PARTE 31: Infección por VIH y sida

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

• Modos de transmisión: contacto sexual con una persona infectada, exposición parenteral a sangre infectada (transfusión o compartir agujas), exposición perinatal.

• Manifestaciones sistémicas prominentes: diaforesis, diarrea, pérdida de peso y consunción.

• Infecciones oportunistas por disminución de la inmunidad celular, que ponen a menudo en peligro la vida.

• Cánceres de gran malignidad, en particular linfoma no Hodgkin.

• Manifestaciones neurológicas que incluyen demencia, meningitis aséptica y neuropatía.

GENERALIDADES

En 1981, cuando se diagnosticó por primera vez el sida en Estados Unidos, los casos se identificaban al encontrar infecciones oportunistas graves como neumonía por Pneumocystis que indicaban defectos profundos de la inmunidad celular en ausencia de otras causas de inmunodeficiencia. Una vez que se estableció al VIH como causa del síndrome, resultó evidente que las infecciones oportunistas graves y las neoplasias raras se encontraban en un extremo del espectro de la enfermedad y en el otro los individuos seropositivos, pero sanos.

La primera etapa de la infección por el VIH es la infección aguda. Se caracteriza por una enfermedad con síntomas sistémicos que incluyen fiebre, erupción cutánea, adenomegalias y meningitis aséptica. El diagnóstico se establece en un paciente previamente conocido como VIH negativo o de estado desconocido en el que se desarrollan estos síntomas característicos después de una exposición al VIH. Si las pruebas de anticuerpos contra el VIH no son reactivas, la confirmación del diagnóstico se realiza con una carga viral positiva para VIH (cuadro 31–2). Si se sospecha de infección aguda, pero la prueba de carga viral de VIH es negativa o si la carga viral es positiva, pero a un nivel bajo (< 1 000 copias), la prueba debe repetirse en dos semanas. En los pacientes con infección aguda, más tarde se desarrollarán anticuerpos y los inmunoenzimoanálisis se volverán reactivos. Los pacientes con infección aguda deben recibir tratamiento antirretroviral a la brevedad (véase la sección Tratamiento, más adelante).

No todos los pacientes con infección por VIH son diagnosticados con enfermedad aguda. Los pacientes pueden convertirse, de prueba negativa para anticuerpos contra VIH a una prueba positiva sin haber recibido atención médica. Una vez que la etapa de infección aguda ha pasado, los pacientes generalmente entran en una fase asintomática; en los años previos al tratamiento antiviral efectivo, se encontró que esta etapa asintomática podría durar años, aunque durante este tiempo ocurría lesión del sistema inmunitario.

La clasificación “sida” define la etapa tardía de la infección por VIH.

La definición de casos de sida, según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (cuadro 31–1), incluye infecciones oportunistas y cánceres que rara vez ocurren en ausencia de inmunodeficiencia grave (p. ej., neumonía por Pneumocystis, linfoma del sistema nervioso central). También clasifica como personas con sida a quienes tienen un estudio serológico positivo para VIH y ciertas infecciones y cánceres que pueden aparecer en hospedadores con buena respuesta inmunitaria (inmunocompetentes), pero que son más frecuentes en individuos infectados por VIH (tuberculosis pulmonar, cáncer cervicouterino invasor). Varios trastornos inespecíficos, entre ellos la demencia y la consunción (pérdida de peso documentada), en presencia de un estudio serológico positivo para VIH, se consideran sida. La definición incluye criterios para los diagnósticos definitivo y preliminar de ciertas infecciones y tumoraciones. Por último, se asume que los sujetos con estudio serológico positivo para VIH que alguna vez tuvieron recuentos de linfocitos < 200 células/µL o un porcentaje de linfocitos CD4 < 14% tienen sida. La inclusión de personas con cifras bajas de CD4 como casos de sida refleja el reconocimiento de que la inmunodeficiencia es la característica definitoria del trastorno. El criterio de valoración elegido de 200 células/ µL se basa en diversos estudios de cohortes en los que se ha demostrado que el sida se establece en un lapso de tres años en más del 80% de las personas con un recuento celular menor de esta cifra en ausencia de un tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) eficaz. El pronóstico de las personas con VIH/sida ha mejorado en forma notable tras el desarrollo de tratamiento antirretroviral eficaz. Una consecuencia es que menos sujetos con VIH padecerán alguna vez infección o cáncer o tendrán concentraciones de CD4 suficientemente bajas para clasificarlos con sida, lo que significa que la definición de los CDC se ha convertido en un parámetro menos útil del efecto de la infección por VIH/sida en Estados Unidos. En cambio, las personas con diagnóstico de sida determinado por una infección oportunista grave, cáncer o inmunodeficiencia pueden tener ahora un buen estado de salud con concentraciones altas de CD4 por el inicio de ART. Por ello, la Social Security Administration, así como la mayor parte de las instituciones de servicios sociales, se centran en la valoración funcional para reconocer a los individuos que reúnen las condiciones para recibir los beneficios, más que en la mera presencia o ausencia de una afección definida como sida.

EPIDEMIOLOGÍA

Las formas de transmisión del VIH son similares a las de la hepatitis B, en especial las formas sexual, parenteral y vertical. Si bien ciertas prácticas sexuales (p. ej., coito anal receptivo) suponen riesgo mucho mayor que otras (p. ej., sexo oral), es difícil cuantificar sus riesgos por contacto. La razón es que los estudios de transmisión sexual de la infección por VIH muestran que la mayoría de las personas en riesgo de esa infección sostiene prácticas sexuales diversas y tiene actividad con múltiples personas, de las cuales es posible que solo algunas tengan en verdad la infección por VIH. En consecuencia, es difícil establecer qué práctica (y qué persona) produjo la infección por VIH.

Los mejores cálculos disponibles señalan los siguientes riesgos de transmisión de VIH: coito anal receptivo, 1:100 a 1:30; coito anal por inserción, 1:1 000; coito vaginal receptivo, 1:1 000; coito vaginal por inserción, 1:10 000; y felación receptiva más eyaculación, 1:1 000. Se desconoce el riesgo de transmisión por contacto de la infección por VIH a través de otras conductas, incluidas la felación receptiva sin eyaculación, la felación con inserción y el cunnilingus.

Todos los cálculos del riesgo por contacto suponen que la fuente padece infección por el VIH. Si se desconoce este dato, el riesgo de contagio es el riesgo de transmisión multiplicado por la probabilidad de que la fuente padezca la infección. Este varía según las prácticas de riesgo, la edad y el área geográfica. Se conocen varios cofactores que incrementan el riesgo de transmisión de VIH durante un encuentro determinado, entre ellos la presencia de infecciones de transmisión sexual inflamatorias o ulcerosas, traumatismos, menstruación y falta de circuncisión en el varón.

El riesgo de adquirir la infección por VIH mediante la punción con una aguja contaminada con sangre infectada es de casi 1:300. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión incluyen la profundidad de penetración, las agujas con centro hueco, sangre visible en la aguja y el estado avanzado de la enfermedad en el paciente de origen. Se desconoce el riesgo de transmisión de VIH por una salpicadura de mucosas con sangre infectada, pero se presupone significativamente menor.

El riesgo de contraer la infección por VIH, por compartir agujas para uso de drogas ilegales, de un paciente infectado por VIH se calcula en 1:150. El uso de agujas limpias reduce en gran medida la posibilidad de transmitir el VIH, pero no la elimina si se comparten otros objetos utilizados en determinados actos o ceremonias (parafernalia) con los farmacodependientes.

