e4-03: Medicinas herbolarias

El cuadro e4–2 provee una descripción general de algunas medicinas herbolarias seleccionadas.

La hierba de San Juan es una planta perenne con una flor amarilla nativa de Europa y naturalizada en Norteamérica. La mayor parte de las preparaciones está estandarizada para hipericina o hiperforina. La hierba de San Juan inhibe la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central y puede modular la reactividad del sistema autónomo. Los datos procedentes de 35 estudios doble ciego, con asignación al azar, muestran que las tasas de abandono del tratamiento y de efectos secundarios de pacientes que reciben extractos de Hypericum fueron menores respecto de los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, fotosensibilidad, cefalea leve e inquietud. Los casos de síntomas de abstinencia son similares a los descritos con los antidepresivos, de tal manera que se recomienda la reducción gradual de la dosis al concluir el tratamiento. Los pacientes no deben tomar la hierba de San Juan en combinación con los antidepresivos de prescripción debido a que se han notificado algunos casos de síndrome serotonínico. Es necesario señalar que la hierba de San Juan también produce una potente inducción del sistema del citocromo P450 (isozima CYP3A4), lo que puede reducir los valores sanguíneos de los medicamentos metabolizados en ese sistema (p. ej., alprazolam, etinilestradiol, warfarina, ciclosporina, estatinas e indinavir). Asimismo, la hierba de San Juan puede reducir los valores séricos de algunos fármacos al incrementar la actividad del sistema transportador de la P-glucoproteína, y con ello la excreción mayor del fármaco a través de la mucosa gastrointestinal.

La hierba de San Juan se ha estudiado en miles de pacientes para el tratamiento de la depresión. La mayor parte de más de 60 estudios clínicos con grupo testigo y asignación al azar, revisiones sistemáticas y metaanálisis mostró que la hierba de San Juan es más efectiva que el placebo, tan efectiva como los antidepresivos de prescripción para el tratamiento de la depresión leve a moderada, y con menos efectos secundarios que los antidepresivos farmacéuticos. Un metaanálisis conducido en el año 2017 de 27 estudios que incluyó a más de 3 800 pacientes encontró que la hierba de San Juan era tan eficaz para el tratamiento de la depresión como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con pocos casos de abandono terapéutico a causa de efectos secundarios. Cierta evidencia sugiere que es eficaz para la depresión con características atípicas, pero no hay estudios clínicos grandes. Un estudio económico de la hierba de San Juan mostró ahorros sustanciales en comparación con la venlafaxina (359.66 dólares por paciente) y sertralina (202.56 dólares por paciente) con mejoría en los años de calidad de vida (0.08-0.12 años de vida ajustados por calidad en 72 semanas).

El ajo es una de las hierbas medicinales más populares de Europa y Estados Unidos. Se ha usado desde la antigüedad para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares e infecciosas. Se han propuesto varios mecanismos para explicar los efectos benéficos del ajo en la enfermedad cardiovascular: disminuye la agregación y adherencia plaquetarias, incrementa la fibrinólisis, muestra actividad antioxidante, disminuye la presión arterial y reduce la síntesis de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein).

El ajo está disponible en muchas formulaciones diferentes (deshidratado, en polvo y aceites). La más estudiada es el extracto de polvo de ajo deshidratado. Varios productos se hallan estandarizados a cierto porcentaje de alicina, el ingrediente del que se ha creído históricamente se origina su olor característico y sus beneficios terapéuticos, aunque es probable que varios de los otros compuestos contribuyan a sus efectos terapéuticos. El ajo es bien tolerado y parece seguro para consumir por largo tiempo. Además de sus bien conocidos efectos secundarios de olor corporal y halitosis, también causa molestias gastrointestinales, náusea y flatulencia.

Se dispone de información inconsistente en relación con los efectos del ajo en las isoenzimas 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Algunas preparaciones de ajo que contienen alicina inducen al parecer la actividad de las CYP3A4. Esto se demostró en un pequeño estudio que reveló una reducción significativa de los valores del saquinavir, un sustrato de las CYP3A4. Dado que el ajo ejerce cierto efecto en la activación antiplaquetaria, existe un riesgo teórico de una pérdida de sangre mayor, en especial si se toma con ácido acetilsalicílico, anticoagulantes o NSAID. Pese a ello, un estudio de 2006 de 48 pacientes que tomaban warfarina asignados al azar a extracto de ajo añejo o placebo durante 12 semanas no produjo ningún incremento de hemorragias en quienes tomaron el ajo. Además, un estudio de 2008 no mostró ningún efecto del ajo en la farmacocinética de la warfarina en voluntarios sanos. Se desconoce el efecto del ajo en el riesgo de hemorragia en pacientes que reciben anticoagulantes orales de acción directa. Tampoco se observaron cambios en la función plaquetaria en voluntarios sanos después de ingerir raíz y aceite de ajo, si bien algunos médicos recomiendan interrumpir el ajo una a dos semanas antes de someterse a una intervención quirúrgica electiva.

