e3-06: Sistemas de apoyo para la toma de decisiones clínicas

A diferencia de los materiales de referencia clínica, como revistas médicas electrónicas con actualización continua y textos médicos, los sistemas de apoyo para tomar decisiones clínicas colaboran de forma directa con el médico en la toma de decisiones sobre pacientes específicos. Los sistemas de apoyo en la toma de decisiones no siempre deben ser muy depurados para introducir un efecto significativo. Por ejemplo, la verificación del intervalo de dosis de algunos fármacos, las interacciones farmacológicas y las alergias son conceptualmente sencillos, pero puede incurrirse en un error humano que ningún grado de vigilancia o capacitación personales puede eliminar por completo. Los sistemas más avanzados que analizan datos clínicos (como el cálculo de la depuración de creatinina) y esta guía se basan en esos datos. Los sistemas más depurados buscan tendencias en los valores, como la velocidad a la que se reduce el hematócrito o el incremento de peso en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos que acumulan líquido extracelular, casos en los que un número absoluto podrían no ser relevante pero que puede alertar sobre una tendencia para la cual sería importante tomar una acción temprana.

El apoyo en las decisiones es difícil de instituir y mantener. El problema más difícil es la “fatiga de alerta”. Estudios conducidos dentro y fuera del sistema de salud muestran los beneficios de una alerta, como la interacción con ventanas emergentes en un sistema de software que rápidamente se pasa por alto si la alerta se convierte en una parte sistemática del uso del sistema. Un ejemplo clínico familiar es la mínima atención a las alertas más audibles producidas por los sistemas de telemetría cardiaca. Si una decisión clínica que se apoya en un sistema de indicaciones médicas por computadora notifica una “alerta” por interacciones farmacológicas de los fármacos utilizados con regularidad, como warfarina y enoxaparina, en la misma forma que las interacciones peligrosas, pero infrecuentes, como teofilina con fluoroquinolonas, los médicos podrían sensibilizarse a las alertas y pasar por alto guías clínicas importantes cuando aparezcan éstas. La fatiga de alerta es un hecho de la cognición humana que no puede eliminarse a través de entrenamiento, educación o vigilancia. Los mejores sistemas clínicos permiten un ajuste detallado del comportamiento del sistema, por ejemplo modificar la respuesta del sistema por fármaco y especialidad del médico, y al ofrecer diversos mecanismos de apoyo con o sin interrupciones. El precio de esta flexibilidad es el esfuerzo institucional necesario para diseñar y mantener el sistema. Sin embargo, incluso estas medidas han demostrado mejoría consistente en la eficacia de las alertas.

Los sistemas de apoyo más complejos para la toma de decisiones intentan favorecer el diagnóstico clínico. La aplicación de la inteligencia artificial a la medicina tiene una larga historia; sin embargo, la mayor parte de los sistemas expertos en diagnóstico ha sido independientes, requiriendo el esfuerzo de un médico fuera del flujo normal de trabajo y tiene implementación clínica limitada. Los ejemplos de sistemas de diagnóstico clínico incluidos directamente en el expediente clínico electrónico han sido objeto de escasa investigación, pero es un área estudiada cada vez más y con interés comercial creciente (cuadro e3–2).