e4-10: Hipnosis

La hipnosis es un procedimiento que induce un estado alterado de la conciencia y en el cual la mente es más proclive a la sugestión. Se presupone que, durante la hipnosis, se supera la función habitual evaluativa y crítica de la mente consciente y se establece una comunicación más directa con la mente subconsciente.

Los fenómenos hipnóticos, incluidos los estados de trance para propósitos médicos, se han practicado alrededor del mundo a lo largo de la historia humana. Sin embargo, fue el cirujano escocés James Braid, en 1843, quien acuñó el término “hipnosis” y sentó las bases para el empleo de la hipnosis en la medicina moderna. Braid pensaba que la mente del paciente mediaba los efectos de la hipnosis. Clark Hull y su estudiante Milton Erickson condujeron importantes investigaciones iniciales en la década de 1930. A mediados del decenio de 1950, la British Medical Association y la American Medical Association sugirieron que la hipnosis se incorporara al currículo médico. En 1960, la American Psychological Association aprobó la hipnosis como una rama de la psicología. En 1996, un NIH Technology Assessment Panel juzgó que la hipnosis era una intervención efectiva para aliviar el dolor.

El mecanismo de acción de la hipnosis no se ha dilucidado por completo, pero sus efectos se reconocen en múltiples planos, como la corteza somatosensorial, la corteza del cíngulo anterior (la modulación del dolor afecta la vía del sistema límbico), la médula espinal y el sistema nervioso autónomo (p. ej., la hipnosis puede reducir la motilidad colónica en el síndrome de intestino irritable). Evidencia adicional acerca del mecanismo incluye la regulación ascendente de la expresión de genes relacionados con la inmunidad (p. ej., efectos en el TNF) y reducción de la respuesta inflamatoria mucosa (en la colitis ulcerosa). El trance hipnótico es un estado diferente al sueño o la relajación, y la analgesia hipnótica es distinta de la analgesia placebo.

La certificación para hipnosis, concedida a través de la American Society of Clinical Hypnosis, tiene los siguientes requerimientos: 1) grado del profesional de la salud; 2) 40 horas del taller de capacitación, 3) 20 horas de entrenamiento clínico supervisado, y 4) dos años de práctica independiente de la hipnosis clínica.

Existen otros programas de certificación. Los pacientes y médicos deben inquirir acerca del entrenamiento y certificación de cualquier practicante de la hipnosis porque no hay restricciones que limiten su uso a profesionales licenciados de cuidados de la salud.

Los procedimientos de hipnosis pueden dividirse en tres fases: inducción (o presugestión), sugestión y postsugestión. La inducción de un trance se consigue de diferentes formas con la intención de desarrollar un estado de relajación y enfocar la atención. Una vez inducido el trance, se ofrecen sugerencias terapéuticas. En la fase de postsugestión, el paciente recupera su estado habitual de conciencia y las sugerencias pueden revisarse y reforzarse. La autohipnosis puede enseñarse para reforzamientos adicionales de las sugerencias terapéuticas entre las sesiones.

Aunque casi todos los individuos pueden responder a la hipnosis, existe una gran variabilidad en la susceptibilidad hipnótica (sugestibilidad) de la población. Esto puede medirse mediante instrumentos estandarizados como la Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility y la Stanford Hypnotic Susceptibility Scale. Los estudios han mostrado una correlación positiva entre la susceptibilidad hipnótica y su eficacia.

El individuo ideal para la hipnosis es un paciente con alta sugestibilidad y motivación, con una afección para la cual la hipnosis haya demostrado beneficio. El curso del tratamiento puede variar de una sesión a algunas. Las sesiones suelen ser de 45 a 60 min, la primera de ellas con una duración típica de 90 a 120 min. Esto es de ayuda cuando se refiere a pacientes para que disipen información falsa de la hipnosis. Por ejemplo, no es verdad que un individuo con pérdida de la conciencia en el estado de trance cede el control propio al hipnotizador. El estado de trance puede describirse mejor como un estado voluntario de la mente que no se diferencia mucho del estado absorto en que puede caerse durante la lectura de un libro o cuando se sueña despierto. Ello puede ser útil para explicar a los pacientes que el propósito de la referencia a la hipnosis es aprender destrezas para utilizar la conexión mente-cuerpo.

Los efectos adversos de la hipnosis no se han estudiado bien. Como cualquier tratamiento psicológico, puede provocar emociones o pensamientos angustiantes. Éstos pueden manifestarse como síntomas somáticos similares a un mareo, cefalea o náusea. En ocasiones, descubrir el contenido psíquico reprimido puede precipitar una respuesta emocional intensa conocida como catarsis. Una minoría de los practicantes de la hipnosis cree que la catarsis es terapéutica. Asimismo, como sucede con otras modalidades de la medicina de mente-cuerpo que incluyen la relajación deliberada, pueden aparecer reacciones de ansiedad paradójica de modo ocasional.

No hay consenso acerca de las contraindicaciones para la hipnosis; sin embargo, su uso en individuos con una enfermedad psiquiátrica grave es controversial. De igual modo, es menos probable que los pacientes que tienen una calificación muy baja en las escalas de susceptibilidad hipnótica reciban un beneficio terapéutico.

