e4-09: Biorretroalimentación

La biorretroalimentación es un método terapéutico de la conducta que enseña al paciente a adquirir más consciencia y control sobre las funciones fisiológicas, incluidas algunas que de manera habitual no se encuentran bajo control consciente. Esto se alcanza mediante el uso de una tecnología que presenta al paciente en forma visual o auditiva el grado de actividad de un parámetro fisiológico como la tensión muscular, la temperatura cutánea, la actividad de una glándula sudorípara, la actividad muscular respiratoria, la PCO₂, la variabilidad de la frecuencia cardiaca o el patrón de las ondas cerebrales.

La biorretroalimentación comenzó en la década de 1950 con el trabajo de un psicólogo experimental, Neil Miller, quien demostró que las ratas podían aprender a regular las funciones autónomas mediante estímulos dolorosos o placenteros. La idea de que la función autónoma podía controlarse de manera voluntaria se oponía al dogma científico de ese tiempo. En el decenio de 1960, otros investigadores comenzaron a explorar la capacidad humana de alterar de forma voluntaria una función fisiológica.

La certificación se obtiene a través de la Biofeedback Certification International Alliance (BCIA) y está abierta a los profesionales de las diferentes áreas de cuidados clínicos de la salud como psicología, enfermería y asesoramiento, entre otras más. Los requerimientos para la certificación son: 1) 48 horas de educación didáctica; 2) 20 h de contacto con un mentor aprobado por la BCIA, 50 sesiones con pacientes/clientes y presentaciones de conferencias sobre casos, y 3) presentación exitosa de un examen de certificación escrito. También existe un requerimiento de educación continua.

Para tratar un trastorno médico o psicológico, los practicantes de la biorretroalimentación deben obtener una licencia del estado donde se desempeñan en un campo de cuidados de la salud aprobado por la BCIA o, si carecen de dicha licencia, trabajar bajo la supervisión de un profesional de cuidados de la salud acreditado. Se requieren certificados separados y adicionales para la biorretroalimentación electroencefalográfica (EEG) (neurorretroalimentación), y para trabajar con la disfunción de la musculatura pélvica.

En vista de que la biorretroalimentación es una destreza de enseñanza autorregulatoria, el paciente debe estar motivado; preparado para tomar un papel activo en su tratamiento; y responder bien a la información visible y cuantificable, o tener aptitud o familiaridad con la tecnología. Las sesiones típicas de biorretroalimentación duran 50 min, con la mitad o más de ese tiempo destinado a la vigilancia activa. Para comenzar una sesión de biorretroalimentación, el terapeuta aplica sensores al paciente que monitorizan los parámetros fisiológicos de interés. Por ejemplo, en un caso de cefalea tensional crónica, puede aplicarse un sensor electromiográfico (EMG) a la piel de la frente. La información del sensor regresa al paciente como un sonido o una imagen en la pantalla de una computadora en tiempo real, de modo que puede comenzar a aprender a reducir la tensión en el músculo de la frente. Por lo regular se necesitan múltiples sesiones y se le pide al sujeto que practique las habilidades aprendidas entre las sesiones. El objetivo de la biorretroalimentación es ayudarlo a entrenarse solo para producir la respuesta deseada en otros momentos. Algunos programas y sensores de software de biorretroalimentación están disponibles para usar en una computadora del hogar o con dispositivos electrónicos portátiles.

No se han informado efectos adversos de la terapia de biorretroalimentación. Las benzodiazepinas, opioides, otros sedantes e incluso la cafeína pueden causar efectos indeseables en el entrenamiento de biorretroalimentación.

