e4-05: Acupuntura

Los beneficios de la acupuntura en el tratamiento del dolor posoperatorio se valoraron en un estudio del año 2019 en pacientes sometidos a operación abdominal.

Un estudio piloto observó que la estimulación transoperatoria con acupuntura láser de puntos de acupuntura P6 combinados con profilaxis con antieméticos atenuó la náusea posoperatoria y los antieméticos de rescate necesarios en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

En el año 2020, los Centers for Medicare & Medicaid Services aprobaron el pago de servicios de acupuntura para pacientes atendidos en Medicare por lumbalgia crónica. Muchas otras aseguradoras pagaron los servicios de acupuntura.

Una teoría de la medicina china describe una energía vital llamada chi que circula por el cuerpo a través de 12 vías llamadas meridianos. La enfermedad se produce cuando el flujo de chi en el cuerpo se perturba o desequilibra. La acupuntura usa agujas para estimular puntos anatómicos a lo largo de los meridianos para promover el flujo correcto de chi y de esa manera tratar la enfermedad y promover la salud. Existen muchos estilos y se practican como parte de los miles de años de las viejas tradiciones médicas de China, Japón, Corea y otras naciones. Además de la descripción de la estructura y función del propio órgano, la denominación de cada meridiano también refleja una función energética más amplia en la medicina china. Es esencial destacar que la práctica de la medicina china incluye mucho más que la acupuntura (p. ej., hierbas, ventosas, consejo dietético, una forma de masajes llamada tui na, etc.). Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados solo investiga la acupuntura.

El mecanismo de acción de la acupuntura dista de comprenderse, pero sus efectos fisiológicos pueden medirse cuando se estimulan los puntos de la acupuntura, como la liberación de endorfinas y encefalinas. Estudios funcionales mediante MRI revelan que diferentes áreas del cerebro se activan y desactivan durante las punciones. Además, cada vez hay más estudios que revisan el papel que tiene la acupuntura en la modulación de los planos biológicos que persisten a través de fascias y el tejido conectivo.

En Estados Unidos, el entrenamiento habitual de la acupuntura para sujetos que no son médicos incluye completar un programa de entrenamiento de cuatro años (2 500 horas) con grado de maestría acreditado por la Accreditation Commission for Acupunture and Oriental Medicine (ACAOM). Con el fin de convertirse en un acupunturista licenciado (LAc) debe aprobarse un examen nacional y, con frecuencia, otro de un consejo estatal. Aunque muchos estados no exigen ser médico para obtener el entrenamiento adicional, muchos promueven un mínimo de 200 horas de entrenamiento en un programa acreditado. En la actualidad, hay alrededor de 38 000 graduados practicantes de la acupuntura y más de 10 000 médicos acupunturistas en Estados Unidos, y solo tres estados carecen de leyes para la práctica de la acupuntura. En la mayor parte de los estados que autorizan, registran o certifican a acupunturistas se permite a los practicantes trabajar de forma independiente.

En Estados Unidos y Europa, los practicantes entrenados en medicina oriental llevan a cabo un interrogatorio completo y multisistémico, observan al paciente y le practican una exploración física durante la consulta inicial. De manera primaria, la revisión consiste en la inspección de la lengua para valorar color, forma y recubrimiento, y la palpación del pulso en la muñeca en tres localizaciones en ambos brazos para valorar su calidad, ritmo y fuerza. En la acupuntura clásica, cada paciente se ve bajo la perspectiva de que tiene una constelación singular de signos y síntomas. Esto significa que 10 pacientes que se presentan con migraña pueden recibir 10 diagnósticos diferentes de la medicina china, así como 10 tratamientos distintos. Debido a que la acupuntura es solo una parte de un sistema integral, los pacientes también reciben frecuentes prescripciones de medicinas herbolarias chinas, se someten a tratamiento con moxibustión (la quema de Artemisia en puntos clave de acupuntura), electroacupuntura (corriente eléctrica leve aplicada a través de las agujas de acupuntura), reciben consejos nutricionales, consejos para realizar ejercicios físicos y otros consejos adecuados al estilo de vida. Los clínicos occidentales conducen una revisión convencional. En la investigación clínica, el tratamiento utiliza una combinación fija de puntos de acupuntura para un diagnóstico médico determinado, de tal manera que una cohorte de pacientes migrañosos recibe un tratamiento similar.

