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Tres de las situaciones más comunes que enfrenta el médico en la consulta son el paciente con anemia, la valoración del riesgo de sangrado y el tratamiento perioperatorio de la anticoagulación a largo plazo.
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Es común la anemia preoperatoria, con una prevalencia de 43% en una cohorte grande de veteranos de edad avanzada sometidos a cirugía. El principal objetivo de la valoración preoperatoria de pacientes anémicos es determinar la necesidad de valoración diagnóstica preoperatoria y la necesidad de transfusión. Cuando es factible, la valoración diagnóstica del paciente con anemia previamente no reconocida debe realizarse antes de la cirugía, porque ciertos tipos de anemia (en particular aquellos por drepanocitosis, hemólisis y hemorragia aguda) tienen implicaciones para el tratamiento perioperatorio. Estos tipos de anemia típicamente se asocian con elevación del recuento de reticulocitos. La anemia preoperatoria se asocia con mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias. Se desconoce si el incremento preoperatorio de las concentraciones de hemoglobina a cifras específicas mejorará los resultados posoperatorios. El médico que decide la necesidad de transfusión preoperatoria en un paciente individual debe considerar factores adicionales a la cifra absoluta de hemoglobina, lo que incluye la presencia de enfermedad cardiopulmonar, el tipo de cirugía y la probable gravedad de la hemorragia quirúrgica. Pocos estudios han comparado diferentes umbrales para la transfusión posoperatoria, pero no han demostrado mejores resultados con estrategias de transfusión más enérgicas. Se realizó un estudio clínico de pacientes con fractura de cadera, la mayor parte de ellos con enfermedad cardiovascular, asignados al azar para ser sometidos a transfusión a fin de conservar niveles de hemoglobina > 10 g/100 mL (100 g/L) o transfusión por anemia sintomática. Los pacientes que recibieron transfusión determinada por los síntomas recibieron mucho menos unidades de concentrados de eritrocitos sin incremento en las tasas de mortalidad o de complicaciones. Con base en la evidencia disponible, la AABB (antes conocida como American Association of Blood Banks) recomienda la transfusión con cifras de hemoglobina inferiores a 8 g/100 mL (80 g/L) o para anemia sintomática en pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cardiaca.
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El componente más importante de la valoración del riesgo de hemorragia es una anamnesis dirigida sobre los antecedentes hemorrágicos (cuadro 3–1). Los pacientes que proporcionan antecedentes fiables de ausencia de hemorragia en la anamnesis dirigida y que no tienen datos que sugieren hemorragia normal en la exploración física tienen bajo riesgo de sufrir trastornos hemorrágicos ocultos. En estos pacientes no suelen ser necesarias las pruebas de laboratorio de parámetros de coagulación. Cuando la anamnesis dirigida sobre antecedentes hemorrágicos es poco fiable o incompleta o bien, cuando resultados anormales en las pruebas de coagulación sugieren el trastorno, debe realizarse una valoración formal de la hemostasia antes de la cirugía, que debe incluir la medición del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado y recuento plaquetario (cap. 13).
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Los pacientes que reciben anticoagulación oral a largo plazo se encuentran en ...