Cuando se transfunde sangre de un donante infectado por VIH, el riesgo de transmisión es de 95%. Por fortuna, en Estados Unidos desde 1985 se ha practicado de manera universal pruebas serológicas en la sangre de donantes de hemoderivados. A los individuos que en fecha reciente participaron en conductas inseguras (p. ej., actividad sexual con una persona en riesgo de infección por VIH, consumo de fármacos inyectados) ya no se les permite donar sangre, lo que elimina las donaciones de sujetos infectados por VIH, pero que aún no desarrollan anticuerpos (p. ej., personas en el periodo de “ventana”). Se han agregado pruebas de carga viral y de antígenos de VIH a los estudios de detección en sangre para reducir todavía más la transmisión de este virus. Con dichas pruebas, la posibilidad de transmitir VIH al recibir sangre en una transfusión es casi de 1:1 000 000. Entre 13% y 40% de los hijos de madres infectadas contrae la infección cuando la madre no ha recibido tratamiento o cuando el recién nacido no recibe profilaxis perinatal contra VIH. El riesgo es mayor con el parto vaginal que con la cesárea, en mujeres con cargas virales más altas y en quienes amamantan a sus hijos. La combinación de la prueba para el VIH prenatal y la asesoría, el tratamiento antirretroviral de las madres infectadas durante el embarazo y para el lactante inmediatamente después del nacimiento, la programación del nacimiento por cesárea cuando la madre tiene una carga viral > 1 000 copias/mL, y la cancelación de la lactancia materna ha reducido la tasa de transmisión perinatal de VIH a < 2% en Estados Unidos y Europa.

No se ha demostrado la transmisión de VIH por dispersión de gotas respiratorias, vectores como los mosquitos o un contacto no sexual ocasional. La saliva, sudor, heces y lágrimas no se consideran líquidos infecciosos.

Desde el inicio de la epidemia a principios del decenio de 1980, se han diagnosticado con sida a 1 232 346 estadounidenses. Se calcula que hay 1.1 millones de adultos y adolescentes en Estados Unidos que viven con VIH, 15% de los cuales no se han diagnosticado. Los jóvenes (de 13 a 24 años) son los más propensos a desconocer que están infectados (51%). En 2016, 39 782 estadounidenses fueron diagnosticados con infección por VIH. Los varones homosexuales y bisexuales representaron la mayor parte de los nuevos diagnósticos (67%) y entre ellos, los varones de raza negra representaron más diagnósticos nuevos (10 223) que los individuos de origen latinoamericano (7 425) o caucásicos (7 390). Entre 2011 y 2015, los nuevos diagnósticos de VIH disminuyeron 10% entre los varones homosexuales y bisexuales caucásicos, pero aumentaron 4% entre los varones homosexuales y bisexuales estadounidenses de raza negra y 14% entre los varones homosexuales y bisexuales de origen latinoamericano. Los contactos heterosexuales representaron 24% (9 578) de los nuevos diagnósticos de VIH, las mujeres representaron el 19% (7 529) y los usuarios de drogas inyectables 9% (3 425) de los nuevos diagnósticos de VIH, incluidos los varones homosexuales y bisexuales que se inyectan drogas. En 2016, los estadounidenses de raza negra y los de origen latinoamericano sufrieron afección desproporcionada por la epidemia. Aunque representan 12% de la población estadounidense, los estadounidenses de raza negra representaron 44% de los nuevos diagnósticos de VIH (17 528 casos). Los individuos de origen latinoamericano, que constituyen casi 18% de la población de Estados Unidos, representaron el 25% de los nuevos diagnósticos de VIH (9 766 casos).

En general, la evolución de la enfermedad relacionada con VIH es similar en varones y mujeres; aunque, existen algunas diferencias importantes. Las mujeres tienen riesgo de complicaciones por el VIH que incluyen vaginitis recurrente por Candida, enfermedad pélvica inflamatoria y displasia cervicouterina. El tratamiento de las mujeres infectadas con VIH se complica por la violencia dirigida hacia ellas, el embarazo, la presencia frecuente de consumo de drogas y pobreza.

Se calcula que en todo el mundo existen 36.9 millones de personas infectadas con VIH, la diseminación heterosexual bidireccional es el modo de transmisión más frecuente en varones y mujeres. La razón del riesgo más alto de transmisión con el coito heterosexual en África y Asia en comparación con Estados Unidos podría relacionarse con cofactores como el estado de salud general, la presencia de úlceras genitales, la falta relativa de la circuncisión masculina, el número de parejas sexuales y los serotipos diferentes del VIH. Se estima que, en el año 2016, 19.5 millones de personas infectadas por el VIH recibían tratamiento (53%), frente a los 17.1 millones de 2015.

CAUSAS

El VIH, al igual que otros retrovirus, depende de una enzima única, transcriptasa inversa (DNA polimerasa dependiente de RNA) para multiplicarse dentro de las células hospedadoras. El otro retrovirus importante por ser patógeno para el ser humano es el virus linfotrópico de linfocitos T humanos/leucemia (HTLV, human T cell lymphotropic/leukemia virus)-I, está relacionado con el linfoma, mientras que el VIH no se considera directamente oncógeno. Los genomas del VIH contienen genes para tres proteínas estructurales básicas y cuando menos cinco proteínas reguladoras; gag codifica las proteínas que son antígenos específicos de grupo, pol codifica la polimerasa y env codifica la proteína que forma la envoltura externa. La mayor variabilidad en las cepas del VIH es la de la envoltura viral. Puesto que los anticuerpos dirigidos contra la envoltura poseen actividad neutralizante, esta variabilidad constituye un problema para la creación de una vacuna.

Además del virus clásico del sida (VIH-1), en África Occidental se ha encontrado otro grupo de virus similares, VIH-2. Este grupo posee la misma organización genética que el VIH-1, pero existen grandes diferencias en las glucoproteínas de la envoltura. Algunos sujetos infectados muestran enfermedades similares a las del sida, pero la velocidad del avance en las personas con el VIH-2 es más lenta que en los que tienen VIH-1. En Estados Unidos, el VIH-2 sigue siendo relativamente raro, pero su frecuencia ha aumentado en Europa Occidental a causa de la inmigración desde regiones endémicas. Se han documentado casos de enfermedades similares al sida en ausencia de infección por el VIH o de otras causas conocidas de inmunodeficiencia.

PATOGENIA

La característica principal de la infección sintomática por el VIH es la inmunodeficiencia secundaria a la multiplicación viral continua. El virus puede infectar a todas las células que expresan el antígeno T4 (CD4), que el virus utiliza para unirse a la célula. Para que el virus penetre, son necesarias quimiocinas receptoras (CCR5, CXCR4 o ambas) y las personas con supresiones de CCR5 (es decir, “delta 32”) tienen menos probabilidades de padecer la infección y, una vez que se infectan, la enfermedad suele avanzar lentamente. Una vez que penetra en una célula, el VIH se multiplica y provoca que la célula se fusione o muera. También se establece un estado latente, con la integración del genoma del VIH en el genoma de la célula. La célula que más se infecta es el linfocito CD4 (colaborador-inductor), que dirige a muchas otras células en la red inmunitaria. Al prolongarse la infección, el número de linfocitos CD4 disminuye. Sin embargo, ciertos defectos inmunitarios se explican no por anomalías cuantitativas de los subgrupos de linfocitos sino por defectos cualitativos en la respuesta de CD4 que induce el VIH.

Otras células del sistema inmunitario que se infectan por el VIH son los linfocitos B y macrófagos. El defecto en los linfocitos B es secundario en parte, a la función desordenada de los linfocitos CD4. Estos efectos directos e indirectos provocan hipergammaglobulinemia generalizada y además deprimen las respuestas de los linfocitos B a los desafíos antigénicos nuevos (p. ej., vacunas). Es por estos defectos que la inmunodeficiencia del VIH es mixta. Existen elementos de inmunodeficiencia tanto humoral como celular, en especial en los niños. Los macrófagos actúan como reservorio para el VIH y sirven para diseminarlo hacia otros órganos y sistemas (p. ej., sistema nervioso central).

Además de los efectos inmunitarios del VIH, el virus también provoca directamente una serie de efectos neurológicos. La neuropatología es en gran parte resultado de la liberación de citocinas y otras neurotoxinas a través de los macrófagos infectados. También contribuyen a la disfunción neurológica las alteraciones de los neurotransmisores excitadores y el flujo de calcio. La infección directa por el VIH de las células tubulares renales y del epitelio gastrointestinal contribuye a otras manifestaciones de la infección.

