e1-03: Otros betalactámicos

El aztreonam es el único monobactámico disponible en el comercio; se denomina así por su anillo betalactámico monocíclico resistente a numerosas betalactamasas. El aztreonam tiene actividad contra microorganismos gramnegativos (incluido Pseudomonas), pero carece de actividad contra microorganismos grampositivos o anaerobios. El aztreonam se asemeja a la ceftazidima en su actividad gramnegativa. Por lo tanto, es potente casi siempre contra E. coli y bacterias de los géneros, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas, pero cuya actividad es impredecible contra bacterias de los géneros Acinetobacter, Enterobacter, y Citrobacter. Los usos clínicos del aztreonam son limitados por la disponibilidad de las cefalosporinas de tercera generación, las cuales poseen un espectro de actividad más amplio y mínima toxicidad. Sin embargo, el papel clínico del aztreonam podría ampliarse; se investiga ahora en combinación con el inhibidor de betalactamasa avibactam para el tratamiento contra enterobacterias productoras de metalo-betalactamasa (p. ej., E. coli, Klebsiella, Proteus), para las cuales hay sólo pocos tratamientos más. Si se considera su actividad contra P. aeruginosa, también es útil en el tratamiento de la fibrosis quística en dosis inhalada de 75 mg administrados cada 8 h. Pese a la similitud estructural del aztreonam con la penicilina, la reactividad cruzada por IgE no existe, y como resultado puede emplearse en pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE.

Estos fármacos tienen relación estructural con los antibióticos betalactámicos, con un amplio espectro de actividad que incluye a la mayor parte de los bacilos gramnegativos (incluida P. aeruginosa) y microorganismos grampositivos y anaerobios. Los carbapenémicos no tienen actividad contra Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, E. faecium y S. aureus y Staphylococcus epidermidis resistentes a la meticilina. Existen cuatro antibióticos carbapenémicos: imipenem, meropenem, doripenem y ertapenem.

El meropenem, el doripenem y el imipenem son similares al imipenem en el espectro de actividad y farmacología. Los carbapenémicos son los fármacos más confiables para el tratamiento de la infección secundaria a E. coli sp. y Klebsiella sp. productoras de betalactamasa de espectro extendido. El surgimiento de CRE en todo el mundo es de preocupación especial, porque se dispone de muy pocas opciones para el tratamiento de estas infecciones, que se relacionan con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad.

La probablilidad de que meropenem y doripenem se vinculen con convulsiones cuando se los compara con imipenem, es baja; aunque el riesgo de convulsiones es bajo con este último si la dosis se ajusta de forma apropiada para la insuficiencia renal. El meropenem y el doripenem conllevan menor náusea y vómito que el imipenem, una característica de importancia cuando deben administrarse dosis altas, como en el tratamiento de la infección por Pseudomonas en pacientes con fibrosis quística. La dosis habitual del meropenem es de 1 a 2 g IV cada 8 h. En casos de insuficiencia renal es necesario ajustar la dosis. El doripenem (500 mg a 1 g IV cada 8 h) se prescribe en el tratamiento de la infección intraabdominal y la pielonefritis. A diferencia del meropenem, el doripenem no está aprobado para el tratamiento de otras infecciones graves adquiridas en el hospital. En el tratamiento de la neumonía dependiente del ventilador, el doripenem (administrado durante siete días) se acompañó de una mortalidad más alta que el imipenem (administrado por 10 días). A diferencia del meropenem y el doripenem, el imipenem está formulado junto con cilastatina, una enzima que intensifica la farmacocinética y reduce al mínimo los efectos nefrotóxicos del imipenem. La dosis y el intervalo de administración de imipenem-cilastatina varían según sean el perfil de susceptibilidad del patógeno y la función renal.

El ertapenem es similar a los otros carbapenémicos en su actividad contra patógenos aerobios grampositivos y anaerobios, aunque no tiene actividad contra Pseudomonas y Acinetobacter. Por su larga semivida (4 h), puede administrarse una vez al día. La dosis intravenosa regular es de 1 g cada 24 h y es necesario ajustarla en caso de insuficiencia renal.

Los carbapenémicos no deben usarse de manera sistemática como tratamiento de primera línea, a menos que el patógeno sea resistente a múltiples fármacos y sea susceptible a ellos. En pacientes hospitalizados por un periodo prolongado con sospecha de infección con un microorganismo resistente a múltiples fármacos, la administración de carbapenémicos empíricos es razonable. Sin embargo, el ertapenem no debe prescribirse si se sospechan Pseudomonas y Acinetobacter. Las pseudomonas pueden desarrollar resistencia a los carbapenémicos en poco tiempo, pero no se recomienda el tratamiento sistemático definitivo combinado contra estos patógenos. La administrición de imipenem o meropenem solos es al parecer tan eficaz como el tratamiento combinado en pacientes neutropénicos febriles, y en ciertos casos de infecciones polimicrobianas como la peritonitis y las infecciones pélvicas.

Los efectos secundarios más frecuentes de los carbapenémicos son la diarrea, reacciones en el sitio de infusión y exantemas. Las convulsiones, náusea y vómito aparecen son más comunes con el imipenem. Los pacientes alérgicos a las penicilinas también pueden serlo al imipenem y meropenem. En tanto que los estudios iniciales sugirieron reactividad cruzada sustancial entre penicilina e imipenem en pacientes con reacciones a la penicilina mediadas por IgE confirmadas, los datos más recientes indican con solidez que la reactividad cruzada es inferior a 1%.

El meropenem está disponible como producto combinado con un nuevo inhibidor de la betalactamasa, vaborbactam. Los resultados del estudio TANGO II encontraron que la monoterapia con meropenem-vaborbactam era superior a los mejores fármacos disponibles (polimixinas, carbapenémicos, aminoglucósidos, tigeciclina o ceftazidima-avibactam) para el tratamiento de infecciones por CRE. La combinación de imipenem-cilastatina con relebactam, un inhibidor de la betalactamasa, está aprobada para el tratamiento de infecciones urinarias e intraabdominales complicadas. La estructura de relebactam es similar a la del avibactam, con actividad semejante contra betalactamasas como ESBL y las enterobacterias productoras de KPC. Estos inhibidores de carbapenem y betalactamasa ofrecen opciones valiosas sobre fármacos más tóxicos, como la colistina. El perfil de efectos adversos de estos fármacos es similar al del antibiótico carbapenémico original.