El tratamiento incluye de manera característica la inserción de cuatro a 15 agujas en puntos de acupuntura seleccionados durante 10 a 30 min, aunque algunas escuelas dejan las agujas en su lugar durante solo unos pocos segundos a minutos. De manera virtual, toda la acupuntura se practica con agujas delgadas, sólidas, de acero inoxidable, estériles y desechables que se estimulan de forma manual o, en ocasiones, con electricidad o calor. Un curso de tratamiento suele consistir en visitas semanales o bisemanales por cuatro a 10 semanas, seguidas de visitas menos frecuentes a medida que mejora la alteración. El tratamiento puede extenderse desde algunos meses hasta varios años, según sea la alteración y la respuesta del paciente.

La práctica actual de la acupuntura en Estados Unidos y Europa se acompaña de una incidencia muy baja de efectos adversos (tan baja como 1 en 10 000 a 1 en 100 000 inserciones de agujas). Reacciones como el presíncope, síncope y somnolencia pueden prevenirse con facilidad si se coloca al paciente recostado sobre la mesa de exploración, se le vigila durante su visita inicial, y se le mantiene en el consultorio hasta que recupere su estado de conciencia normal. Durante los pasados 30 años, las complicaciones graves publicadas en la bibliografía han sido raras.

Desde la década de 1970 se han revisado cerca de 1 000 publicaciones en inglés sobre el uso clínico de la acupuntura en seres humanos, muchas de ellas para puntualizar el reto que implica el diseño de estudios de alta calidad con testigosy placebo efectivos. Se han probado numerosos tipos de placebos: inserción de las agujas en puntos inespecíficos de la acupuntura, uso de una aguja retráctil falsa que no penetra la piel e inserción de agujas en puntos de acupuntura verdaderos que son inapropiados para la afección tratada. El análisis de los datos es complicado porque los tratamientos simulados pueden ejercer efectos fisiológicos. Se ha demostrado que la acupuntura es más efectiva para tratar el dolor, la náusea y el vómito, con beneficios sostenidos a los 12 meses en muchos estudios. Se han estudiado muchas otras anomalías. Más adelante se indican algunas de las afecciones más comunes para las cuales los pacientes buscan la atención de la acupuntura.

A. Dolor posoperatorio

Revisiones previas compararon la acupuntura con testigos simulados para el dolor posoperatorio agudo; la acupuntura fue de ayuda para reducir la intensidad del dolor, el consumo de opioides y los efectos secundarios que acompañan a estos últimos. Múltiples estudios con grupo testigo y asignación al azar encontraron que la acupuntura mejora la función posoperatoria y reduce el dolor de manera significativa después de una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2016 que exploró a pacientes con dolor posoperatorio encontró que los tratados con acupuntura tenían menos dolor y consumían menos opioides. Estos hallazgos se confirmaron en un metaanálisis y revisión de 2017 del tratamiento posoperatorio del reemplazo de rodilla. Una revisión de 2019 notificó hallazgos similares en cirugía abdominal.

B. Náusea y vómito

Con base en múltiples estudios con grupo testigo y asignación al azar en los que se incluyó a más de 10 000 pacientes, hay una evidencia sólida de que la acupuntura es efectiva en el tratamiento de la náusea y el vómito inducidos por el embarazo, la quimioterapia y posoperatorios. En 2006, una revisión sistemática identificó 43 estudios que usaron un punto de acupuntura particular (P6) para el tratamiento de la náusea y el vómito. El P6 se localiza en la superficie anterior del antebrazo, alrededor de 2 cm proximal al pliegue de la muñeca, entre los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo. En los resultados de los estudios, resultó el más consistente para la náusea y el vómito posoperatorios. Comparada con los procedimientos simulados, la estimulación del P6 fue más efectiva que la comparación en la prevención de náusea (RR, 0.72; IC95%, 0.59–0.89) y vómito (RR, 0.71; IC95%, 0.56–0.91). En los nueve estudios que compararon la estimulación del P6 con medicamentos antieméticos, el P6 fue superior en la prevención de la náusea y equivalente en la prevención del vómito. Se ha informado que la electroacupuntura es efectiva en el vómito del primer día después de una quimioterapia. Una revisión Cochrane de 2015 de la estimulación de P6 incluyó 59 estudios y a más de 7 600 pacientes, y concluyó que existe evidencia de calidad moderada de que la estimulación de P6 y los fármacos antieméticos tuvieron una efectividad igual para prevenir la náusea y vómito posoperatorios. Un estudio piloto encontró que la estimulación transoperatoria del punto P6 con acupuntura láser combinada con profilaxis farmacológica antiemética redujo la náusea posoperatoria y la necesidad de fármaco antiemético de rescate en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