FISIOPATOLOGÍA

En términos clínicos, los síndromes consecutivos a la infección por VIH pueden explicarse por uno de tres mecanismos conocidos: inmunodeficiencia, autoinmunidad y reacciones alérgicas y de hipersensibilidad.

A. Inmunodeficiencia

La inmunodeficiencia es un resultado directo de los efectos del VIH sobre las células inmunitarias, así como al impacto indirecto del estado generalizado de inflamación y de activación inmune debido a la infección crónica viral. Se observan diversas infecciones y neoplasias, al igual que en otros estados de inmunodeficiencia congénita o adquirida. Dos características notorias de la inmunodeficiencia por VIH son la incidencia baja de ciertas infecciones, como la listeriosis y aspergilosis, y la aparición frecuente de algunas neoplasias, como el linfoma o el sarcoma de Kaposi. Esta última complicación se ha observado sobre todo en varones que tienen relaciones sexuales con varones (MSM, men who have sex with men)o varones bisexuales y su incidencia disminuyó de manera constante en los primeros 15 años de la epidemia. Un virus del herpes (KSHV o HHV-8) provoca el sarcoma de Kaposi.

B. Reacciones autoinmunitarias, alergia e hipersensibilidad

La autoinmunidad puede aparecer como resultado de una alteración de la función inmunitaria celular o disfunción de los linfocitos B. Hay ejemplos de infiltración linfocítica de órganos (p. ej., neumonitis intersticial linfocítica) y producción de autoanticuerpos (p. ej., trombocitopenia inmunitaria), fenómenos que pueden constituir la única afección clínicamente manifiesta o coexistir con una inmunodeficiencia obvia. Más aún, los individuos infectados por VIH parecen tener tasas más altas de reacciones alérgicas a alergenos desconocidos, como ocurre con la foliculitis pustulosa eosinofílica (“síndrome de la giba roja pruriginosa”), así como tasas crecientes de reacciones de hipersensibilidad a medicamentos (p. ej., la fiebre y el exantema similar a una quemadura solar, observado en las reacciones al trimetoprim-sulfametoxazol).

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones de las infecciones y las neoplasias relacionadas con el VIH afectan casi todos los órganos. La estrategia general para la persona infectada por VIH que presenta síntomas consiste en la valoración de los órganos, aparatos y sistemas afectados a fin de diagnosticar con rapidez las alteraciones tratables. Como puede observarse en la figura 31–1, el recuento de linfocitos CD4 permite al médico enfocarse en los diagnósticos más probables que corresponden a cada etapa de la inmunodeficiencia. Pueden aparecer ciertas infecciones con cualquier recuento de CD4, mientras que otras raras veces se presentan, a menos que el recuento de linfocitos CD4 descienda por debajo de cierta concentración. Por ejemplo, un paciente con concentraciones CD4 de 600 células/µL, tos y fiebre puede tener neumonía bacteriana, pero es muy poco probable que padezca neumonía por Pneumocystis.

A. Síntomas y signos

Muchos pacientes infectados con el VIH se mantienen asintomáticos por años, incluso sin tratamiento antirretroviral, con un tiempo promedio de casi 10 años entre la exposición y la aparición del sida. Cuando surgen los síntomas, son muy variables e inespecíficos. Puesto que casi todas las manifestaciones pueden ocurrir con otras enfermedades, una combinación de ellas es más indicativa de infección por VIH que algún síntoma aislado.

La exploración física puede ser por completo normal. Los hallazgos de anomalías son diversos, desde los del todo inespecíficos hasta los muy específicos de infección por VIH. Estos últimos incluyen leucoplasia vellosa de la lengua, sarcoma de Kaposi diseminado y angiomatosis bacilar cutánea. La linfadenopatía generalizada es frecuente en las primeras etapas de la infección.

Más adelante, en la sección de Complicaciones, se revisan los cuadros iniciales específicos y el tratamiento de las complicaciones de la infección por VIH.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas específicas para VIH incluyen detección de anticuerpos, antígenos y carga viral (cuadro 31–2). La prueba inicial para el VIH debe realizarse utilizando un inmunoenzimoanálisis de antígeno/anticuerpo de VIH de cuarta generación. Detecta anticuerpos contra VIH-1 y VIH-2 y el antígeno p24 de VIH-1. Luego, se analizan las muestras reactivas con inmunoanálisis de diferenciación VIH-1/VIH-2 para confirmar la infección y distinguir entre VIH-1 y VIH-2. Para los pacientes que son reactivos en ambas pruebas, la sensibilidad y especificidad para VIH crónico es de casi 100%. Los pacientes que tienen un inmunoenzimoanálisis reactivo de antígeno/anticuerpo de VIH pero un inmunoanálisis de diferenciación negativo de VIH-1/VIH-2 deben someterse a una prueba de carga viral de VIH-1 (prueba de ácidos nucleicos); aquellos con cargas virales positivas a pesar de los anticuerpos negativos probablemente tengan infección aguda por VIH. Se presume que las personas que son reactivas en la prueba inicial y luego negativas en la prueba confirmatoria y tienen cargas virales no detectables tienen una prueba positiva falsa, que puede ocurrir con la reciente vacunación contra la gripe, autoanticuerpos (p. ej., colagenopatías o enfermedades autoinmunitarias), o aloanticuerpos del embarazo. Con las pruebas de cuarta generación, los anticuerpos serán detectables en 95% de las personas en las seis primeras semanas después de la infección.

Hoy en día, se dispone de pruebas rápidas de anticuerpos contra VIH que ofrecen resultados en 10 a 20 min y se pueden realizar en el consultorio, incluso por personal sin capacitación y sin un laboratorio autorizado por la Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Las personas que tuvieron un resultado positivo en una prueba rápida requieren confirmación con una prueba estándar como se mencionó antes. Las pruebas rápidas son particularmente útiles en situaciones en las que se necesita un resultado de inmediato (p. ej., una mujer en el trabajo de parto que no ha sido sometida recientemente a la prueba de VIH) o cuando es poco probable que el paciente regrese por el resultado de sus estudios. También se encuentran disponibles pruebas caseras rápidas para VIH que permiten al individuo conocer su estado en forma privada simplemente por el hisopado a lo largo de la línea de las encías (www.oraquick.com).

Los datos de laboratorio inespecíficos de infección por VIH pueden incluir anemia, leucopenia (en particular linfopenia) y trombocitopenia en cualquier combinación, incremento de la velocidad de eritrosedimentación, hipergammaglobulinemia policlonal e hipocolesterolemia. La anergia cutánea es frecuente.

El marcador más usado es el recuento absoluto de linfocitos CD4 que proporciona información diagnóstica y constituye una guía para las decisiones terapéuticas (cuadro 31–2). Conforme la concentración disminuye, el riesgo de infección oportunista grave en los siguientes tres a cinco años aumenta. Hay muchas limitaciones para el uso del recuento de células CD4, como la variación diurna; depresión con enfermedades intercurrentes, y la variación en un mismo laboratorio y entre laboratorios. Por lo tanto, la tendencia es más importante que una cuantificación individual. La frecuencia de la práctica de recuento depende del estado de salud del paciente y si recibe o no tratamiento antirretroviral. A todos los pacientes, independientemente de su concentración de CD4, se les debe ofrecer tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral treatment). El recuento de CD4 se debe vigilar cada tres a seis meses en pacientes con ART. El inicio del tratamiento profiláctico contra Pneumocystis jiroveci, se recomienda cuando la concentración de CD4 cae por debajo de 200 células/µL, y el inicio de la profilaxis para Mycobacterium avium cuando el recuento de CD4 sea < 75 a 100 células/µL. Algunos estudios sugieren que el porcentaje de linfocitos CD4 es el indicador más confiable del pronóstico que los recuentos absolutos porque el porcentaje no depende del cálculo de una diferencial manual. Aunque el recuento de células CD4 mide la disfunción inmunitaria, no proporciona una medida de qué tan activa es la replicación de VIH en el cuerpo. Las pruebas de carga viral de VIH valoran el nivel de replicación viral y aportan información pronóstica útil independiente de la información que brindan los recuentos de células CD4.