A. Hipertensión

El documento American Heart Association 2013 Scientific Statement sobre terapias complementarias para disminuir la presión arterial otorgó la designación “Clase IIB, grado de evidencia B” a la eficacia de la biorretroalimentación para el tratamiento de la hipertensión y señaló que la “biorretroalimentación puede considerarse para reducir la presión arterial en la práctica clínica”. Durante más de 40 años se han publicado estudios sobre el efecto reductor de la presión arterial de la biorretroalimentación. Los metaanálisis muestran de manera consistente que, en comparación con las listas de espera u otros grupos de control inactivos, la biorretroalimentación puede reducir de manera significativa los valores de presión arterial sistólica y diastólica (~5–8 mmHg de sistólica y 3–5 mmHg de diastólica) de los pacientes. En muchos de los estudios más antiguos, cuando la biorretroalimentación se comparaba con un grupo control activo (p. ej., biorretroalimentación simulada o control de la conducta inespecífico), no mostraba casi nunca superioridad estadística en sus efectos sobre la presión arterial, excepto cuando se acoplaba con entrenamiento de relajación o un tratamiento cognitivo. Por otro lado, los protocolos más recientes sugieren que la biorretroalimentación es en realidad superior a los controles activos. Por ejemplo, en 2012, un estudio con grupo testigo y asignación al azar de 43 individuos prehipertensos comparó la variabilidad de la frecuencia cardiaca obtenida con la biorretroalimentación con la respiración abdominal lenta y el tratamiento regular. El grupo de la biorretroalimentación experimentó reducciones de la presión arterial significativamente mayores que cualquier grupo control, así como una mayor sensibilidad del barorreceptor. En general, el grado de reducción de la presión arterial con biorretroalimentación se correlaciona sólidamente con la presión arterial anterior a la prueba. Las personas con presiones sanguíneas iniciales más elevadas muestran los efectos benéficos más grandes de la biorretroalimentación.

Puesto que la mayoría de los pacientes de los estudios de tratamiento no farmacológico de la hipertensión solo tiene hipertensión leve, el efecto de los tratamientos como la biorretroalimentación es más difícil de detectar. Asimismo, vale la pena señalar que, como en el caso de todos los tratamientos antihipertensores, pequeños descensos de la presión arterial producen notorios beneficios clínicos.

También hay investigación acerca del entrenamiento en biorretroalimentación respiratoria para la reducción de la presión arterial. Un patrón particular de respiración apoyada con un dispositivo de 15 minutos diarios ha mostrado que reduce la presión arterial ambulatoria en siete de nueve pequeños estudios. En 2012, un minucioso metaanálisis concluyó que tanto la presión arterial diastólica como la sistólica pueden reducirse con el uso a corto plazo de la respiración apoyada con un dispositivo. No obstante, como cinco de los ocho estudios recibieron patrocinio de los fabricantes del dispositivo o estaban vinculados con ellos, se los excluyó. Con su exclusión, no se identificó un efecto general. Se requieren estudios independientes de largo plazo. En 2013, un protocolo con grupo testigo y asignación al azar que incluyó a 48 pacientes con diabetes tipo 2 observó que la técnica respiratoria apoyada con un dispositivo no representó ningún beneficio en la presión arterial. Una revisión de 2015 de 15 estudios publicados sobre este dispositivo concluyó que produce un descenso significativo de la presión arterial (aunque uno de los autores de la revisión tenía un posible conflicto de intereses).

B. Enfermedad de la arteria coronaria

Se han efectuado estudios clínicos de los efectos de la biorretroalimentación sobre la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Esta última se considera un indicador del tono autonómico y se ha postulado como el mediador de los efectos de las terapias cognitiva y de mente-cuerpo en las afecciones cardiovasculares. Los estudios de electrofisiología cardiaca muestran que una escasa variabilidad de la frecuencia cardiaca es predictiva de mortalidad a corto y largo plazos tras un infarto de miocardio. Un protocolo con grupo testigo y asignación al azar de 154 pacientes con enfermedad coronaria establecida mostró que la biorretroalimentación incrementó de forma significativa la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Este mismo grupo de investigación realizó un segundo estudio con asignación al azar y grupo testigo con seguimiento por un año de 222 pacientes y encontró menos reingresos por cualquier causa y visitas de urgencia por cualquier causa (13.33% vs 35.59%) que el grupo de control. Otro protocolo con grupo testigo y asignación al azar mostró un 86% de reducción de la mortalidad a dos años que sigue a un infarto de miocardio a partir de una intervención psicosocial que incluyó el entrenamiento de biorretroalimentación para la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, dicho estudio no mostró un cambio significativo en la variabilidad de la frecuencia cardiaca con la intervención, a menos que se excluyera a los individuos con alta variabilidad de la frecuencia cardiaca en el momento inicial. Por consiguiente, no se ha dilucidado si la variabilidad de la frecuencia cardiaca mejorada a raíz del entrenamiento de biorretroalimentación significó en realidad resultados cardiovasculares importantes.