C. Cefalea

Algunas revisiones sistemáticas concluyeron que la acupuntura es una opción segura y efectiva en el tratamiento y prevención de la migraña y asimismo en la prevención de la cefalea de tipo tensional. En 2012, un estudio multicéntrico de 480 adultos mostró el beneficio profiláctico de la acupuntura, aunque solo ligeramente mejor que la acupuntura simulada. Una revisión del año 2015 concluyó que la acupuntura era al menos tan eficaz como el tratamiento farmacológico convencional, además de ser segura y rentable. Una revisión Cochrane de 2016 señaló que la acupuntura es al menos tan efectiva como el tratamiento con fármacos profilácticos para la migraña y que puede tener un pequeño beneficio sobre la acupuntura falsa en el tratamiento de las crisis de migraña aguda. Una segunda revisión Cochrane de 2016 publicó que la acupuntura es efectiva para tratar las cefaleas de tipo tensional episódicas frecuentes o crónicas. En 2017, un estudio con asignación al azar y grupo testigo en pacientes con cefaleas migrañosas sin aura encontró que cuatro semanas de acupuntura casi diaria producían una reducción de largo plazo (24 semanas) en la recurrencia de la migraña, en comparación con la acupuntura falsa o el control en lista de espera.

D. Osteoartritis

En 2006, una revisión sistemática y un metaanálisis de 18 estudios con grupo testigo y asignación al azar concluyeron que “los estudios con grupo testigo con acupuntura simulada sugieren la eficacia específica de la acupuntura para el control del dolor en pacientes con osteoartritis periférica. El perfil de seguridad favorable hace de la acupuntura una opción digna de tomarse en cuenta, en particular para la osteoartritis de rodilla”. En 2007, un metaanálisis de nueve estudios clínicos reveló mejoría de relevancia clínica a corto plazo (pero no a largo plazo) del dolor y la función comparada con grupos control en lista de espera. Un estudio clínico de rentabilidad realizado en el año 2007, que incluyó a casi 500 pacientes alemanes, asignó al azar a pacientes para la atención médica habitual o el tratamiento médico regular más acupuntura; se concluyó que la acupuntura era un tratamiento rentable para la osteoartritis. En 2010, una revisión Cochrane de 16 estudios de acupuntura para la artritis periférica que incluyó a 3 498 pacientes concluyó que se consigue un beneficio estadístico significativo con la acupuntura, aunque también aumentó la inquietud de que la expectativa y el efecto placebo pudieron contribuir al beneficio total. Sin embargo, las recomendaciones de 2010 de la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) confirmaron el uso de la acupuntura para reducir el dolor de la osteoartritis y mejorar la función. En 2011, un protocolo con grupo testigo y asignación al azar de pacientes internados geriátricos encontró que la acupuntura mejoró de forma significativa el desempeño de la marcha durante la rehabilitación. En el año 2012 se realizó un estudio clínico de 120 pacientes con osteoartritis de la rodilla, que mostraron beneficio estadísticamente significativo de la acupuntura más etoricoxib (un inhibidor COX-2 que no se usa en Estados Unidos) en comparación con etoricoxib solo o etoricoxib más acupuntura simulada.

En 2017, una revisión sistemática y un metaanálisis de acupuntura para osteoartritis de rodilla sugirieron que la acupuntura ofrece alivio del dolor crónico de la rodilla; sin embargo, no fue posible establecer alguna conclusión sólida y no pudo afirmarse nada acerca de la función. Otro metaanálisis de 2017 también concluyó que la acupuntura es efectiva para la osteoartritis de la rodilla, aunque los estudios llegaron a conclusiones diferentes respecto de la duración del efecto después de completar los tratamientos con acupuntura.

Una revisión Cochrane de 2018 de seis estudios clínicos no identificó beneficios de la acupuntura en el tratamiento de la osteoartritis de cadera.