INTRODUCCIÓN

La infección por VIH puede simular diversas enfermedades más. El diagnóstico diferencial específico depende del modo de presentación. En pacientes que presentan síntomas constitucionales como pérdida de peso y fiebres, las consideraciones diagnósticas incluyen cáncer, infecciones crónicas como tuberculosis o endocarditis, y trastornos endocrinos como hipertiroidismo. Cuando los trastornos pulmonares dominan el cuadro clínico, deben considerarse las infecciones pulmonares agudas y crónicas, además de otras causas de infiltrados pulmonares intersticiales difusos. Cuando el modo de presentación es la enfermedad neurológica, deben considerarse los trastornos que producen cambios en el estado mental o neuropatía, como alcoholismo, enfermedad hepática, disfunción renal, enfermedad tiroidea y deficiencia de vitaminas. Si un paciente se presenta con cefalea y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, se incluyen otras causas de meningitis crónica en el diagnóstico diferencial. Cuando la diarrea es un problema prominente, deben considerarse enterocolitis infecciosa, colitis asociada con antibióticos, enfermedad intestinal inflamatoria y síntomas de malabsorción.

INTRODUCCIÓN

A. Manifestaciones sistémicas

En personas infectadas por VIH, los síntomas frecuentes son fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso y pueden aparecer sin una infección oportunista como complicación. No obstante, los pacientes con fiebre persistente sin síntomas localizados deben someterse a exploración cuidadosa con radiografía de tórax (la neumonía por Pneumocystis puede presentarse sin síntomas respiratorios), hemocultivos bacterianos si la fiebre es > 38.5°C, antígeno criptocócico sérico y hemocultivos para micobacterias. La revisión de los senos paranasales por tomografía computarizada (CT, computed tomography) o radiografías deben considerarse en el estudio de sinusitis oculta. Si estos estudios son normales, debe observarse muy de cerca al individuo. Los antipiréticos ayudan a prevenir la deshidratación.

1. Pérdida de peso y síndrome de consunción

La pérdida de peso es una complicación preocupante de la infección prolongada por VIH. Por lo general, los pacientes sufren pérdida desproporcionada de masa muscular, con mantenimiento de las reservas de grasa o una pérdida menos sustancial de ellas. El mecanismo de la pérdida de peso relacionada con la infección por VIH no se comprende del todo, pero parece ser multifactorial.

A. PRESENTACIÓN

A menudo, las personas con sida sufren anorexia, náusea y vómito, todo lo que puede contribuir a la pérdida de peso al disminuir el consumo calórico. En algunos casos, tales síntomas son secundarios a una infección específica, como la hepatitis viral. No obstante, en otros la valoración de los síntomas no conduce a un microorganismo patógeno específico y se presupone que se debe a un efecto primario del VIH. La malabsorción también repercute en un menor consumo calórico. Los pacientes pueden sufrir diarrea por infecciones bacterianas, virales o parasitarias.

Muchos pacientes con sida tienen la tasa metabólica aumentada, lo que hace más grave la disminución del consumo calórico. Se ha demostrado que el incremento de la tasa metabólica se observa incluso en personas asintomáticas infectadas por VIH, pero se acelera con el avance de la enfermedad y la infección secundaria. En los sujetos con sida que padecen infecciones secundarias también disminuye la síntesis de proteínas, lo que les dificulta mantener la masa muscular.

B. TRATAMIENTO

Se han perfeccionado varias medidas para retrasar la consunción por sida. A largo plazo, nada resulta tan eficaz como el ART, puesto que trata la infección por VIH subyacente. En el corto plazo, el control eficaz de la fiebre aminora la tasa metabólica y puede hacer más lenta la pérdida de peso, como sucede con el tratamiento de las infecciones oportunistas subyacentes. Los complementos alimenticios con bebidas de alto contenido calórico permiten a los pacientes sin mucho apetito mantener su consumo recomendado. Los sujetos con un estado funcional por lo demás bueno y con pérdida de peso por náusea, vómito o diarrea incoercibles tal vez se beneficien de la nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition). No obstante, debe señalarse que es más probable que la TPN incremente las reservas de grasa y no revierta el proceso de pérdida muscular.

Dos tratamientos farmacológicos para aumentar el apetito y favorecer el aumento de peso son el compuesto progestacional acetato de megestrol en suspensión líquida (400 a 800 mg por VO diaria en dosis divididas) y el fármaco antiemético dronabinol (2.5 a 5 mg por VO tres veces al día), pero ninguno de estos fármacos aumenta la masa corporal magra. Los efectos secundarios del acetato de megestrol son poco comunes, pero se han informado episodios de tromboembolia, edema, náusea, vómito y exantema. En 3% a 10% de los pacientes que consumen dronabinol se han informado euforia, mareo, paranoia, somnolencia, e incluso náusea y vómito. El dronabinol contiene uno de los ingredientes activos de la marihuana y muchos pacientes manifiestan mejor alivio de la náusea y mayor apetito con el cannabis medicinal (al fumarse, administrada mediante vaporizaciones, aceites esenciales o cocinada con los alimentos). En Estados Unidos, al menos 34 estados y el distrito de Columbia han legalizado el uso médico de la marihuana y 13 estados han legalizado el uso recreativo (no médico). Sin embargo, las leyes federales aún consideran ilegales el uso y la venta de marihuana.

Dos esquemas terapéuticos que han originado aumento de la masa corporal magra son la hormona del crecimiento y los esteroides anabólicos. La hormona de crecimiento en dosis de 0.1 mg/kg/día (hasta 6 mg) por vía subcutánea durante 12 semanas ha producido incrementos leves de la masa corporal magra. El tratamiento con hormona del crecimiento puede costar hasta 10 000 dólares estadounidenses al mes. Los esteroides anabólicos también aumentan la masa corporal magra en sujetos infectados por VIH. Parecen funcionar mejor en aquellos que pueden hacer entrenamiento con pesas. Los esquemas instituidos más a menudo son el enantato o cipionato de testosterona (100 a 200 mg intramusculares cada dos a cuatro semanas). También se dispone del sistema transdérmico de testosterona (5 mg cada 24 h, por la noche) y el gel de testosterona (1%; aplicación de un paquete de 5 g [50 mg de testosterona] en la piel limpia y seca todos los días). También se ha demostrado que el esteroide anabólico oxandrolona (20 mg VO en dos dosis) incrementa la masa corporal magra.

2. Náusea

La náusea que causa pérdida de peso puede ser consecuencia de candidosis esofágica. Los pacientes con candidosis oral y náusea deben recibir tratamiento provisional con un antimicótico oral. Los individuos con pérdida de peso y náusea de origen indefinido pueden beneficiarse del uso de antieméticos antes de las comidas (proclorperazina, 10 mg cada 8 h; metoclopramida, 10 mg cada 8 h; u ondansetrón, 8 mg cada 8 h). El dronabinol (5 mg cada 8 h) o la cannabis medicinal también pueden usarse para aumentar el apetito. La depresión y la insuficiencia suprarrenal son dos causas de pérdida de peso que pueden tratarse.

B. Neumopatía

1. Neumonía por Pneumocystis

(Véase también el cap. 36.) La neumonía por Pneumocystis jiroveci es la infección oportunista más frecuente asociada con el sida; es una enfermedad difícil de diagnosticar por sus síntomas inespecíficos como fiebre, tos y disnea. Más aún, la intensidad de las manifestaciones es variable, desde la fiebre sin síntomas respiratorios hasta la tos leve o la disnea o incluso insuficiencia respiratoria franca.

La hipoxemia puede ser intensa, con una Po₂ < 60 mmHg. La base del diagnóstico es la radiografía de tórax (fig. 31–2). Los infiltrados difusos o perihiliares son característicos, pero solo se encuentran en 66% de los pacientes con neumonía por Pneumocystis. Se observan radiografías normales de tórax en 5% a 10% de los individuos con esta neumonía, en tanto que el resto presenta infiltrados atípicos. Los infiltrados apicales suelen observarse en personas con neumonía por Pneumocystis jiroveci que han recibido profilaxis con pentamidina en nebulización. Son excepcionales los grandes derrames pleurales en esta neumonía; su presencia sugiere neumonía bacteriana, otras infecciones como la tuberculosis o sarcoma de Kaposi pleural.