C. Fenómeno de Raynaud

Se han realizado ocho estudios con grupo testigo y asignación al azar de la eficacia de la biorretroalimentación en el fenómeno de Raynaud. Tres de ellos mostraron que la biorretroalimentación es superior al control activo (p. ej., el entrenamiento autogénico) y cuatro reconocieron un beneficio de la biorretroalimentación, aunque resultó igual que el del control activo. Un gran estudio mostró que la biorretroalimentación térmica es equivalente al tratamiento de biorretroalimentación EMG y al tratamiento con nifedipina de liberación sostenida.

D. Cefalea

La biorretroalimentación y otras técnicas de la conducta se han estudiado en forma extensa en la prevención de la migraña recurrente y las cefaleas tensionales en más de 50 protocolos, entre los cuales figuran varios estudios con grupo testigo y asignación al azar. Varios metaanálisis coinciden en que existe una reducción significativa (30%–55%) de la frecuencia de cefaleas con biorretroalimentación y otras intervenciones de la conducta. Otros resultados con mejoría significativa en numerosos estudios de cefalea son la ansiedad, depresión, autoeficacia y empleo de medicamentos. Las guías prácticas de la American Academy of Neurology establecen que hay evidencia de grado “A” para el uso de la biorretroalimentación térmica con relajación o biorretroalimentación EMG para la prevención de la migraña. La comparación de la biorretroalimentación es favorable con respecto a los tratamientos farmacéuticos en diversos estudios. Otros protocolos también indican la eficacia mayor de añadir fármacos al tratamiento de biorretroalimentación. Las guías prácticas de la American Academy of Neurology establecen que hay evidencia de grado “B” para la terapia de la conducta (p. ej., biorretroalimentación y técnicas de relajación) cuando se combina con un tratamiento farmacológico profiláctico (p. ej., propranolol y amitriptilina) para lograr mejoría clínica adicional en el alivio de la migraña. Por último, un estudio piloto con asignación al azar y grupo testigo de 2016 en 27 pacientes sugirió que la biorretroalimentación podría tener un sitio en el tratamiento de la cefalea por abuso de fármacos.

E. Incontinencia urinaria

El entrenamiento muscular del piso pélvico es un tratamiento efectivo para la incontinencia de la mujer. En 2011, de acuerdo con una revisión Cochrane de 24 estudios, el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico asistido por biorretroalimentación produjo incluso mayores beneficios para la incontinencia de la mujer, pero una revisión llevada a cabo en 2012 consideró que el efecto observado podría deberse a otra variable, como la cantidad de contacto con un profesional de la salud. En 2013, un protocolo con grupo testigo y asignación al azar sustentó el uso de la biorretroalimentación para la incontinencia urinaria también en mujeres premenopáusicas. En 2016, un estudio con asignación al azar y grupo testigo en 58 mujeres con síntomas por vejiga hiperactiva mostró una mejoría significativa en los síntomas y la calidad de vida con tratamiento de la musculatura pélvica asistida por biorretroalimentación con EMG después de nueve semanas de tratamiento. Una revisión y un metaanálisis de 2016 en varones con incontinencia urinaria después de prostatectomía de 13 estudios con asignación al azar y grupo testigo con un total de 1 108 pacientes encontraron que los efectos inmediatos, intermedios y de largo plazo del entrenamiento de la musculatura del piso pélvico asistida con biorretroalimentación para la incontinencia urinaria fueron significativamente mejores que el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico solo. También se observaron efectos pequeños a moderados de inmediato e intermedio plazo en la calidad de vida. En 2012, un estudio con grupo testigo y asignación al azar de 52 varones prostatectomizados mostró que la biorretroalimentación del piso pélvico mejoró de forma significativa la función eréctil.