E. Dolor lumbar

La American Pain Society y el American College of Physicians revisaron más de 50 estudios clínicos de acupuntura para el tratamiento del dolor lumbar como parte de las guías de práctica clínica que se publicaron en 2007. Concluyeron que hubo un buen grado de evidencia que apoyó un beneficio moderado de la acupuntura en el tratamiento del dolor lumbar subagudo (4–8 semanas) o crónico. En casi todos los estudios, la acupuntura no mostró ser más efectiva cuando se comparó con otros tratamientos activos, pero confirió beneficio adicional cuando se agregó a los tratamientos convencionales. En 2008, una revisión sistemática de 23 estudios con grupo testigo y asignación al azar que incluyó a más de 6 000 pacientes tratados con acupuntura en comparación con tratamiento nulo o acupuntura como un adjunto de la atención regular señaló que la acupuntura comparada con ningún tratamiento y como un recurso adjunto del cuidado convencional debe propugnarse en las guías para el tratamiento del dolor lumbar crónico. En 2012, un protocolo multicéntrico con grupo testigo y asignación al azar de pacientes con dolor lumbar agudo mostró que la acupuntura redujo los grados de discapacidad comparada con el cuidado habitual, pero no significativamente más que la acupuntura simulada. Las guías de práctica clínica actualizadas en 2017 del American College of Physicians sobre los tratamientos no invasivos para el dolor lumbar agudo y crónico recomendaron la acupuntura como una opción para el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico. De igual manera, las guías de práctica clínica canadienses de 2017 también sustentaron el uso de la acupuntura para el dolor lumbar crónico. Además, una revisión sistemática de 2017 sobre la rentabilidad de tratamientos para el dolor lumbar concluyó que la acupuntura era una opción efectiva en términos del costo. En 2020, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) aprobaron la cobertura de la acupuntura para pacientes de Medicare con dolor lumbar crónico. Muchas otras aseguradoras también cubren la acupuntura.

F. Otras afecciones dolorosas

La acupuntura parece efectiva para el dolor de la articulación temporomandibular (TMJ temporomandibular joint), otros dolores orofaciales, dolor de cuello crónico, dolor de hombro crónico, neuropatía periférica, dolor por herpes zóster agudo, dolor plantar del talón, y artralgias por inhibidores de la aromatasa en mujeres con cáncer de mama. Una revisión sistemática de 2017 de la acupuntura en el tratamiento de la TMJ sugirió que es provechosa en comparación con el placebo, y que su eficacia es semejante al tratamiento con férulas oclusales; sin embargo, los estudios son escasos y se necesitan muestras de mayor tamaño.

Un estudio realizado en 2015 mostró resultados favorables para la acupuntura en el tratamiento del cólico renal. El estudio clínico asignó al azar a 120 pacientes para recibir acupuntura, paracetamol intravenoso o diclofenaco intramuscular para el cólico renal, con uso de una escala visual análoga para el dolor con mediciones a 10, 30, 60 y 120 min después del tratamiento. Los resultados mostraron una reducción sostenida más rápida del dolor a 10 min con acupuntura, pero menor grado de dolor a los 120 min con el fármaco. Otro estudio de 2018 con diseño similar comparó la acupuntura con la morfina intravenosa ajustada, con aleatorización de 115 pacientes. Este estudio también mostró mejorías en el dolor a los 10 minutos, con un logro más rápido de la analgesia. Hay que señalar que una cantidad significativamente mayor de individuos tuvo efectos secundarios en el grupo con morfina del estudio.

Un estudio de 2018 con asignación al azar de 226 pacientes con cáncer mamario en etapa temprana revisó la experiencia del dolor articular causado por el inhibidor de la aromatasa. En comparación con el control en lista de espera y con acupuntura falsa, el tratamiento con acupuntura verdadera produjo un descenso estadísticamente significativo del dolor a las seis semanas; sin embargo, su relevancia clínica fue incierta.

G. Trastornos por consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias

En 2012, un metaanálisis de un estudio con grupo testigo y asignación al azar de CIT para dejar de fumar incluyó seis estudios de acupuntura y concluyó que la acupuntura produce un beneficio significativo en la adicción a la nicotina y la interrupción del tabaquismo. Una revisión sistemática Cochrane del año 2014 de 38 estudios clínicos concluyó que no existe evidencia consistente, sin sesgo, de que la acupuntura haya proporcionado beneficios sostenidos en la interrupción del tabaquismo por seis meses o más. La falta de evidencia y los problemas metodológicos significan que no es posible inferir conclusiones firmes al respecto.