En 50% a 80% de los casos puede establecerse el diagnóstico definitivo con la tinción de Wright-Giemsa o la prueba de anticuerpos fluorescentes directos (DFA, direct fluoresence antibody) en esputo inducido. La inducción del esputo se logra con la inhalación de una solución salina al 3% sometida a la acción de un nebulizador ultrasónico. Los pacientes deben tener 8 h de ayuno y no usar dentífrico o enjuagues bucales antes del procedimiento, ya que pueden alterar la interpretación de la prueba. El siguiente paso para los sujetos con estudios de esputo negativos, en quienes persiste la sospecha de neumonía por Pneumocystis, debe ser el lavado bronquioalveolar, técnica que permite determinar el diagnóstico en más de 95% de los casos.

En pacientes con síntomas que sugieran neumonía por Pneumocystis, pero radiografía de tórax negativa o atípica y resultados negativos de los estudios de esputo, otras pruebas diagnósticas pueden proveer información adicional para decidir si el lavado bronquioalveolar está indicado. La lactato deshidrogenasa sérica se incrementa en 95% de los casos de neumonía por Pneumocystis, pero la especificidad de ese hallazgo es en el mejor de los casos de 75%. La prueba más sensible y específica para identificar neumonía por Pneumocystis es la de β-glucano sérico en comparación con la cuantificación de la lactato deshidrogenasa en suero, y con ella es posible ahorrarle al paciente la práctica de métodos más invasivos que se utilizan en el entorno clínico apropiado. Una capacidad normal de difusión del monóxido de carbono (DL_CO) o la CT de alta resolución del tórax que no muestra enfermedad pulmonar intersticial además de la concentración de CD4 > 250 células/µL en los dos meses anteriores a la valoración de los síntomas respiratorios hacen muy poco probable el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis; solo 1% a 5% de los casos se presenta con una cifra de CD4 por arriba de esta concentración (fig. 31–1), lo que es válido incluso si el sujeto tuvo antes una concentración menor a 200 células/µL, pero se ha incrementado con el tratamiento antirretroviral. Puede observarse neumotórax en individuos infectados con VIH con antecedente de neumonía por Pneumocystis.

El trimetoprim con sulfametoxazol es el tratamiento preferido para la neumonía por Pneumocystis (cuadro 31–3). Además del tratamiento específico contra Pneumocystis, el tratamiento con corticoesteroides ha demostrado mejorar la evolución de pacientes con neumonía grave por P. jirovecii (Pa_O2 < 70 mmHg con aire ambiental o un gradiente alveolo-arterial de oxígeno mayor o igual a 35 mmHg) cuando se administra en las primeras 72 h después de haber iniciado el tratamiento contra Pneumocystis. Debe iniciarse tan pronto como sea posible después de iniciado el tratamiento, utilizando prednisona, 40 mg por VO cada 12 h en los días uno a cinco, 40 mg/día en los días seis a 10 y 20 mg/día para los días 11 a 21 (para pacientes que no pueden recibir fármacos por VO, puede sustituirse con metilprednisolona intravenosa a 75% de la dosis). El mecanismo de acción propuesto es una reducción en la inflamación alveolar.

2. Otras enfermedades pulmonares infecciosas

Las neumonías bacterianas, micobacterianas y virales son otras causas infecciosas de neumopatía en pacientes con sida.

A. BACTERIANAS

La neumonía extrahospitalaria es la causa más frecuente de neumopatía en personas infectadas con VIH. Se ha informado una mayor incidencia de neumonía por neumococos con septicemia y neumonía por Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa es un microorganismo patógeno respiratorio importante en la enfermedad avanzada, y en casos infrecuentes ocurre neumonía por infección de Rhodococcus equi.

B. MICOBACTERIANAS

La tasa de infecciones por Mycobacterium tuberculosis se ha incrementado de manera notoria en zonas metropolitanas por la infección por VIH, así como en individuos indigentes. En 4% de las personas que viven con sida en Estados Unidos se desarrolla tuberculosis. Los pacientes con tuberculosis activa y recuentos de CD4 >350 células/µL probablemente presenten infiltrados en los lóbulos pulmonares superiores y región hiliar y adenopatía paratraqueal, hallazgos similares a las personas no infectadas con VIH (fig. 31–3). Con la inmunodeficiencia avanzada, son más comunes los infiltrados en los lóbulos medio e inferior, infiltrados intersticiales y miliares, junto con adenopatía mediastínica y afección extrapulmonar. Aunque en toda persona infectada con VIH en la que se sospecha tuberculosis se debe realizar una prueba de derivado de proteínico purificado (PPD, purified protein derivative) o un análisis de liberación de interferón gamma (IGRA, incluidas las pruebas QuantiFERON y T-SPOT), cuanto menor sea el recuento de células CD4, mayor será la probabilidad de resultados negativos falsos en las pruebas de PPD o IGRA o de resultados indeterminados en las pruebas de IGRA. Como una prueba cutánea con “anergia” no clasifica con precisión a los pacientes infectados con tuberculosis, pero sin reacción a la PPD, estos estudios no se recomiendan.

El tratamiento de los pacientes infectados por el VIH con tuberculosis activa es similar al de los sujetos con tuberculosis sin esa afección. Sin embargo, no debe administrarse rifampicina a pacientes que reciben un régimen reforzado con un inhibidor de proteasa (PI, protease inhibitor). En su lagar se administra rifabutina, pero tal vez se requieran modificaciones posológicas que dependen del esquema antirretroviral. La tuberculosis resistente a múltiples fármacos es un problema importante en varias zonas metropolitanas del primer mundo, y reportes de Sudáfrica, de tuberculosis “en extremo resistente” en pacientes con sida es una preocupación creciente a nivel global. La falta de apego terapéutico con los fármacos antituberculosos prescritos es un factor de riesgo importante. Varios de los brotes comunicados parecen relacionarse con diseminación intrahospitalaria. La aparición de resistencia farmacológica hace indispensable realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos ante todo cultivo positivo. Es necesario individualizar el tratamiento con fármacos. Los pacientes con infección por M. tuberculosis resistente a múltiples fármacos deben recibir al menos tres para los que sea sensible el patógeno.

Las micobacterias atípicas pueden ser causa de neumopatía en individuos con sida, con o sin enfermedad pulmonar previa, y responden de manera variable al tratamiento. Para distinguir entre M. tuberculosis y micobacterias atípicas se requiere cultivo de muestras de esputo. Si dicho cultivo produce bacilos acidorresistentes, la identificación definitiva puede requerir varias semanas con el uso de las técnicas tradicionales. Las sondas de DNA permiten la identificación provisional, casi siempre en unos cuantos días, con un cultivo positivo. Mientras se establece el diagnóstico definitivo, los médicos deben tratar a los pacientes como si tuvieran infección por M. tuberculosis. En los casos en los que el riesgo de infección por micobacterias atípicas sea muy alto (p. ej., personas sin riesgo de exposición a tuberculosis con una concentración de CD4 < 50 células/µL; fig. 31–1), los médicos pueden esperar el diagnóstico definitivo si la persona tiene frotis negativos para bacilos acidorresistentes, estabilidad clínica y se encuentra hospitalizada.

C. VIRALES (SARS-CoV-2 Y OTROS)

COVID-19, la enfermedad causada por el nuevo coronavirus 2019 SARS-CoV-2, causa una amplia variedad de enfermedades, que van desde la enfermedad asintomática, enfermedad leve de vías respiratorias altas con fiebre y tos, hasta una tríada clínica con fiebre, tos y disnea, neumonía, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome) e incluso falla órganica múltiple y muerte. Las radiografías de tórax y la CT pueden ser normales al inicio de la enfermedad y más tarde pueden mostrar opacidades difusas inespecíficas en vidrio despulido, infiltrados multilobulares y zonas de consolidación y algunas progresan a ARDS franco (véase el cap. 32–06 Infecciones respiratorias virales comunes).

