e4-08: Imágenes guiadas

Según el National Center for Complementary and Integrative Health, la imaginación guiada es una práctica usada para la curación o mantenimiento de la salud que implica una serie de técnicas de relajación seguidas por la visualización de imágenes detalladas, casi siempre de naturaleza apacible. Como en el caso de las técnicas psicoterapéuticas, las imágenes guiadas pueden aplicarse en diversas formas. Pueden ser directivas, con el terapeuta como proveedor de imágenes específicas, o pueden ser más receptivas, en las que se invita al paciente a encontrar sus propias imágenes. Asimismo, pueden ser de apoyo, con la intención de crear un sentimiento relajado, agradable o positivo (p. ej., de confianza o paciencia) o se puede intentar trabajar de forma directa con un área de reto activo (p. ej., ansiedad o dolor). Si se usa como tratamiento, las personas pueden visualizar su cuerpo libre del problema o trastorno específicos. Las imágenes guiadas pueden conducirse en vivo con un terapeuta y un paciente, en un contexto grupal (menos común) o a través de una grabación sonora.

Las imágenes se han utilizado a lo largo de la historia y pueden encontrarse en los orígenes de todos los sistemas de curación antiguos todavía vigentes. En la medicina occidental contemporánea, el psiquiatra Carl Jung reconoció la importancia de las imágenes como una expresión del subconsciente y en 1915 desarrolló una técnica psicoterapéutica llamada “imaginación activa”. Con una intención similar de contribuir a la exploración psicoanalítica, el psicoterapeuta francés Robert Desoille, a finales de la década de 1930, creó un método que denominó “soñar despierto en forma dirigida”, y en el decenio de 1950 Hanscarl Leuner introdujo las “imágenes afectivas guiadas”. La investigación médica de las imágenes guiadas comenzó en la década de 1970 y se incrementó en gran medida en la de 1980. En 1989, el médico Martin Rossman y el psicólogo David Bresler fundaron la Academy for Guided Imagery, que comenzó la certificación de los profesionales de la salud. Una aplicación moderna de la imaginación guiada se realiza mediante tecnología y realidad virtual. Un estudio piloto reciente en 34 pacientes con enfermedad de Parkinson encontró que el entrenamiento en una banda sinfín aumentada con realidad virtual (en el que los participantes enfrentaban obstáculos y dificultades de la vida real en un ambiente virtual) generaba una posible mejoría en la función, lo que tal vez refleje una mayor eficiencia cerebral. Otro pequeño estudio piloto en niños con parálisis cerebral en el que se visualizaban a ellos mismos como un avatar, que representaba el movimiento en tiempo real, encontró mejorías clínicas importantes en las mediciones de la marcha.

El mecanismo de acción de las imágenes guiadas no se conoce bien, pero se han demostrado algunos efectos fisiológicos. Tres de los cinco estudios que revisan los valores del cortisol en relación con las imágenes guiadas encontraron que las concentraciones séricas disminuyen después de la intervención. Los estudios del efecto de las imágenes guiadas en la función inmunitaria muestran resultados diversos. Sin embargo, un protocolo con grupo testigo y asignación al azar de 2009 en mujeres con cáncer de mama mostró citotoxicidad mejorada de los linfocitos citolíticos naturales y aumento de la actividad de los linfocitos citolíticos naturales activados por IL-2. Un estudio documentó excitación fisiológica reducida en las sesiones de quimioterapia, según las mediciones de la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica. Algunos mecanismos psicológicos propuestos para explicar los efectos de las imágenes guiadas incluyen reestructuración cognitiva, mayor sentido de control, mayor capacidad de adaptación, distensión y relajación.

La principal organización certificadora, la Academy for Guided Imagery, limita en general la certificación a profesionales de cuidados de la salud graduados o a estudiantes profesionales de salud, aunque son posibles excepciones. Para obtener la certificación conocida como “imágenes guiadas interactivas” se requieren 150 horas totales de entrenamiento, incluidas 52 horas del grupo pequeño de supervisión. También se exige a los aplicantes adherirse al código de ética de la American Psychological Association. Otra organización que otorga la certificación es la Beyond Ordinary Nursing, la cual exige 110 horas totales de entrenamiento, incluidas 10 sesiones documentadas de imágenes.

