e4-02: Complementos herbolarios y dietéticos (HDS, herbal & dietary supplements)

En todo el mundo se observa una prevalencia elevada de uso de HDS. Según la Organización Mundial de la Salud, los HDS en Estados Unidos han aumentado en forma significativa durante las últimas dos décadas. Según la encuesta, más del 50% de los sujetos que respondieron informaron el uso de un HDS en los 30 días previos. Aunque los utilizan todas las poblaciones y todos los estratos socioeconómicos, los estudios muestran de manera consistente que las mujeres recurren a HDS más que los varones, y las viviendas con mayores recursos también los emplean más. Por último, los adultos de edad avanzada tienden a ser los mayores consumidores de HDS, con casi 70% que tomó alguno en los 30 días.

Hasta 2018, 124 estados miembros (64%) respondieron que tenían leyes o regulaciones para los HDS. En 1994, el Congreso de Estados Unidos aprobó la Dietary Supplement and Health Education Act (DSHEA). Esta acta legislativa definió un complemento dietético como un producto (distinto del tabaco) que se utiliza con la intención de complementar la dieta; que contiene uno o más ingredientes dietéticos (incluidas vitaminas, minerales, hierbas y otros productos botánicos, aminoácidos y otras sustancias) o sus constituyentes; que está formulado para tomarse por VO en forma de pastilla, cápsula, tableta o líquido; y que está etiquetado en el panel frontal como complemento dietético. Bajo esta ley, los complementos pueden comercializarse sin pruebas de seguridad o eficacia siempre y cuando no se haga ninguna aseveración para su uso en el diagnóstico, tratamiento, cura o prevención de la enfermedad. Pese a ello, los fabricantes pueden incluir afirmaciones de “estructura y función” acerca de que un producto mejora una función o estado corporal normal. Por ejemplo, es posible comercializar el palmito como un producto que apoya la salud de las vías urinarias, pero no para tratar la hipertrofia benigna de la próstata. En contraste con los fármacos de prescripción, que deben ser seguros, la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) primero debe demostrar que una preparación botánica es insegura antes de poder ordenar que un producto se retire del mercado. En 2006, el Congreso de Estados Unidos aprobó el Dietary Supplement and Nonprescription Drug Consumer Protection Act, que actualizó a la DSHEA para que los productores de complementos dietéticos tuvieran la responsabilidad de notificar los efectos secundarios graves relacionados con sus productos. Además, la FDA publicó en 2007 las guías vigentes para la buena práctica de manufactura, que incluyen requerimientos para que los fabricantes sometan a pruebas sus productos a fin de asegurar la calidad del producto, confirmar la ausencia de algunos contaminantes, verificar la exactitud de su etiquetado, mantener estándares mínimos para la fabricación y el empaque; vigilar informes de efectos secundarios; y mantener accesibles todos sus registros para inspección por parte de la FDA. Sin embargo, estos lineamientos no son obligatorios para el fabricante. Desde 2007, la FDA ha aumentado las inspecciones a fabricantes de HDS y la aplicación de las regulaciones. Otros países, entre ellos Canadá, Australia y Japón, así como la Unión Europea, tienen disposiciones más estrictas para la autorización y comercialización de HDS. Los pacientes deben recibir asesoría para seguir ciertas guías cuando consideren utilizar HDS (cuadro e4–1). En 2019, la FDA informó que actualizaría la regulación de HDS para promover la seguridad, calidad y eficacia, y comenzó a usar un sistema de presentación electrónica diferente para la notificación de nuevos ingredientes dietéticos y reclamaciones sobre estructura/función.

Un reto en la comercialización de HDS se relaciona con la formulación y estandarización de los productos. Para asegurar un porcentaje consistente de los ingredientes activos primarios en lotes y marcas se desarrollaron extractos estandarizados para ciertos HDS. Un ejemplo es la German Commission E. Este consejo asesor científico ha tenido un papel significativo en los HDS estandarizados, en particular al exigir que las formulaciones contengan cantidades consistentes de los compuestos marcadores (que pueden ser o no los ingredientes activos principales). Este trabajo sentó las bases para realizar estudios clínicos de fases 2 y 3.

Aunque muchos HDS son seguros, en unos cuantos casos existe toxicidad significativa. Un ejemplo es la efedra, un extracto de la planta Ephedra sinica (conocida en la medicina china como ma huang). Estos HDS se han prohibido en Estados Unidos debido al informe de casos de reacciones graves y letales, como muerte cardiaca súbita, infartos de miocardio y apoplejía. La efedra contiene α y β receptores que pueden causar una estimulación notable del sistema nervioso simpático y por tanto elevación de la presión arterial, vasoconstricción, esfuerzo miocárdico mayor y arritmias. Los informes de toxicidad por efedra aparecieron cuando los HDS se utilizaron en dosis muy altas, a menudo en combinación con cafeína, como complementos para la pérdida de peso sin necesidad de prescripción.

Otros casos de toxicidad por HDS se han registrado cuando una planta se usa de forma inapropiada, ya sea en exceso como un extracto o fuera del contexto medicinal en el que se desarrolló históricamente. Los HDS también se han adulterado con fármacos de prescripción o contaminado con sustancias peligrosas como los pesticidas o los metales pesados. Por ejemplo, los fármacos de prescripción como la prednisona, los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), los antibióticos y la testosterona se han identificado en medicinas de patente chinas importadas.

Veinticinco por ciento de los pacientes que toman medicamentos prescritos también consume al menos un HDS, lo cual supone un riesgo teórico de interacciones entre fármaco y medicina herbolaria o entre fármaco y complemento. Esta cifra aumenta a 50% en los adultos estadounidenses mayores que utilizan medicamentos prescritos. Aunque muchas interacciones carecen de relevancia clínica, el riesgo de interacciones debe valorarse. Los recursos para que los médicos muy ocupados revisen las posibles interacciones entre los productos de prescripción y los HDS son la Natural Medicines (trchealthcare.com/natural-medicines/) y la MicroMedex (www.micromedexsolutions.com). Un recurso para realizar pruebas independientes de terceros de pureza y seguridad de productos comerciales específicos es ConsumerLab.com (www.consumerlab.com). En el caso de sospecha de interacciones adversas, los profesionales de atención de la salud deben elaborar una historia clínica detallada del paciente y, si es posible, obtener una muestra del producto para facilitar análisis adicionales, si son necesarios. Todos los efectos secundarios sospechosos deben informarse al FDA’s MedWatch Program (https://www.fda.gov/safety/medwatch-fda-safety-information-and-adverse-event-reporting-program). En todo el mundo, según la WHO, menos de la mitad de los países miembros tiene sistemas de vigilancia posterior a la comercialización establecidos para evaluar la seguridad y los efectos secundarios.