Los datos limitados actualmente disponibles no indican que la evolución de la enfermedad de COVID-19 en personas con VIH difiera del de personas sin VIH. Los pacientes con VIH que tienen otras enfermedades asociadas (p. ej., enfermedades cardiovasculares, neumopatías, tabaquismo a largo plazo) tienen un mayor riesgo de una evolución más grave de la enfermedad por COVID-19.

Las personas con VIH no deben modificar sus regímenes antirretrovirales ni añadir medicamentos con el fin de prevenir o tratar una posible infección por SARS-CoV-2. Los pacientes que tienen una carga viral baja de VIH y se encuentran clínicamente estables deben posponer las valoraciones médicas y estudios de laboratorio programados en la medida de lo posible y los médicos deben programar valoraciones telefónicas o virtuales para sustituir las valoraciones presenciales para la atención no urgente y para valorar el apego terapéutico. Las guías de los CDC recomiendan que los pacientes con VIH tengan disponible al menos un suministro de medicamentos antirretrovirales por 30 días y de forma ideal un suministro de 90 días, y que en la medida de lo posible obtengan sus medicamentos a través de sistemas de mensajería. Las personas con VIH pueden necesitar ayuda adicional como alimentos, vivienda, transporte y cuidado infantil.

Para las personas con VIH en aislamiento o cuarentena por exposición al SARS-CoV-2, los médicos deben diseñar un plan para valorar a los pacientes si desarrollan fiebre persistente, tos o disnea relacionada con el COVID-19, incluyendo un posible traslado a instalaciones médicas. Cuando una persona con VIH es hospitalizada por presunto COVID-19, debe continuarse el tratamiento antirretroviral. Si los fármacos que recibe el paciente no están disponibles en el hospital, es posible que el médico deba escribir una orden para que se puedan administrar los fármacos con los suministros domiciliarios del paciente. Deben evitarse las sustituciones de fármacos antirretrovirales.

Aunque la información y los datos se modifican con rapidez, parece que las personas con VIH con régimen antirretroviral supresor que contraen COVID-19 tienen un pronóstico similar a las personas que no tienen VIH y pueden ser tratadas de forma similar a las personas que no tienen VIH. Sin embargo, se requiere precaución adicional para las personas infectadas con VIH que desarrollan COVID-19, en especial para aquellas con VIH mal controlado o sida en estado avanzado.

El aislamiento de citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) del líquido de lavado bronquioalveolar ocurre sobre todo en individuos con sida, pero no establece un diagnóstico definitivo. El diagnóstico de neumonía por CMV requiere biopsia; la respuesta al tratamiento es mala. También deben considerarse histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis, así como infecciones respiratorias virales en el diagnóstico diferencial de infiltrados pulmonares inexplicables.

3. Neumopatías no infecciosas

A. PRESENTACIÓN

Las causas no infecciosas de neumopatía incluyen sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y neumonía intersticial, y en forma creciente, en la era del ART, cáncer pulmonar. En pacientes con sarcoma de Kaposi conocido, la afección pulmonar complica la evolución en casi 33%. Sin embargo, dicha afección rara vez es la manifestación con la que se presenta el sarcoma de Kaposi. El linfoma no Hodgkin puede afectar al pulmón como único sitio, pero más a menudo compromete otros órganos, en especial el cerebro, hígado y tubo digestivo. Ambos procesos pueden mostrar afección parenquimatosa nodular o difusa, derrames pleurales y adenopatía mediastínica en las radiografías de tórax.

La neumonitis intersticial inespecífica puede simular neumonía por Pneumocystis. La neumonitis intersticial linfocítica que se observa en biopsias de pulmón tiene una evolución clínica variable. Por lo general, esos pacientes acuden con cuadro de varios meses de evolución con tos leve y disnea; las radiografías de tórax muestran infiltrados intersticiales. En muchos individuos con esta enfermedad se realizan biopsias transbronquiales en un intento por diagnosticar neumonía por Pneumocystis. En su lugar, el tejido muestra inflamación intersticial, desde una infiltración linfocítica intensa (indicativa de neumonitis intersticial linfoide) hasta una inflamación mononuclear menor.

B. TRATAMIENTO

Los corticoesteroides pueden ser útiles en algunos pacientes resistentes al tratamiento antirretroviral.

4. Sinusitis

A. PRESENTACIÓN

La sinusitis crónica puede ser un problema frustrante para las personas infectadas con VIH. Los síntomas incluyen congestión y secreción de senos paranasales, cefalea y fiebre. En la CT o radiografías algunos pacientes pueden presentar datos de afección de los senos paranasales, en ausencia de síntomas de consideración.

B. TRATAMIENTO

El tratamiento de pacientes infectados por el VIH con drenaje purulento debe dirigirse a H. influenzae con amoxicilina con clavulanato de potasio (500 mg por VO cada 8 h). Un ciclo de siete días de pseudoefedrina, 60 mg cada 12 h puede ser útil para disminuir la congestión. En ocasiones es necesario un tratamiento prolongado (de tres a seis semanas) con un antibiótico y guaifenesina (600 mg por VO cada 12 h). Para los pacientes que no responden a amoxicilina con clavulanato de potasio, se puede intentar el tratamiento con levofloxacina (400 mg por VO cada 24 h). En los pacientes con inmunodeficiencia avanzada, se debe sospechar la presencia de infecciones por Pseudomonas, en especial si no hay respuesta a los antibióticos de primera línea. Algunos pacientes pueden requerir la valoración por un otorrinolaringólogo para drenaje de senos paranasales y cultivo para detectar una posible infección micótica (Aspergillus, Histoplasma capsulatum).

C. Enfermedad de sistema nervioso central

Las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) en personas infectadas por VIH se dividen en las expansivas intracerebrales, encefalopatías, meningitis y cuadros medulares. La prevalencia de muchas de las complicaciones mencionadas ha disminuido extraordinariamente en esta época de ART eficaz. Sin embargo, el deterioro cognitivo puede ser más frecuente en sujetos infectados por VIH, especialmente a medida que envejecen (> 50 años), incluso los que reciben ART supresor total.

1. Toxoplasmosis

Es causa de la lesión expansiva del SNC más frecuente en sujetos infectados por VIH. Pueden ser síntomas de presentación la cefalea, déficit neurológico focal, convulsiones o alteraciones del estado mental. El diagnóstico se establece casi siempre de manera provisional con base en el aspecto característico de los estudios de imágenes cerebrales en un individuo seropositivo para Toxoplasma. Por lo general, la toxoplasmosis aparece en la forma de lesiones múltiples, que intensifican durante la administración de medio de contraste en la CT y tienden a ser periféricas, con predilección por los núcleos basales.

Las anomalías aisladas son poco comunes en la toxoplasmosis. Cuando se detecta una sola lesión en la CT, las imágenes por MRI pueden revelar múltiples lesiones dada su alta sensibilidad. Si un paciente tiene una sola lesión en la MRI y estabilidad neurológica, los médicos pueden prescribir de manera empírica dos semanas de tratamiento para toxoplasmosis. Debe repetirse el estudio a las dos semanas. Si la lesión no disminuyó de tamaño, es indispensable efectuar una biopsia. Como muchos sujetos infectados por VIH poseen títulos detectables, una prueba serológica positiva de Toxoplasma no confirma el diagnóstico. Por el contrario, se ha observado que menos de 3% de los individuos con toxoplasmosis tiene títulos negativos. Por tanto, las titulaciones negativas para Toxoplasma en un paciente infectado por VIH con una lesión expansiva deben llevar a la búsqueda intensiva de un diagnóstico alternativo. El tratamiento preferido de la toxoplasmosis es con pirimetamina y sulfadiazina (cuadro 31–3). Si no está disponible la pirimetamina, los pacientes pueden ser tratados con trimetoprim-sulfametoxazol.

