++
La isquemia miocárdica suele describirse como una sensación de dolor sordo, similar a una sensación de presión, opresión, aplastamiento o presencia de gas más que como un dolor agudo o espasmódico. Los síntomas isquémicos por lo general ceden en 5 a 20 min, pero pueden durar más. Los síntomas progresivos o en reposo pueden indicar angina inestable. Los episodios de dolor torácico prolongado pueden representar infarto miocárdico, aunque hasta 30% de los pacientes con infarto miocárdico agudo no reportan dolor torácico. Cuando se presenta, el dolor por isquemia miocárdica a menudo se acompaña de sensación de ansiedad e inquietud. La ubicación suele ser retroesternal o en la región precordial izquierda. Como el corazón carece de inervación somática, la ubicación precisa del dolor por isquemia cardiaca es difícil de establecer; el dolor es referido con frecuencia a faringe, mandíbula, hombros, cara interna de los brazos, porción superior del abdomen o espalda. El dolor isquémico puede ser precipitado o exacerbado por esfuerzo, baja temperatura, consumo de alimentos, estrés emocional o una combinación de estos factores y suele aliviarse con el reposo. Sin embargo, muchos episodios no cumplen con estos patrones y en adultos mayores, mujeres y personas con diabetes mellitus son comunes las presentaciones atípicas del síndrome coronario agudo. Otros síntomas que se asocian con síndrome coronario agudo incluyen disnea, mareo, sensación de muerte inminente y síntomas banales como náusea y diaforesis. En personas de edad avanzada la fatiga es un síntoma frecuente.
++
Existen diferencias de género en la percepción y síntomas de presentación de pacientes jóvenes con infarto miocárdico. Las mujeres tienen mayor probabilidad que los varones de presentar tres o más síntomas asociados (p. ej., síntomas epigástricos, palpitaciones o incomodidad o dolor mandibulares, en cuello, brazos o en el espacio interescapular; 61.9% de las mujeres en comparación con 54.8% para los varones, P <0.001). En análisis ajustados, las mujeres con infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST tuvieron mayor probabilidad que los varones de presentarse sin dolor torácico (razón de probabilidades, 1.51; [IC] 95%, 1.03 a 2.22). En comparación con los varones, las mujeres tuvieron mayor probabilidad de percibir síntomas como estrés/ansiedad (20.9% en comparación con 11.8%, P < 0.001) pero menor probabilidad de atribuir los síntomas a dolor muscular (15.4% en comparación con 21.2%, P = 0.03).
++
Un análisis encontró las siguientes características clínicas que se asocian con infarto miocárdico agudo de la anamnesis: dolor torácico que se irradia hacia el brazo izquierdo, derecho o ambos (LR+ 2.3, 2.9, 7.1); diaforesis (LR+ 2.0) y náusea y vómito (LR+ 1.9); 2) en la exploración física: tercer ruido cardiaco (LR+ 3.2), presión arterial sistólica menor o igual a 80 mmHg (LR+ 3.1), estertores pulmonares (LR+ 2.1) y 3) datos en la electrocardiografía: cualquier elevación del segmento ST ≥1 mm (LR+ 11.2), cualquier depresión del segmento ST (LR 3.2), cualquier onda Q (LR+ 3.9), cualquier defecto de conducción (LR+ 2.7) y un nuevo defecto de conducción (LR+ 6.3).
++
Un meta análisis encontró que los hallazgos clínicos y los factores de riesgo más sugestivos de síndrome coronario agudo fueron el antecedente de una prueba de esfuerzo anormal (especificidad, 96%; LR, 3.1 [CI de 95%, 2.0 a 4.7]), enfermedad arterial periférica (especificidad, 97%; LR, 2.7 [CI de 95%, 1.5 a 4.8]) e irradiación del dolor a ambos brazos (especificidad, 96%; LR, 2.6 [CI de 95%, 1.8 a 3.7]). Las manifestaciones electrocardiográficas asociadas con síndrome coronario agudo fueron depresión del segmento ST (especificidad, 95%; LR, 5.3 [IC de 95%, 2.1 a 8.6]) y cualquier dato de isquemia (especificidad, 91%; LR, 3.6 [IC de 95%, 1.6 a 5.7]). Las puntuaciones de riesgo derivadas de la anamnesis, electrocardiograma, edad, factores de riesgo y troponina de los estudio HEART (History, Electrocardiogram, Age, Risk Factors, Troponin) y del estudio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) se llevaron a cabo para detectar síndrome coronario agudo (LR, 13 [CI de 95%, 7.0–24] para puntuaciones de 7 a 10 en el sistema HEART y LR, 6.8 [CI de 95%, 5.2–8.9] para una calificación TIMI de 5 a 7).