1. Hipertensión

Estudios previos han demostrado que el ajo tenía la capacidad de reducir la presión arterial en hipertensos, pero las revisiones sistemáticas no han confirmado su efecto real. En 2018, un estudio de 12 semanas, con asignación al azar, doble ciego y con grupo testigo con placebo en 49 pacientes mostró que un extracto de ajo añejado reducía la presión arterial sistólica en 10 mmHg y la diastólica en 5 mmHg.

Un interesante estudio valoró los efectos vasculares del ajo en pacientes con síndrome hepatopulmonar. En este estudio, 41 pacientes se asignaron al azar a un complemento de ajo o placebo y se vigilaron durante 18 meses. La PaO₂ inicial se incrementó y el gradiente A-a se redujo de forma significativa en el grupo experimental, en el que dos tercios experimentaron la resolución del síndrome hepatopulmonar y su mortalidad se redujo de manera notoria.

2. Hiperlipidemia

Hay evidencia inconsistente del efecto del ajo en los lípidos séricos. Un metaanálisis de 2018 concluyó que el ajo produce un beneficio discreto pero significativo para reducir el colesterol total y el colesterol LDL. Una posible explicación para la inconsistencia de estos resultados es la falta de estandarización de las preparaciones de ajo, además de la forma en que los seres humanos las metabolizan.

3. Ateroesclerosis

Varios estudios de tamaño pequeño revelan una reducción de la evolución de la placa ateroesclerótica con el empleo del ajo. El más reciente es un estudio con asignación al azar y grupo testigo de 2018 en 92 pacientes obesos en quienes la rigidez arterial y los marcadores de función endotelial (proteína C reactiva de alta sensibilidad, LDL, inhibidor 1 del activador del plasminógeno) mostraban una reducción significativa con un extracto de ajo. En cambio, un pequeño estudio con asignación al azar y grupo testigo de 2016 en 26 individuos con diabetes tipo 2 no encontró mejorías en la función endotelial, la inflamación vascular, el estrés oxidativo o la resistencia a la insulina después de un tratamiento por cuatro semanas con un extracto de ajo añejado.

4. Cáncer

Numerosos estudios observacionales han sugerido que el consumo regular de ajo puede reducir el riesgo de desarrollar ciertas enfermedades malignas, pero las conclusiones de unos pocos estudios prospectivos son inciertas, dada la mala calidad de los protocolos, como sugirió un metaanálisis y una revisión sistemática de 2018. Otro análisis de 2018 de dos grandes estudios prospectivos de cohorte en Estados Unidos no encontró una relación entre la ingestión elevada de ajo y el cáncer gástrico y la infección por H. pylori. Dado el número de estudios in vitro que habían señalado su potencial antitumoral y apoptósico, el ajo se mantiene como un HDS de interés significativo en el tratamiento de diferentes cánceres.

5. Disfunción hepática

Existen estudios escasos y pequeños en este campo. Un protocolo bien diseñado en 75 personas mostró que la ingestión diaria de un extracto de ajo fermentado por 12 semanas mejoraba los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas (valores séricos de GGT y ALT en adultos) sin efectos secundarios informados. Es posible que estos hallazgos tuvieran implicaciones para personas con disfunción hepática leve, como la que se observa en la hepatopatía alcohólica y la esteatosis hepática no alcohólica.

Las hojas desecadas del árbol de ginkgo se han usado como medicamento durante miles de años. Se han aislado del ginkgo múltiples compuestos farmacológicos activos. Los flavonoides tienen capacidad antioxidante y de eliminación de radicales libres y las lactonas de terpeno muestran actividad antagonista del factor activador de plaquetas. De manera adicional, los extractos de ginkgo incrementan la producción de óxido nítrico y activan a ciertos neurotransmisores centrales, como el sistema colinérgico, lo cual puede contribuir a sus efectos benéficos sobre la memoria y la cognición. La EGb761, la fórmula que se ha estudiado de manera más extensa, se halla estandarizada para contener 24% de glucósidos flavonoides y 6% de lactonas de terpeno.

