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Contenido del capítulo

Estudio del paciente con enfermedad pulmonar

EXPLORACIÓN FÍSICA

El estudio del paciente en quien se sospecha alguna neumopatía incluye inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. Se inicia con la observación de las características de la respiración, la auscultación del tórax, así como la inspección mediante la búsqueda intencionada de signos extrapulmonares de neumopatía. Después de las manifestaciones iniciales deben de realizarse valoraciones más detalladas.

Las características de la respiración incluyen la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la misma (volumen ventilatorio) y el tiempo relativo que ocupan en el ciclo la inspiración y la espiración. Las cifras normales incluyen 12 a 14 respiraciones por minuto (rpm), volúmenes ventilatorios de 5 mL/kg de peso y una razón de tiempo de inspiración/espiración de 2:3, aproximadamente. La taquipnea es la mayor frecuencia de la respiración y suele acompañarse de disminución del volumen respiratorio. El ritmo respiratorio por lo regular es normal y cerca de cada 90 respiraciones hay una inspiración profunda o “suspiro” (1.5 a 2 veces el volumen ventilatorio normal para evitar el colapso de alveolos y la atelectasia). Las alteraciones del ritmo incluyen respiraciones rápidas y superficiales que se observan en neumopatías restrictivas y que son precursoras de insuficiencia respiratoria; la llamada respiración de Kussmaul implica la entrada y salida rápidas de grandes volúmenes de aire e indica estimulación intensa del centro respiratorio y se observa en la acidosis metabólica; y la respiración de Cheyne-Stokes, que incluye la alternancia rítmica de frecuencia y volúmenes ventilatorios con periodos regulares de apnea. Este último trastorno ocurre en personas con insuficiencia terminal del ventrículo izquierdo o enfermedades neurológicas, y también en muchas personas que viven a grandes altitudes sobre el nivel del mar, y en particular durante el sueño.

Durante la respiración normal y sin esfuerzo, el diafragma es el músculo principal que interviene en ésta. El movimiento de la pared torácica es mínimo. El uso de los músculos accesorios, que son los intercostales y los esternocleidomastoideos, implica un trabajo intenso de respiración. En estado de reposo, el uso de los músculos accesorios denota disfunción y deficiencia pulmonar importante. Conforme se contrae el diafragma, empuja hacia abajo el contenido del abdomen y, en consecuencia, la pared de tórax y abdomen se expanden de manera simultánea. La expansión del tórax, pero con colapso del abdomen en la inspiración denota debilidad del diafragma. En circunstancias normales el tórax se expande de forma simétrica; si lo hace de manera asimétrica sugiere pérdida volumétrica unilateral como ocurre en casos de atelectasia o derrame pleural, obstrucción unilateral de vías respiratorias, fibrosis asimétrica pulmonar o pleural e inmovilización de la caja torácica secundaria a dolor retroesternal.

El tórax se palpa de la forma siguiente: inicia con la tráquea a nivel de la horquilla supraesternal para detectar desplazamiento del mediastino; en la pared posterior del tórax para valorar el frémito vocal y la transmisión de la voz ...

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