A. Dolor

Existen cuando menos 40 estudios con grupo testigo de calidad metodológica variable sobre la utilización de la hipnosis para el tratamiento del dolor agudo en poblaciones adultas y pediátricas. Todos, pero en particular tres, muestran la superioridad de la hipnosis en más de un tipo de control (atención usual, tratamiento nulo o control de la atención). La hipnosis ha mostrado efectividad para el dolor derivado de un procedimiento o una intervención quirúrgica en pacientes sometidos a una lumpectomía mamaria, una biopsia mamaria escisional y con aguja de corte, aspiración de médula ósea, reparación del tórax en embudo (pectus excavatum) (procedimiento de Nuss), angioplastia coronaria transluminal percutánea y otros procedimientos percutáneos vasculares y renales, cuidados de la herida por quemadura, procedimientos dentales y cirugía plástica. Muchos estudios también señalan menos ansiedad relacionada con los procedimientos y requerimientos más bajos de analgésicos. De acuerdo con un metaanálisis de 2013, entre los beneficios adicionales documentados se incluyen tiempos de los procedimientos quirúrgicos y de recuperación reducidos. En 2014, un metaanálisis concluyó que la hipnosis es superior a algunas otras intervenciones psicológicas para el tratamiento del dolor crónico. En 2013, un pequeño protocolo con grupo testigo y asignación al azar de tres brazos sugirió que la hipnosis en vivo es superior a la hipnosis grabada y al placebo para reducir la ansiedad durante los procedimientos dermatológicos. Un pequeño estudio con asignación al azar controlado de 2016 de 53 pacientes de edad avanzada hospitalizados (edad media, 80 años) encontró que la hipnosis producía una mayor reducción del dolor que el masaje y también una mejoría significativa del estado de ánimo.

Para el dolor crónico, los estudios individuales han mostrado eficacia para la cefalea, dolor orofacial, dispepsia, dolor lumbar, vulvodinia, crisis drepanocítica, fibromialgia, esclerosis múltiple y lesión de la médula espinal.

B. Síntomas relacionados con el cáncer

Al menos 15 estudios con grupo testigo y asignación al azar han valorado de forma específica la eficacia de la hipnosis para el dolor por cáncer, angustia, fatiga, náusea y bochornos en adultos, casi siempre adultos con cáncer mamario. Todos los estudios mostraron beneficio en comparación con ningún tratamiento o con el cuidado habitual. De manera adicional, tres de cuatro estudios mostraron un beneficio significativo de la hipnosis en la reducción de la náusea y el vómito anticipatorios de la quimioterapia. Otro protocolo con grupo testigo y asignación al azar concluyó que: 1) la hipnosis reduce las calificaciones de los sofocos en 68% en las sobrevivientes del cáncer de mama; 2) la autohipnosis más la atención empática fue superior a la atención empática sola en la reducción del dolor, la ansiedad y el uso de medicación en 201 pacientes sometidos a un tratamiento tumoral percutáneo; 3) la hipnosis preoperatoria disminuyó los costos institucionales de las pacientes con cáncer de mama; 4) la hipnosis redujo las dosis de medicación anestésica requerida y el dolor, fatiga, náusea y los trastornos emocionales en las pacientes con cáncer de mama, y 5) una intervención combinada de hipnosis con CBT atenuó la fatiga en un estudio de cáncer de mama a las pacientes que recibieron radioterapia y en otro estudio redujo el afecto negativo e incrementó el afecto positivo en una población de pacientes similar.

C. Síndrome de intestino irritable

Hay más de 20 estudios de hipnosis para el síndrome de intestino irritable en adultos, siete de los cuales incluyen un grupo testigo (píldora placebo, CBT o control en lista de espera). Los siete estudios con grupo testigo mostraron reducción del dolor y los síntomas intestinales y alguno refirió mejoría de la calidad de vida y ansiedad reducida. También se condujeron cinco estudios de seguimiento que revelaron el mantenimiento de los beneficios por uno a siete años. Dos grandes protocolos (uno con grupo testigo y asignación al azar prospectivo y otro retrospectivo) revisaron a pacientes con síndrome de intestino irritable resistente y encontraron eficacia en la hipnosis. El American College of Gastroenterology recomienda tratamientos de la conducta que incluyan la hipnosis para el tratamiento del síndrome de intestino irritable. En la población pediátrica, un estudio prospectivo con asignación al azar controlado de 2017 en 250 niños con síndrome de intestino irritable y dolor abdominal funcional encontró que la hipnoterapia en casa con un archivo de audio era no inferior a la hipnoterapia individual dirigida por terapeutas. Este estudio agrega otra opción terapéutica para estos pacientes.

D. Interrupción del tabaquismo

En 2012, una revisión Cochrane de 11 estudios concluyó que, debido a los resultados inconsistentes y a la debilidad estadística en los estudios de comparación, no puede establecerse si la hipnosis es superior a otras intervenciones o a ningún tratamiento para la interrupción del tabaquismo. De manera similar, en 2012, un metaanálisis encontró la posibilidad de que la hipnosis pueda resultar de ayuda para dejar de fumar, pero un gran intervalo de confianza de este análisis impidió que los autores emitieran una conclusión definitiva. Un estudio con asignación al azar y grupo testigo de tres grupos de 2016 en 164 pacientes hospitalizados concluyó que la hipnoterapia era superior al tratamiento de reemplazo de nicotina, medidos por las tasas de abstinencia 12 y 26 semanas después de la hospitalización (sin embargo, la significancia estadística de esta conclusión era dudosa). En 2017, un estudio con asignación al azar y grupo testigo en 140 veteranos no halló mejorías significativas cuando se usó hipnosis para prevenir la recaída en el tabaquismo.