++
La hipertrofia de cualquier ventrículo con estenosis aórtica también incrementa el dolor torácico con características menos típicas. La pericarditis produce un dolor que puede ser mayor en decúbito dorsal que en posición erecta y se incrementa con la respiración, la tos o la deglución. El dolor torácico pleurítico no suele ser isquémico y el dolor a la palpación puede indicar una causa musculoesquelética. La disección aórtica clásicamente produce dolor desgarrador de inicio súbito de gran intensidad que a menudo se irradia hacia la espalda; sin embargo, esta presentación clásica ocurre en una pequeña proporción de los casos. La disección aórtica anterior también puede ocasionar isquemia miocárdica o cerebrovascular.
++
La embolia pulmonar tiene una amplia variedad de presentaciones clínicas, con el dolor torácico como manifestación que ocurre en 75% de los casos. El objetivo principal en la valoración de pacientes con sospecha de embolia pulmonar es valorar el riesgo clínico del paciente de tromboembolia venosa con base en la anamnesis y los síntomas y signos asociados (véase antes y el cap. 9). La perforación yatrógena del esófago torácico o como consecuencia del vómito es otra causa de dolor torácico.
+++
B. Exploración física
++
Los datos en la exploración física en ocasiones pueden brindar indicios importantes para la causa subyacente de dolor torácico; sin embargo, una exploración física normal no debe utilizarse como la base única para descartar la mayor parte de los diagnósticos, en particular síndrome coronario agudo y disección aórtica. Los signos vitales (incluyendo la oximetría de pulso) y la exploración cardiopulmonar siempre son el primer paso para valorar la urgencia y el momento oportuno para revisiones y estudios diagnósticos subsiguientes.
++
Aunque el dolor torácico que es reproducible o que empeora con la palpación sugiere fuertemente un origen musculoesquelético, hasta 15% de los pacientes con síndrome coronario agudo tendrán dolor reproducible a la palpación de la pared torácica. Señalar la ubicación del dolor con un dedo se ha demostrado que posee una elevada correlación con dolor torácico de origen no isquémico. La disección aórtica puede producirse por presiones sanguíneas diferenciales (> 20 mmHg), déficit en la amplitud de pulso y nuevos soplos diastólicos. Aunque la hipertensión se considera la regla en pacientes con disección aórtica, la presión arterial sistólica < 100 mmHg se presenta hasta el 25% de los pacientes.
++
Un frote cardiaco representa pericarditis hasta que se demuestre lo contrario. Puede auscultarse mejor con el paciente sentado e inclinado hacia el frente, al final de la espiración. Debe descartarse taponamiento cardiaco en todo paciente con diagnóstico clínico de pericarditis mediante la valoración del pulso paradójico (disminución en la presión arterial sistólica durante la inspiración con variaciones >10 mmHg) e inspección del pulso venoso yugular. En la perforación del esófago cervical es posible encontrar enfisema subcutáneo, pero se observa en sólo 30% de las perforaciones torácicas (que más a menudo se manifiestan con dolor torácico).
++
La ausencia de anomalías en la exploración física en pacientes con sospecha de embolia pulmonar por lo general incrementa la probabilidad de embolia pulmonar, aunque una exploración física normal también es compatible con muchas otras enfermedades como trastorno de pánico/ansiedad y enfermedades musculoesqueléticas.
+++
C. Estudios diagnósticos
++
A menos que se confirme otro diagnóstico, está indicado realizar un electrocardiograma en la valoración inicial de la mayor parte de los pacientes con dolor torácico agudo para ayudar a descartar síndrome coronario agudo. La elevación del segmento ST es el mejor predictor electrocardiográfico de un infarto miocárdico agudo; sin embargo, hasta 20% de los pacientes con síndrome coronario agudo tienen un electrocardiograma normal. En el servicio de urgencias, los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo pueden ser retirados de la vigilancia cardiaca si se encuentran sin dolor en la valoración física inicial y su trazo electrocardiográfico es normal o muestra cambios inespecíficos. Esta regla de decisión tiene sensibilidad de 100% para casos de arritmia grave (CI de 95%, 80% a 100%). Los pacientes clínicamente estables con factores de riesgo cardiovascular, electrocardiograma normal, biomarcadores cardiacos normales y sin diagnósticos alternativos (como reflujo gastroesofágico típico o costocondritis) deben ser valorados con prueba de esfuerzo realizada de forma oportuna que incluya estudios de imagen de perfusión. Sin embargo, más de 25% de los pacientes con dolor torácico estable enviados para pruebas no invasivas tienen arterias coronarias normales y sin eventos clínicos a largo plazo. El electrocardiograma también puede proporcionar evidencia para diagnósticos alternativos, como pericarditis y embolia pulmonar. La radiografía torácica a menudo es útil para valorar el dolor torácico y siempre está indicado cuando el dolor torácico se acompaña de tos o disnea. Encontrar un neumomediastino o un derrame pleural de aparición reciente es compatible con perforación esofágica. La ecocardiografía de esfuerzo es útil para estratificar el riesgo de los pacientes con dolor torácico, incluso en aquellos con obesidad significativa.
