados. Siempre que sea posible, los médicos deben tener una participación activa en la vigilancia de los pacientes, porque la violencia por la pareja con envíos pasivos a servicios podría no ser adecuada. La valoración de los servicios disponibles para los pacientes después de la identificación de violencia intrafamiliar debe constituir una prioridad.

El abuso físico y psicológico, la explotación y el abandono de adultos mayores son problemas graves, no reconocidos; pueden ocurrir hasta en 10% de las personas de edad avanzada. Los factores de riesgo para abuso del adulto mayor incluyen la cultura de violencia en la familia, un paciente con demencia, debilitado, con depresión o víctima de aislamiento social y un perfil del perpetrador de enfermedad mental, abuso de drogas o alcohol o dependencia emocional, económica o ambas de la víctima. Los indicios de maltrato en las personas de edad avanzada incluyen un aspecto personal descuidado en el paciente, visitas frecuentes a los servicios de urgencias, pérdidas, datos sospechosos en la exploración física y explicaciones inverosímiles para las lesiones.

ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN LA PREVENCIÓN DEL TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS: ALCOHOLISMO Y DROGAS ILEGALES

La CIE-11 incluye una nueva categoría para el trastorno por consumo de alcohol: uso peligroso de alcohol. Clasificado como un factor de riesgo, el uso peligroso de alcohol es un patrón de consumo de alcohol que incrementa de forma notable el riesgo del usuario de sufrir consecuencias nocivas para la salud física o mental. Otros trastornos por consumo de alcohol incluyen dependencia al mismo, patrón de uso nocivo del alcohol y trastornos como intoxicación por alcohol, abstinencia alcohólica y varios trastornos mentales inducidos por alcohol.

INTRODUCCIÓN

El consumo no saludable de alcohol es un problema de salud pública importante en Estados Unidos, donde casi 51% de los adultos de 18 años de edad y mayores son bebedores regulares (al menos 12 tragos en el año previo). Las 2015–2020 US Dietary Guidelines for Americans recomiendan que, si se consume alcohol, éste debe consumirse con moderación, hasta un trago por día para mujeres y dos tragos para varones y sólo en el caso de adultos con edad legal para beber. El espectro de trastornos por consumo de alcohol incluye dependencia al alcohol, patrón de uso nocivo del alcohol y entidades como intoxicación alcohólica, abstinencia alcohólica y varios trastornos mentales inducidos por el alcohol. La CIE-11 incluye una nueva categoría: consumo peligroso de alcohol. Clasificado como factor de riesgo, el consumo peligroso de alcohol es un patrón de consumo que incrementa de forma importante el riesgo de consecuencias nocivas para la salud física o mental para el consumidor.

El diagnóstico y tratamiento insuficientes del uso inapropiado del alcohol es sustancial, por la negación del paciente y por la ausencia de detección de las manifestaciones clínicas.

Al igual que con el consumo de tabaco, son esenciales la identificación y asesoramiento del médico con respecto al uso poco saludable del alcohol. La USPSTF recomienda la detección en adultos de 18 años y mayores en busca de un consumo poco saludable de alcohol.

La prueba Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) consiste en una serie de preguntas sobre la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol, síntomas de dependencia al alcohol y problemas relacionados con el consumo de alcohol (cuadro 1-6). El cuestionario AUDIT es una herramienta eficiente y rentable para la detección sistemática de trastornos por consumo de alcohol en la atención médica primaria. Asignar un poco de tiempo para informar y asesorar sin una vigilancia y refuerzos regulares no pueden producir reducciones significativas a largo plazo en las conductas poco saludables para beber alcohol.

Las limitaciones de tiempo pueden evitar que los médicos utilicen por completo el cuestionario AUDIT para la detección de pacientes, pero las pruebas de detección con una sola pregunta en busca de consumo poco saludable de alcohol pueden incrementar la frecuencia de detecciones subsiguientes en la atención médica primaria con el empleo del cuestionario AUDIT. El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism recomienda la siguiente pregunta de detección (que ha sido validada en entornos de atención médica primaria): “¿En el último año cuántas veces ha tomado X o más tragos en un día?” (X corresponde a 5 en varones y 4 para mujeres y una respuesta de más de una ocasión se considera positiva).

Los médicos deben proporcionar una breve asesoría para reducir el uso inapropiado de alcohol a aquellos individuos con detección positiva para consumo riesgoso o peligroso de alcohol. El uso de procedimientos de detección y los métodos de intervención breve (cap. 25) pueden causar reducciones de 10% a 30% en el consumo de alcohol a largo plazo y de los problemas relacionados.

Varios fármacos son eficaces para reducir el consumo de alcohol. En la destoxificación aguda de alcohol, se prefieren las benzodiazepinas de acción prolongada que pueden administrarse con un esquema fijo o a través de regímenes “activados por los síntomas”. Los fármacos simpaticolíticos adyuvantes pueden utilizarse para el tratamiento de los síntomas hiperadrenérgicos que persisten pese a una sedación adecuada. La FDA ha aprobado tres fármacos para el tratamiento de la dependencia al alcohol: disulfiram (500 mg por VO por día), naltrexona (50 mg por VO por día) y acamprosato (666 mg cada 8 h).

El abuso, uso inapropiado y sobredosis de opioides de prescripción y sin prescripción médica ha alcanzado proporciones epidémicas en Estados Unidos. Las muertes por sobredosis de opioides se han incrementado de forma espectacular. Las estrategias para mitigar el riesgo por opioides incluyen el uso de herramientas de valoración, acuerdos (contratos) terapéuticos y pruebas de drogas o fármacos en orina. Las estrategias adicionales incluyen el establecimiento y fortalecimiento de los programas de vigilancia de los fármacos de prescripción, regulación de las instalaciones para el tratamiento del dolor y el establecimiento de umbrales de dosificación que requieran la valoración por especialistas en dolor. Los tratamientos con medicación asistida, el uso de fármacos con asesoramiento y las terapias conductuales son eficaces para la prevención de la sobredosis de opioides y el trastorno por abuso de sustancias. La metadona, buprenorfina y naltrexona han sido aprobadas por la FDA para su uso en tratamientos de medicación asistida. La buprenorfina tiene la posibilidad de aminorar los síntomas y signos de supresión de opioides y es un método eficaz para reducir el abuso concomitante de cocaína y opioides. El riesgo de sobredosis es más bajo con la buprenorfina que con la metadona y se prefiere para pacientes con alto riesgo de intoxicación por metadona (véase cap. 5, Formulaciones y regímenes terapéuticos). La FDA apoya el mayor acceso a la naloxona y a la fecha está explorando opciones para aumentar la disponibilidad de naloxona para el tratamiento de la sobredosis de opioides (véase cap. 5, Efectos secundarios comunes de los opioides).

El uso de drogas ilegales (lo que incluye cocaína, metanfetaminas y las denominadas drogas de diseñador) permanecen como un problema esporádico o episódico. La prevalencia de por vida de abuso de drogas es de casi 8% y por lo general es más frecuente en varones, individuos jóvenes y solteros, estadounidenses nativos y aquellos con bajo nivel socioeconómico. Al igual que con el consumo de alcohol, los trastornos de abuso de drogas coexisten a menudo con trastornos de personalidad, ansiedad y otros trastornos por abuso de sustancias. El uso de esteroides anabólicos andrógenos se ha asociado con el consumo de otras drogas ilegales, alcohol y cigarrillos y con conductas violentas y criminales.

Los aspectos clínicos del abuso de sustancias se revisan en el capítulo 25.