En general, el ginkgo es bien tolerado en adultos sanos en las dosis recomendadas hasta por seis meses. Se producen reacciones alérgicas en la piel, trastornos gastrointestinales y cefaleas en < 2% de los pacientes. Existen preocupaciones teóricas acerca de un mayor riesgo de hemorragias debido a la actividad contra el factor de activación plaquetaria demostrada in vitro. Se han registrado casos de incremento de hemorragias en pacientes que toman ginkgo, pero establecer una relación causal es un reto debido a que muchos de estos pacientes tienen otros factores de riesgo, como la edad y el consumo de otros fármacos como ácido acetilsalicílico, NSAID o warfarina. Debe señalarse que los estudios clínicos no han informado complicaciones por hemorragias excesivas ni diferencias en la coagulación, función plaquetaria o farmacocinética en voluntarios sanos que toman warfarina o varones que consumen ticlopidina. Aun así, el ginkgo debe usarse con precaución en pacientes con trastornos de la coagulación o que toman ácido acetilsalicílico, NSAID, warfarina u otros anticoagulantes, u otros productos botánicos que elevan el riesgo de hemorragias.

Durante los pasados 30 años, más de 400 estudios han investigado la capacidad del ginkgo para mejorar el flujo sanguíneo en una diversidad de afecciones, como el deterioro de la memoria, la demencia, la enfermedad vascular periférica, el fenómeno de Raynaud, la migraña y la enfermedad aguda de la montaña. Una forma estandarizada de extracto de hojas de ginkgo (EGb761) tiene aprobación de la German Commission E para el tratamiento del deterioro cognitivo y la claudicación intermitente.

1. Función cognitiva

En los últimos decenios se han observado datos inconsistentes en relación con el efecto del Ginkgo biloba en el estado cognitivo. Los estudios iniciales que valoraron la eficacia del ginkgo en la función cognitiva del anciano mostraron una mejoría marginal cuando se comparó con el placebo. Una revisión sistemática de 2017 concluyó de modo más cauteloso que el ginkgo biloba puede ser beneficioso para mejorar la función cognitiva y su uso es seguro en pacientes con daño cognitivo o enfermedad de Alzheimer leves, pero se requiere más investigación debido a la calidad metodológica de algunos protocolos. Esto se sustentó en otro metaanálisis en 2018 de estudios con asignación al azar y grupo testigo que evaluaron el EGb761 en el tratamiento de la demencia; este estudio encontró que un tratamiento por 22 a 24 semanas con una dosis estandarizada de 240 mg de EGb761 podía producir mejorías en los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, además de confirmar los descensos significativos del sufrimiento del cuidador. Asimismo, otra revisión de 2018 encontró que este extracto estandarizado también alivia el acúfenos y el mareo producidos a menudo como síntomas concomitantes en pacientes con demencia.

En suma, existen datos inconsistentes del efecto del ginkgo biloba en el estado cognitivo; sin embargo, con la escasez de opciones para el tratamiento del deterioro cognitivo leve, el ginkgo puede considerarse una alternativa.

2. Esquizofrenia

Un metaanálisis y revisiones de estudios que exploraron el uso del ginkgo biloba como tratamiento adjunto de la esquizofrenia crónica concluyeron que mejora de modo significativo los síntomas totales y negativos de la esquizofrenia crónica, cuando se utiliza como adjunto de los tratamientos farmacológicos convencionales. Esto aún requiere mayor investigación prospectiva.

3. Claudicación

El ginkgo también se ha valorado por sus efectos en la claudicación intermitente. Un metaanálisis de pacientes tratados con EGb761 mostró un efecto marginal del tratamiento en el aumento de la distancia caminada sin dolor a favor del ginkgo sobre el placebo, aunque no se conoce la relevancia clínica de estos hallazgos. Más importante todavía, un análisis secundario del extenso Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study identificó menos episodios relacionados con enfermedad vascular periférica (p. ej., operación vascular o amputación) en el brazo del ginkgo de forma significativa.

4. Otros trastornos

Se dispone de pocas investigaciones para inferir conclusiones acerca de la eficacia del ginkgo para tratar la enfermedad aguda de la montaña, el acúfenos, el fenómeno de Raynaud o la migraña. Dos estudios con un total de 119 pacientes mostraron el beneficio del ginkgo en la degeneración macular relacionada con la edad; no obstante, una revisión Cochrane concluyó que se requiere investigación adicional.