++
Los protocolos diagnósticos que utilizan análisis de troponina de alta sensibilidad en combinación con valoración clínica estandarizada son una estrategia eficiente para determinar con rapidez si el dolor torácico del paciente es de bajo riesgo y si puede darse de alta del servicio de urgencias. Las seis calificaciones de riesgo establecidas son 1) la calificación de riesgo modificada de Goldman, 2) calificación de riesgo TIMI, 3) registro global de eventos cardiacos agudos (GRACE, Global Registry of Acute Cardiac Events), 4) calificación de riesgo HEART, 5) reglas de dolor torácico de Vancouver y 6) algoritmo European Society of Cardiology (ESC) 0/1-h. Un estudio comparó estos sistemas de calificación del riesgo (sin incluir el algoritmo ESC) para la predicción del infarto miocárdico agudo en los 30 días y se reportó una sensibilidad de 98% (que se correlacionó con un valor predictivo negativo ≥ 99.5%). Los pacientes elegibles para el alta (casi 30%) fueron aquellos con calificaciones TIMI = 1, calificación modificada de Goldman ≥ 1 con troponina T de alta sensibilidad con cifras normales, calificación TIMI de 0 o calificación HEART 3 con troponina I de alta sensibilidad con cifras normales. En pacientes estadounidenses de raza negra con riesgo cardiovascular promedio, la calificación HEART es una mejor herramienta predictiva para eventos cardiacos adversos mayores a seis semanas (MACE, major adverse cardiac events) cuando se comparó con la calificación TIMI. Los eventos adversos cardiacos mayores a seis semanas en pacientes con riesgo bajo moderado con base en la calificación HEART fue de 3.1 (CI de 95%, 1.43–6.76; P = 0.004). Los pacientes ambulatorios sintomáticos en el estudio clínico PROMISE con sospecha de cardiopatía coronaria que tuvieron altas concentraciones de hsTnI en intervalo normal tuvieron un incremento en el riesgo que se determinó en las tasas de muerte, de infarto agudo del miocardio u hospitalización. Un estudio encontró que utilizando un algoritmo que incorporara las cifras iniciales de hs-cTnI y el cambio absoluto en la primera hora permitió descartar con seguridad y precisión el infarto miocárdico agudo en 70% de los pacientes que se presentaron con sospecha de infarto miocárdico agudo.
++
El valor predictivo positivo más elevado de la prueba de troponina de alta sensibilidad ocurrió en pacientes con dolor torácico, isquemia en el electrocardiograma y antecedentes de cardiopatía isquémica.
++
Algunos estudios de troponina cardiaca de alta sensibilidad sugieren que este puede ser el mejor biomarcador cardiaco y que podrían no realizarse análisis convencionales de troponina si se utilizaba un valor de referencia apropiado. La copeptina, una β2-microglobulina y la proteína transportadora de ácidos grasos de tipo cardiaco pueden incrementar la sensibilidad diagnóstica.
++
Los pacientes que acuden a los servicios de urgencia con dolor torácico con probabilidad intermedia o alta de síndrome coronario agudo sin evidencia electrocardiográfica o por biomarcadores de infarto miocárdico pueden ser dados de alta con seguridad de una unidad de observación después de realizar una resonancia magnética nuclear cardiaca de esfuerzo. La angiografía coronaria por CT de 64 cortes es una alternativa a la prueba de esfuerzo en los servicios de urgencia para la detección de síndrome coronario agudo en pacientes con electrocardiograma normal o inespecífico y biomarcadores normales. Un metaanálisis de 9 estudios encontró síndrome coronario agudo en 10% de los pacientes y una sensibilidad calculada de la angiografía coronaria por CT (CTA) para síndrome coronario agudo de 95% y especificidad de 87%, con una LR negativa de 0.06 y LR positiva de 7.4. Un estudio analizó las implicaciones pronosticas de la CTA durante el dolor torácico agudo y encontró tasas de incidencia muy bajas de eventos cardiacos adversos mayores en personas con CTA normal y en personas con arteriopatía coronaria no obstructiva (0.6 y 1.3%, respectivamente). La angiografía coronaria por CT puede ser de utilidad para identificar placas de alto riesgo con incremento en la probabilidad de síndrome coronario agudo, independientemente de la presencia de arteriopatía coronaria significativa y de la valoración del riesgo clínico. La CTA coronaria aplicada en etapas tempranas de la valoración de casos de sospecha de síndrome coronario agudo no identificó más pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa que requirieran revascularización coronaria, no acortó la estancia hospitalaria ni permitió un alta más directa del servicio de urgencias en comparación con las troponinas de alta sensibilidad. Las pruebas funcionales parecen ser la mejor prueba inicial no invasiva en pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad arterial coronaria. La CTA es una opción para pacientes que no tienen acceso a pruebas funcionales.