La extensión típica de una sesión de imágenes guiadas con un terapeuta es de 50 min, con 20 a 30 min destinados a las imágenes activas. Muchas veces, la sección de imágenes de la cita comienza con imágenes de un lugar confortable y seguro, y luego se pasa al área deseada de atención clínica específica. Con frecuencia se utiliza el reclutamiento polisensorial (es decir, se le pide al paciente imaginar señales visuales, auditivas, táctiles y olfatorias en el escenario de la imagen). Los ejemplos de técnicas clínicas específicas usadas por el terapeuta pueden incluir dialogar con el síntoma (“Si el dolor de su espalda tuviera una voz, ¿qué diría?”), consultar a una figura sabia o a un consejero interno (“¿Qué dice su sabia figura acerca de la mejor forma de afrontar este tratamiento del cáncer?”), y visualizar un resultado deseado (“Imagínese usted mismo despertando después de la cirugía con una sensación de calma y placidez”). Las imágenes guiadas interactivas son un tipo de imágenes que contribuyen intencionadamente a mejorar el conocimiento del contenido subconsciente.

Los predictores de resultados favorables de las imágenes guiadas, basados en tres estudios, son las experiencias con imágenes guiadas, la capacidad imaginativa del paciente, la credibilidad percibida del terapeuta, y la compenetración del paciente con el terapeuta. La edad, el género y el grado de educación no han mostrado una correlación significativa con los resultados, lo cual sugiere que esta técnica puede aplicarse con amplitud.

No se han notificado efectos adversos con las imágenes guiadas. Empero, como en el caso de cualquier técnica psicoterapéutica, pueden originarse contenidos psicológicos angustiantes.

No hay contraindicaciones basadas en los resultados de los estudios. Pese a ello, debido al riesgo potencial de reexperimentar el trauma original, se recomienda ser cauto cuando se usen imágenes guiadas en pacientes con trastorno de estrés postraumático o antecedentes de traumas o maltrato graves.

A. Cirugía

Muchos estudios analizan el uso de las imágenes guiadas en los resultados relacionados con las intervenciones quirúrgicas y los procedimientos como los de la cirugía cardiaca, cirugía colorrectal, cirugía abdominal, cirugía ginecológica laparoscópica en adultos, aspiración de médula ósea, punción lumbar, desbridamiento de las heridas por quemaduras y administración de inmunizaciones en niños. Aunque muchos de los estudios tienen limitaciones metodológicas, varias revisiones y metaanálisis han encontrado beneficios generales de pequeño a moderado tamaño del efecto en la reducción del sufrimiento psicológico y el dolor posoperatorio. En 2013, una revisión sistemática del efecto de los tratamientos de mente-cuerpo en los resultados posoperatorios identificó una sólida evidencia de que las imágenes guiadas mejoran las mediciones del bienestar psicológico y una evidencia moderada de que reducen el consumo de analgésicos. Dos de los tres estudios con grupo testigo y asignación al azar que valoraron el efecto en la duración promedio de la estadía hospitalaria observaron una reducción significativa de ésta con la intervención de imágenes guiadas. Otros estudios mostraron una disminución significativa del consumo total de opioides y los costos promedio de farmacia. En 2012, un interesante protocolo con asignación al azar y grupo testigo sobre el efecto de las imágenes guiadas en la cicatrización de heridas halló que esta intervención atenuó el estrés percibido y aumentó el depósito de hidroxiprolina en la herida quirúrgica, una medición de la respuesta de cicatrización. El más significativo de los estudios negativos acerca del uso perioperatorio de las imágenes guiadas fue un protocolo con grupo testigo y asignación al azar de imágenes guiadas para el dolor y la ansiedad en torno del procedimiento conducido en 170 mujeres sometidas a una colposcopia, la cual no mostró un efecto significativo en el grupo experimental. Además, un pequeño estudio con asignación al azar controlado de tres grupos realizado en 2016 en pacientes sometidos a operación colorrectal no identificó un beneficio con la imaginación guiada o la relajación muscular progresiva en la calidad de vida después de la intervención.