F. Incontinencia fecal

Existen más de 40 estudios experimentales de biorretroalimentación para la incontinencia fecal en adultos y todos salvo dos notificaron un beneficio moderado a grande. Sin embargo, la calidad metodológica de algunos de estos estudios es baja. En 2012, una revisión Cochrane de biorretroalimentación y ejercicios del esfínter para la incontinencia fecal incluyó 21 estudios con asignación al azar y concluyó que hubo evidencia de que la biorretroalimentación mejoró los resultados del tratamiento; pese a ello, debido a la debilidad metodológica de varios de los estudios, no fue posible inferir una conclusión definitiva. En 2013, una revisión sistemática de 13 estudios fue más positiva y señaló que la biorretroalimentación más la estimulación eléctrica fue bastante efectiva. Un informe de 513 pacientes consecutivos atendidos en una clínica terciaria de referencia colorrectal mostró que más de 70% de los pacientes obtuvo beneficio. Los escépticos han señalado que la mayor parte de los estudios de biorretroalimentación para la incontinencia fecal se efectuó en centros de referencia de tercer nivel con especialización en esta modalidad. Sin embargo, un estudio retrospectivo de 2017 en 205 pacientes con incontinencia fecal que usó el tratamiento de biorretroalimentación de baja intensidad en un centro de atención secundaria publicó tasas de éxito comparables a las de centros de referencia de tercer nivel (tasa de respuesta del 71%, con 47% de los pacientes que logró la continencia). La adecuada técnica para los ejercicios del esfínter anal, la práctica en casa más prolongada y una mayor cantidad de sesiones tuvieron una relación significativa con un resultado favorable. En 2013, un importante estudio del “mundo actual” mostró que menos de la mitad de los pacientes con incontinencia fecal referidos para biorretroalimentación pélvica recibió en realidad este tratamiento debido a la falta de cobertura de los seguros o la distancia geográfica a las instalaciones, pero que aquellos que al final recibieron el tratamiento de biorretroalimentación tuvieron la tasa exitosa alta (80%) y consistente con los informes de estudios positivos previos. Otro protocolo de 2013 identificó un beneficio significativo en la calidad de vida para los pacientes con incontinencia fecal sometidos a tratamiento de biorretroalimentación. Muchos autores y médicos de este campo consideran que la biorretroalimentación pélvica es la primera o segunda línea terapéutica para la incontinencia fecal. Las guías prácticas del American College of Gastroenterology consideran que la biorretroalimentación es segura y efectiva y la recomiendan para el tratamiento de la incontinencia fecal.

G. Estreñimiento crónico

Alrededor de 30% a 50% de los casos de estreñimiento crónico se deben a disinergia del piso pélvico, una falla del piso pélvico y los músculos del ano para relajarse durante el esfuerzo defecatorio. La disinergia del piso pélvico puede ser menos susceptible al tratamiento con laxantes y fibra, pero su tratamiento con biorretroalimentación es al parecer exitoso. Esta indicación se ha estudiado en adultos en al menos 11 estudios con grupo testigo y asignación al azar. En seis estudios, la biorretroalimentación fue superior a la biorretroalimentación simulada, el polietilenglicol, el diacepam, el cuidado habitual y el placebo. Debido a su tasa de éxitos (70%–80%) y seguridad, la biorretroalimentación se recomienda en forma extensa como tratamiento de primera línea sola o combinada con otras medidas. En 2012, un informe de 226 pacientes referidos a un centro de cuidados terciarios también mostró que más de dos terceras partes de los pacientes con defecación disinérgica mejoraron de sus síntomas con el tratamiento de biorretroalimentación pélvica. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo de 157 pacientes con un fenómeno relacionado, el síndrome de los músculos elevadores del ano, mostró resultados similares; los pacientes respondieron más a menudo a la biorretroalimentación que al masaje o la electroestimulación.