El género Echinacea se originó en el este de Norteamérica, donde estas plantas fueron un recurso de uso extendido entre los nativos americanos, y luego entre los primeros colonos y médicos eclécticos estadounidenses. En la actualidad conservan su popularidad, en especial por su uso en la prevención y tratamiento de las infecciones respiratorias altas. Con fines medicinales se emplean tres especies en particular (E. purpurea, E. angustifolia y E. pallida). Las preparaciones se elaboran a partir de las raíces y también de las partes que se encuentran por encima del suelo (tallos, hojas y flores), o una combinación de ambas. Hay múltiples formas disponibles para adquirir sin receta, como cápsulas, jugo exprimido fresco, tinturas y tés. Las diferencias de especies, condiciones de crecimiento, partes usadas de la planta y procedimientos de extracción pueden determinar la existencia de variaciones en la composición química y la actividad biológica. Se han identificado varios componentes activos, pero los más notables son las alcamidas. Docenas de estudios in vitro, en animales y seres humanos, muestran que la equinácea estimula al sistema inmunitario. La equinácea es muy bien tolerada, pero las personas con alergia a los miembros de la familia Asteraceae (p. ej., ambrosía, margarita, caléndula) no deben usarla, ya que pueden provocar una incidencia mayor de reacciones alérgicas en los pacientes atópicos. Algunos expertos consideran que la equinácea debe contraindicarse en pacientes con una enfermedad autoinmunitaria a causa del riesgo teórico de estimulación inmunitaria.

Se han conducido metaanálisis y revisiones Cochrane sobre los estudios que utilizaron preparaciones de equinácea para el tratamiento y prevención de infecciones respiratorias altas y se concluyó que 1) los beneficios de los preparados de Echinacea para la prevención se han estudiado en forma inadecuada; 2) existe alguna evidencia de que las preparaciones basadas en las partes aéreas de E. purpurea pueden ser efectivas para el tratamiento inicial del resfriado en adultos al reducir la incidencia y duración del resfriado común.

Un extenso protocolo de prevención de 2016 y un gran metaanálisis en 2015 de estudios sobre prevención concluyeron que la equinácea tiene un claro efecto beneficioso. El estudio de prevención de 2016 tuvo diseño doble ciego, con asignación al azar, grupo testigo con placebo, y evaluó la equinácea en 755 personas sanas que en promedio tenían al menos dos resfriados por año. Los sujetos se vigilaron durante cuatro meses mientras tomaban un extracto de Echinacea purpurea tres veces al día o placebo. Los del grupo con equinácea experimentaron 58% (p <0.0001) menos días con síntomas de resfriado a pesar de que el grupo experimental informó que tenía más resfriados al año en la valoración basal. Los individuos del grupo experimental también tuvieron un número significativamente menor de recurrencias de resfriados y usaron una cantidad significativamente menor de fármacos de venta libre para tratar síntomas del resfriado. El metaanálisis de 2015 sobre estudios de prevención incluyó seis estudios clínicos con un total de 2 458 participantes e identificó un riesgo relativo de 0.65 (p <0.0001) de infección de la vía respiratoria alta con el uso de equinácea, además de una marcada reducción del riesgo de complicaciones (incluida la neumonía).

La mantecona (Petasites hybridus) es una planta perenne nativa de Europa con una historia de uso medicinal que se remonta a 2 000 años en la antigua Grecia. Sus constituyentes activos clave son la petasina y la isopetasina y sus mecanismos de acción son el efecto antiespasmódico y antiinflamatorio (al inhibir la síntesis de leucotrieno). En la raíz de la planta sin procesar se hallan alcaloides de pirrolizidina hepatotóxicos, de manera que las preparaciones medicinales exigen una certificación que asegure que carecen de estos compuestos antes de poder usarse. No obstante, debe considerarse la vigilancia de las enzimas hepáticas en pacientes que toman mantecona. Los efectos secundarios incluyen malestar estomacal, eructos y fatiga. Debe tenerse precaución con los pacientes con alergias a otras plantas miembros de la familia Asteraceae (véase antes).

1. Migraña

Se han realizado varios estudios con mantecona para la prevención de la migraña. Todos los estudios se llevaron a cabo en 12 a 16 semanas y todos mostraron un beneficio sustancial. En 2012, la American Academy of Neurology y la American Headache Society incluyó a la mantecona en sus guías para la prevención de la migraña; sin embargo, las preocupaciones sobre la hepatotoxicidad dieron lugar al retiro de estas guías y la integración de otras nuevas que en 2020 se hallan en desarrollo.

2. Rinitis alérgica

Se han realizado varios estudios y una revisión sistemática para analizar el efecto de la mantecona en la rinitis alérgica. Tres estudios mostraron superioridad en relación con el placebo, dos protocolos mostraron no inferioridad en comparación con los antihistamínicos (fexofenadina y cetirizina) y un protocolo fue negativo, lo que mostró que su beneficio no superó al del placebo. La revisión concluyó que hay “evidencia alentadora” sobre la mantecona como tratamiento para la rinitis alérgica estacional.