2. Linfoma del sistema nervioso central

El linfoma no Hodgkin primario es la segunda causa de lesión expansiva del SNC más común en individuos infectados por VIH. Los síntomas son similares a los de la toxoplasmosis. Si bien las técnicas de obtención de imágenes no pueden distinguir estos dos padecimientos con certeza, el linfoma es único con más frecuencia. Deben sospecharse otras lesiones menos habituales si hay bacteriemia precedente, una prueba de tuberculina positiva, fungemia o consumo de fármacos inyectados. Estas anomalías incluyen trastornos por Nocardia, abscesos bacterianos, tuberculomas y criptococomas.

La biopsia cerebral estereotáctica debe considerarse con firmeza si las lesiones son únicas o no responden al tratamiento de la toxoplasmosis, en especial si es fácil tener acceso a ellas. El diagnóstico de linfoma es importante porque muchos pacientes se benefician del tratamiento (radioterapia). La positividad de la reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) practicada en el líquido cefalorraquídeo para identificar el DNA del virus de Epstein-Barr es compatible con el diagnóstico de linfoma, pero la sensibilidad y la especificidad de dicho método no son lo suficientemente grandes para ahorrarle al paciente la necesidad de una biopsia de cerebro.

3. Demencia relacionada con VIH y trastornos neurocognitivos

En forma típica, las personas con demencia asociada con VIH tienen dificultad en tareas cognitivas (como memoria o atención); presentan disminución de la función motora y tienen problemas emocionales o conductuales. Una de las primeras manifestaciones que surgen y percibe el paciente es el deterioro de la escritura caligráfica. Las manifestaciones de demencia pueden aparecer y desaparecer; las personas tienen periodos de lucidez y confusión en el transcurso de un día. Este diagnóstico (demencia asociada con VIH) es de exclusión y se basa en un estudio de imágenes cerebrales y en el análisis del líquido cefalorraquídeo que descarta otros microorganismos patógenos. Son útiles las pruebas neuropsiquiátricas para distinguir entre individuos con demencia y aquellos con depresión. Muchos pacientes mejoran con el tratamiento antirretroviral eficaz. Sin embargo, la deficiencia neurocognitiva puede presentarse también en pacientes con ART, a medida que envejecen.

Las anomalías metabólicas también pueden inducir cambios del estado mental, como hipoglucemia, hiponatremia e hipoxia, y las sobredosis de fármacos son consideraciones importantes en este grupo de pacientes. Otras causas infecciosas menos comunes de encefalopatía son la leucoencefalopatía multifocal progresiva (que se describe más adelante), CMV, sífilis y encefalitis por herpes simple.

4. Meningitis criptocócica

Por lo general se presenta con fiebre y cefalea. Menos de 20% de los pacientes tiene meningismo. El diagnóstico se basa en una prueba de aglutinación en látex positiva, que detecta el antígeno de criptococo (o “CRAG”), o un cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo para Cryptococcus. Entre 70% y 90% de los individuos con meningitis criptocócica tiene un CRAG sérico positivo. Por consiguiente, un resultado negativo de esa prueba hace poco probable el diagnóstico de meningitis por criptococo y puede ser útil en la valoración inicial de un paciente con cefalea, fiebre y estado mental normal. El tratamiento preferido es la anfotericina liposómica con flucitosina (cuadro 31–3).

5. Meningitis meningocócica

Los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de contraer enfermedad meningocócica. El tratamiento es el mismo que para los no infectados. Por lo tanto, el Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la vacuna meningocócica conjugada (serogrupos A, C, W y Y) para todas las personas infectadas por el VIH mayores de dos meses de edad.

6. Meningitis por VIH y mielopatía por VIH

En las primeras etapas de la infección por VIH es común la meningitis por VIH, caracterizada por la pleocitosis linfocítica del líquido cefalorraquídeo con cultivo negativo. La función de la médula espinal también puede verse afectada en personas infectadas con VIH. La mielopatía por VIH se presenta con debilidad en las extremidades inferiores e incontinencia. En la exploración neurológica se encuentran paraparesia espástica y ataxia sensitiva. La mielopatía suele ser una manifestación tardía de la enfermedad por VIH, y la mayor parte de los pacientes tendrá encefalopatía por VIH. El estudio histopatológico de la médula espinal revela vacuolación de la sustancia blanca. Como la mielopatía por VIH es un diagnóstico de exclusión, los síntomas sugestivos de mielopatía deben ser valorados con punción lumbar para descartar polirradiculopatía por CMV (descrita más adelante) y MRI o CT para descartar linfoma epidural.

7. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, progressive multifocal leukoencephalopathy)

La PML es una infección viral de la sustancia blanca del cerebro que se observa en pacientes con infección muy avanzada por VIH. Por lo general, ocasiona déficits neurológicos focales como afasia, hemiparesia y ceguera cortical. Los estudios de imagen sugieren diagnóstico si muestran lesiones de sustancia blanca sin efecto de masa. Las lesiones extensas pueden ser difíciles de diferenciar de los cambios causados por el VIH. En muchos pacientes se observa estabilización de las manifestaciones clínicas después del inicio del tratamiento antirretroviral eficaz y por el uso amplio de estos tratamientos, hoy en día rara vez se observan casos de PML.

D. Sistema nervioso periférico

A. PRESENTACIÓN

Los síndromes del sistema nervioso periférico incluyen polineuropatías inflamatorias, neuropatías sensitivas y mononeuropatías.

Se desarrolla una polineuropatía inflamatoria desmielinizante similar al síndrome de Guillain-Barré en pacientes infectados por VIH, por lo general, antes de una inmunodeficiencia franca. En muchos casos, el síndrome mejora con la plasmaféresis, lo que respalda una base autoinmunitaria de la enfermedad. El CMV puede ocasionar una polirradiculopatía ascendente caracterizada por debilidad de las extremidades pélvicas y pleocitosis neutrofílica en el análisis de líquido cefalorraquídeo con un cultivo bacteriano negativo. Puede observarse mielitis transversa en presencia de herpes zoster o CMV.

La neuropatía periférica es frecuente en personas infectadas por VIH. Por lo general, los sujetos manifiestan parestesias, punzadas y dolor en las extremidades pélvicas. Los síntomas son desproporcionados en relación con los hallazgos en la valoración sensitiva y motora general. Además de la infección por VIH, la causa más frecuente es un tratamiento antirretroviral previo con estavudina o didanosina. Aunque el uso de estavudina no es común en países occidentales, aún se utiliza en lugares con recursos limitados a través de programas nacionales de tratamiento antirretroviral. Debe tenerse precaución al administrar dichos fármacos a individuos con antecedentes de neuropatía periférica. Desafortunadamente, no siempre se revierte la neuropatía inducida por fármacos al suspender el agente causal. Los pacientes con enfermedad avanzada también pueden presentar neuropatía periférica, incluso si nunca recibieron tratamiento antirretroviral. La valoración debe descartar otras causas de neuropatía sensitiva, como alcoholismo, tiroidopatía, deficiencia de vitamina B₁₂ y sífilis.

B. TRATAMIENTO

El tratamiento se dirige al alivio sintomático. Primero, se administra gabapentina (300 mg al acostarse y aumento a 300 a 900 mg VO tres veces al día) u otros coanalgésicos para el dolor neuropático (Véase en el cap. 5, Formulaciones y regímenes terapéuticos). Los analgésicos opioides deben evitarse porque la condición tiende a ser crónica y es probable que los pacientes se vuelvan dependientes de estos fármacos sin una mejora importante en su bienestar.

E. Manifestaciones reumatológicas y óseas

Se ha observado con frecuencia artritis, que afecta articulaciones únicas o múltiples con o sin derrame, en sujetos infectados por VIH. La más frecuente es la afección de las articulaciones grandes. Si bien se desconoce la causa de la artritis relacionada con VIH, casi todos los pacientes responden a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Los sujetos con un derrame susceptible de medición, en especial si la articulación está caliente o eritematosa, deben someterse a punción articular seguida de cultivo de líquido para descartar artritis supurativa, así como enfermedad micótica y por micobacterias.