B. Síntomas relacionados con el cáncer

La mayor parte de los estudios en pacientes con cáncer que usan imágenes guiadas se realiza en combinación con otra modalidad, como la relajación muscular progresiva, meditación, hipnosis, biorretroalimentación o musicoterapia. Estos protocolos varían en calidad metodológica. Hay cuando menos 20 estudios con grupo testigo y asignación al azar en esta categoría y todos muestran beneficios en los resultados psicológicos, como calidad de vida, ansiedad y depresión. Los estudios que valoraron el efecto de las imágenes guiadas en combinación con otras modalidades en la náusea y el vómito también mostraron un beneficio uniforme. Por ejemplo, en un estudio de 2016 con asignación al azar y grupo testigo en 208 pacientes que recibieron una combinación de imaginación guiada y relajación muscular progresiva una vez a la semana por cuatro semanas mientras recibían quimioterapia, el grupo experimental tuvo mejorías significativas en la fatiga, dolor y calidad de vida relacionada con la salud en comparación con el grupo de control con atención común. Con respecto al dolor no relacionado con los procedimientos sino con el cáncer, existen al menos seis estudios con grupo testigo y asignación al azar que utilizaron las imágenes guiadas como parte de una intervención combinada. Tres estudios mostraron reducción significativa del dolor con la intervención de imágenes guiadas, en dos no hubo reducción del dolor y uno mostró beneficio significativo en pacientes que refirieron capacidad para reducir el dolor, pero no para medir su intensidad.

Hay también numerosos estudios con grupo testigo y asignación al azar de imágenes guiadas usadas solas como único tratamiento adjunto para los pacientes con cáncer. Todos estos protocolos mostraron de nueva cuenta que las imágenes guiadas conducen a una mejoría de los resultados psicológicos, y en alrededor de la mitad de los estudios la mejoría fue superior respecto de otras intervenciones de comparación, como la relajación muscular progresiva o la hipnosis. La evidencia de las imágenes guiadas solas para prevenir la náusea y el vómito relacionados con la quimioterapia es diversa.

Un solo estudio revisó el efecto de las imágenes guiadas en la regresión de la enfermedad cancerosa mediante mediciones clínicas (criterios de la Union for International Cancer Control) y patológicas (biopsias) y no encontró efecto.

C. Dolor crónico

Se han conducido varios estudios de imágenes guiadas para diversas afecciones que cursan con dolor crónico, como el dolor en extremidad fantasma, osteoartritis, cefalea, dolor lumbar, fibromialgia y cistitis intersticial. Algunos de los estudios tienen grupo testigo y todos menos uno revelaron beneficios ya sea en el dolor o el sufrimiento psicológico. Una rigurosa revisión sistemática encontró que ocho de nueve estudios con asignación al azar y grupo testigo mostraron el beneficio de las imágenes guiadas para el dolor musculoesquelético; empero, debido a la variable calidad de estos protocolos, la revisión concluyó que la evidencia es alentadora pero no concluyente. De igual manera, una revisión de 2012 de 15 estudios con asignación al azar controlados con imaginación guiada para dolor no musculoesquelético concluyó que la evidencia del beneficio es alentadora, pero no concluyente. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 2017 de estudios en fibromialgia indicaron que la imaginación guiada y la hipnosis parecen promisorias para este trastorno doloroso.

D. Rehabilitación de la apoplejía

En al menos dos docenas de estudios clínicos, diversas técnicas de imaginación guiada han mostrado eficacia para la rehabilitación de la apoplejía. De manera habitual, estas técnicas implican que el paciente practique con imágenes el movimiento o la función que desea ejecutar, en una práctica de tipo cognitivo. Hay estudios positivos sobre la función de la mano, la función de la extremidad superior, la marcha y la función de la extremidad inferior, y el equilibrio.