H. Rehabilitación de la apoplejía

La biorretroalimentación para la rehabilitación de la apoplejía tiene una base teórica sólida, pero ha sido difícil de evaluar por muy diversas razones, entre ellas las mediciones de los resultados no estandarizadas, múltiples versiones de diferentes tratamientos de biorretroalimentación y variabilidad en la etapa que sigue a la apoplejía en la cual se ofrece la biorretroalimentación. Existen más de 30 estudios con grupo testigo y asignación al azar, todos con tamaños de la muestra pequeños, y aunque la mayor parte de ellos muestra beneficios como mejoría de la fuerza motora, calidad de la marcha y recuperación funcional, los resultados son inconsistentes. Una revisión Cochrane concluyó que la biorretroalimentación EMG no puede recomendarse como tratamiento sistemático, pero en virtud de su seguridad y posible eficacia su empleo puede considerarse razonable. En 2009, una revisión exhaustiva sobre la recuperación motora después de un apoplejía puntualizó de manera similar las limitaciones de las publicaciones sobre biorretroalimentación, pero concluyó que hay resultados positivos de la recuperación funcional del brazo y del equilibrio al pararse, pero no de la capacidad de pararse desde la posición sedente. En cuando menos cuatro estudios se concluyó que hay un beneficio significativo de la biorretroalimentación para el entrenamiento de la marcha después de una apoplejía. En 2013, un protocolo con grupo testigo y asignación al azar mostró mejoría en la función de la mano con biorretroalimentación y, en 2014, un estudio con grupo testigo y asignación al azar mostró mejoría de la función de la extremidad inferior. En dos estudios de 2016, la biorretroalimentación visual no mejoró los resultados de simetría de la marcha y equilibrio postural sobre lo logrado con el entrenamiento en banda sinfín y la fisioterapia convencionales, pero en un tercer protocolo conducido en pacientes con disfagia posterior a una apoplejía, el entrenamiento de elevación laríngea combinado con biorretroalimentación basada en el juego aumentó la tasa de retiro de la sonda nasogástrica.

I. Trastornos psiquiátricos

La biorretroalimentación EEG, también conocida como neurorretroalimentación, se usó por primera vez para reducir la frecuencia de convulsiones en la epilepsia, en la década de 1970. Desde entonces se ha aplicado en psicosis, trastornos por consumo de sustancias ilícitas, trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, lesiones cerebrales traumáticas, trastornos de hiperactividad con déficit de atención y otras afecciones psiquiátricas. Sin embargo, unos cuantos estudios con rigor metodológico han investigado esta forma de biorretroalimentación en los adultos. En 2012, un informe de una serie de casos de esquizofrenia de 51 pacientes reveló que la neurorretroalimentación propició mejorías en la puntuación de la Escala del Síndrome Positivo y Negativo en la vasta mayoría de los pacientes. Un estudio con grupo testigo y asignación al azar de 2016 en 84 pacientes con síntomas psicóticos que recibieron sesiones de biorretroalimentación de la variabilidad de la frecuencia cardiaca no mostró diferencias entre los grupos en los síntomas paranoides o el estrés subjetivo, aunque la paranoia disminuyó en el subgrupo de participantes que respiraba según el protocolo. Y un pequeño protocolo con asignación al azar de 2013 en 20 personas con adicción a los opiáceos sometidos a neurorretroalimentación registró mejoría de los síntomas somáticos, salud mental, alivio de los síntomas de abstinencia y deseo reducido de consumir opioides. Una revisión de 2016 de la neurorretroalimentación para PTSD exploró cinco estudios y encontró que esta técnica tenía un efecto estadísticamente significativo en tres estudios.