++
Para pacientes con bajo riesgo para ACS la estrategia diagnóstica inicial de la ecocardiografía de esfuerzo o la resonancia magnética cardiovascular se asocia con tasas de eventos cardiacos similares, pero una tasa de pruebas invasivas sustancialmente más bajas.
++
Un modelo de riesgo mínimo desarrollado por los investigadores del estudio clínico PROMISE incluyó 10 variables clínicas que se correlacionaron con resultados normales en la CTA coronaria y ausencia de eventos clínicos (medida de concordancia = 0.725 para los subgrupos de derivación y validación; IC de 95%, 0.705 a 0.746). Estas variables incluyen 1) individuos más jóvenes; 2) género femenino; 3) minorías étnicas o raciales; 4 a 6) sin antecedente de hipertensión, diabetes o dislipidemia; 7) sin antecedentes familiares de arteriopatía coronaria prematura; 8) no haber fumado nunca; 9) síntomas no relacionados de estrés físico o mental y 10) concentraciones elevadas de colesterol con lipoproteínas de alta densidad. En el estudio clínico PROMISE, las mujeres tuvieron tasas más altas de pruebas no invasivas normales en comparación con los varones, pero las mujeres con anomalías en tales pruebas tuvieron menor probabilidad de ser enviadas a cateterismo o de recibir tratamiento con estatinas.
++
En pacientes ambulatorios estables con sospecha de arteriopatía coronaria, las pruebas de función anormales fueron más específicas para eventos cardiovasculares subsiguientes que la presencia de calcio en las arterias coronarias. Para pacientes en el servicio de urgencias con sospecha de arteriopatía coronaria con pruebas negativas para isquemia aguda, las pruebas no invasivas, mayor estancia hospitalaria, series de pruebas más largas, mayor exposición a la radiación y mayores costos no se acompañaron de diferencias en los resultados clínicos después de un periodo de vigilancia de 28 días.
++
En la valoración de la embolia pulmonar, la decisión para las pruebas diagnósticas y los resultados deben ser interpretados en el contexto de probabilidad clínica de tromboembolia venosa. Una prueba negativa de dímero D es útil para descartar embolia pulmonar en pacientes con baja probabilidad clínica de tromboembolia venosa (incidencia a 3 meses = 0.5%); con riesgo intermedio y alto de tromboembolia venosa es suficientemente alto en el contexto de pruebas negativas de dímero D (3.5% y 21.4%, respectivamente) para indicar la realización de estudios de imagen dada la naturaleza de esta enfermedad para poner en riesgo la vida si no se ofrece tratamiento. La angiografía por CT (helicoidal o con múltiples detectores) ha sustituido a las pruebas de ventilación/perfusión como prueba diagnóstica inicial preferida, con una sensibilidad cercana al 90% a 95% y especificidad de 95% para detectar la embolia pulmonar (en comparación con la angiografía pulmonar). Sin embargo, para pacientes con probabilidad clínica alta de tromboembolia venosa, podría estar indicado realizar ecografía de las extremidades inferiores o angiografía pulmonar incluso si la CT helicoidal es normal.
++
La integración de una puntuación de riesgo de detección de disección aórtica con dímero D podría estandarizar la exclusión diagnóstica de síndromes aórticos agudos.
++
El trastorno de pánico es una causa común de dolor torácico, que representa casi 25% de los casos que acuden a los servicios de urgencias y una elevada proporción de los casos que se presentan en la práctica privada en consultorios. Las características que se correlaciona con incremento en la probabilidad de trastorno de pánico incluyen ausencia de arteriopatía coronaria, dolor torácico atípico, género femenino, pacientes jóvenes y un alto de nivel de ansiedad reportado por el propio paciente. La depresión se asocia con dolor torácico recurrente con o sin arteriopatía coronaria (razón de probabilidades [OR], 2.11; 95% IC, 1.18–3.79).