En 2006, una revisión sistemática Cochrane de siete estudios en los que 1 433 pacientes se trataron con acupuntura auricular para la dependencia de la cocaína señaló que en la actualidad no hay evidencia que apoye su uso para ese propósito. Un metaanálisis del año 2009 y un estudio clínico de 2010 con asignación al azar y grupo testigo sugirieron que la acupuntura podría tener beneficios en el tratamiento de la dependencia de opioides, aunque la evidencia en estos estudios es inconsistente.

En un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2014 se valoró la eficacia clínica de la acupuntura como tratamiento auxiliar del mantenimiento con metadona, en el cual se asignó al azar a 60 adictos a la heroína para recibir acupuntura o acupuntura simulada dos veces por semana por cuatro semanas. Desde la segunda semana y en adelante, los requerimientos diarios de metadona se redujeron en una cantidad significativamente mayor en el grupo que recibió acupuntura verdadera en comparación con aquél sometido a acupuntura simulada. En la vigilancia subsiguiente en el grupo que recibió acupuntura verdadera se identificó una relación con mayor mejoría en la latencia del sueño. Los autores concluyeron que la acupuntura parece ser útil como tratamiento auxiliar al tratamiento de mantenimiento con metadona en individuos con adicción a la heroína.

Una revisión sistemática y un metaanálisis de 2018 de nueve estudios que incluyeron a más de 1 000 pacientes encontraron que la acupuntura podía ser efectiva en el tratamiento de los trastornos por consumo de opioide. Sin embargo, se requieren más estudios para comprender mejor cuál modalidad de acupuntura es mejor, que síntomas se tratan y cuál es la duración del tratamiento.

H. Otras enfermedades

Se ha estudiado la acupuntura en varias enfermedades con resultados interesantes y se ha objetado la idea de que la acupuntura tiene capacidades terapéuticas limitadas. Un estudio clínico realizado en el año 2012, con asignación al azar y grupo testigo, que incluyó a 68 pacientes con EPOC y uso de agujas de acupuntura simulada de diseño especial, reconoció una mejoría estadísticamente significativa en la distancia y la escala de calificación de Borg con la prueba de marcha de 6 minutos a 12 semanas.

La acupuntura también demostró beneficios en pacientes con enfermedades mentales. En un estudio clínico con asignación al azar realizado en el año 2013, 755 pacientes de atención primaria con depresión moderada a grave se asignaron en proporción 2:2:1 para recibir acupuntura, asesoramiento y la atención habitual. Los investigadores encontraron mejoría en las calificaciones de depresión con la herramienta PHQ-9 en comparación con el placebo a los 3 y 12 meses, para acupuntura y asesoramiento, sin diferencia significativa entre ambos grupos.

La investigación adicional con acupuntura en pacientes con cáncer ha mostrado beneficios en el tratamiento sintomático. Un metaanálisis de 2018 que incluyó 10 estudios controlados con asignación al azar, con inscripción de 1 300 pacientes, halló que la acupuntura tenía un efecto beneficioso en la fatiga relacionada con el cáncer, en comparación con la acupuntura falsa y los cuidados comunes.

La acupuntura se ha utilizado para asistir en el trabajo de parto y el parto. Un estudio del año 2015 comparó dos tratamientos diferentes de acupuntura y un grupo testigo, y se encontró que el uso de la electroacupuntura disminuía de manera significativa el dolor durante el trabajo de parto y acortaba la duración de la fase activa del trabajo de parto. Una revisión Cochrane de 2017 incluyó 22 estudios con más de 3 000 mujeres y encontró que no había un beneficio claro de la acupuntura o la acupresión para reducir las tasas de parto por cesárea.

Un estudio clínico del año 2016, con asignación al azar y grupo testigo, valoró el uso de la acupuntura para los bochornos menopáusicos; se estudió a 327 mujeres con al menos siete episodios de bochorno por día y no encontró beneficios de la acupuntura en comparación con la acupuntura simulada sin introducción de agujas. En 2018, un estudio con asignación al azar controlado que incluyó a 360 mujeres no identificó un beneficio de la electroacupuntura sobre la acupuntura falsa.

Un estudio con asignación al azar y grupo testigo de 2017 de acupuntura para incontinencia urinaria de esfuerzo evaluó a más de 500 mujeres en China y encontró que el tratamiento con electroacupuntura en la región lumbosacra, en comparación con la electroacupuntura falsa, producía menos fugas urinarias después de seis semanas.