Se han comunicado varios síndromes reumatológicos que incluyen la artritis reactiva, artritis psoriásica, síndrome seco y el lupus eritematoso sistémico en pacientes infectados por VIH (Véase el cap. 20–37 Manifestaciones reumáticas de la infección por VIH). No obstante, se desconoce si la prevalencia es mayor que en la población general. Se han informado de manera esporádica casos de necrosis avascular de la cabeza femoral, por lo regular en el contexto de enfermedad avanzada con infección de larga duración y en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral de largo plazo. La causa no se ha definido, pero tal vez tenga una naturaleza multifactorial.

Al parecer, la osteoporosis y la osteopenia son más frecuentes en personas infectadas crónicamente de VIH, y tal vez guardan relación con el empleo de ART por largo tiempo. La deficiencia de vitamina D es muy común en poblaciones infectadas por VIH y se recomienda cuantificar en forma seriada las concentraciones de la vitamina y emprender medidas restitutivas para combatir la deficiencia detectada. También es recomendable practicar gammagramas óseos para reconocer la densidad de dicho tejido en pacientes que tienen más de 50 años de vida.

F. Miopatía

Las miopatías son poco comunes en la era del tratamiento antirretroviral eficaz, pero pueden relacionarse con la infección por VIH o el tratamiento antirretroviral, sobre todo con el uso de zidovudina (azidotimidina [AZT]). La debilidad de músculos proximales es común y los pacientes pueden tener grados variables de hipersensibilidad muscular. Por su toxicidad a largo plazo, no se recomienda el uso de zidovudina cuando existen tratamientos alternos.

G. Retinitis

Los síntomas de cambios visuales en pacientes infectados con VIH deben valorarse de inmediato por un oftalmólogo con experiencia en las manifestaciones de la enfermedad por VIH. La retinitis por CMV, caracterizada por hemorragias perivasculares y exudados blanquecinos vellosos, es la infección retiniana más frecuente en individuos con sida y puede avanzar con rapidez (fig. 31–4). En cambio, los exudados cotonosos, que también son frecuentes en pacientes infectados por VIH, son benignos, remiten de manera espontánea y tienen aspecto de pequeñas lesiones blanquecinas mal definidas, sin exudados o hemorragia. Otros procesos retinianos poco frecuentes incluyen infecciones por virus del herpes o toxoplasmosis. El tratamiento preferido para la retinitis por CMV (cuadro 31–3) depende de la gravedad de las lesiones, su ubicación y del estado general del paciente y sus circunstancias.

H. Lesiones bucales

A. PRESENTACIÓN

La presencia de candidosis bucal o leucoplasia vellosa es significativa por varios motivos. En primer término, esas lesiones son muy sugerentes de infección por VIH en pacientes sin otra causa evidente de inmunodeficiencia. En segundo lugar, varios estudios han demostrado que los individuos con candidosis tienen una tasa alta de avance al sida, incluso con ajuste estadístico para el recuento de CD4.

La leucoplasia vellosa se debe al virus de Epstein-Barr. La lesión por lo común no es problemática y algunas veces remite de manera espontánea. Por lo regular, la leucoplasia vellosa se observa como una lesión blanca en la cara lateral de la lengua. Puede ser plana o un poco elevada, la mayoría de las veces corrugada, y tiene líneas verticales paralelas con proyecciones finas o gruesas (“vellosa”) (fig. 8–6). La candidosis bucal puede ser molesta; muchos enfermos manifiestan un sabor desagradable o sequedad de la boca. Se reconocen dos tipos importantes de candidosis bucal: seudomembranosa (placas blancas extirpables) (efig. 31–1A) y eritematosa (placas rojas friables) (efig. 31–1B y efig. 31–1C).

B. TRATAMIENTO

El tratamiento consiste de fármacos tópicos como el clotrimazol en trociscos de 10 mg (un trocisco, cuatro o cinco veces al día). Los pacientes con candidosis que no responden a los antimicóticos tópicos se pueden tratar con fluconazol (50 a 100 mg VO una vez al día durante tres a siete días). La queilitis angular (fisuras a los lados de la boca) también se debe por lo general a Candida (efig. 31–1B) y puede tratarse de forma tópica con crema de ketoconazol (al 2%) cada 12 h.

La afectación gingival es frecuente en individuos infectados por VIH y al parecer se debe a un crecimiento excesivo de microorganismos. Casi siempre responde a la limpieza dental profesional y enjuagues con clorhexidina. Se desarrollan una gingivitis o una periodontitis muy ostensibles en algunos sujetos infectados por VIH, quienes deben recibir antibióticos para protegerlos de la flora bucal anaerobia (p. ej., metronidazol, 250 mg cada 6 h durante cuatro o cinco días) y referirse a cirujanos bucodentomaxilares con experiencia en esas entidades patológicas.

Las aftas (efig. 31–2A; efig. 31–2B; efig. 31–2C) son dolorosas y pueden alterar la alimentación. Se tratan con fluocinonida (ungüento al 0.05% mezclado 1:1 con Orabase simple, aplicado seis veces al día a la úlcera). Para las lesiones difíciles de alcanzar, los pacientes deben usar enjuagues con dexametasona (0.5 mg en 5 mL de elíxir tres veces al día). El dolor de las úlceras puede aliviarse con un anestésico en nebulización (lidocaína al 10%). Otras lesiones que se observan en la boca de individuos infectados por VIH son sarcoma de Kaposi (por lo general del paladar duro) y verrugas.

I. Manifestaciones gastrointestinales

1. Esofagitis por Candida

(Véase también el cap. 15–16 Esofagitis infecciosa) La candidosis esofágica es una complicación frecuente de los pacientes con sida. En el enfermo con síntomas característicos se inicia el tratamiento antimicótico empírico con fluconazol (100 a 200 mg VO diarios durante 14 a 21 días). Se debe apreciar una mejora en los síntomas luego de uno a dos días de tratamiento antifúngico. Se reserva la valoración complementaria que ayuda a identificar otras causas de esofagitis (herpes simple, CMV) para pacientes que no mejoran con el tratamiento antimicótico.

2. Hepatopatía

A. PRESENTACIÓN

Los estudios de necropsia han mostrado que el hígado es un sitio frecuente de infecciones y neoplasias en sujetos infectados por VIH. Sin embargo, muchas de esas infecciones no son sintomáticas en términos clínicos. Los médicos pueden observar incrementos leves de la fosfatasa alcalina y aminotransferasas en análisis sistemáticos de química sanguínea. La enfermedad por micobacterias, CMV, virus de hepatitis B y C, y linfoma provocan hepatopatía que puede presentarse con grados variables de náusea, vómito, dolor del cuadrante abdominal superior derecho e ictericia. Las sulfonamidas, los imidazólicos, antituberculosos, pentamidina, claritromicina y didanosina también se han asociado con hepatitis. Todos los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa provocan acidosis láctica que puede ser mortal. Sin embargo, la acidosis láctica se presenta con mayor frecuencia cuando se usa didanosina con estavudina; el uso de esta combinación ya no se recomienda en los tratamientos antirretrovirales efectivos. Los pacientes infectados por VIH con hepatitis crónica pueden tener una progresión más rápida de la hepatopatía por la inmunodeficiencia concomitante o hepatotoxicidad del tratamiento antirretroviral. La biopsia hepática percutánea es útil en el diagnóstico de hepatopatía, pero algunas causas frecuentes de ésta (p. ej., complejo de Mycobacterium avium, linfoma) pueden diagnosticarse con medidas con menor invasividad (p. ej., hemocultivo, biopsia de un sitio más accesible).

B. TRATAMIENTO

Ante el hecho de que los pacientes viven más tiempo gracias a los progresos en el ART, algunas de las causas cada vez más frecuentes de morbilidad y mortalidad son la hepatopatía avanzada y la insuficiencia hepática causadas por hepatitis B y C activas crónicas. Las personas infectadas con VIH que también tienen infección por virus de hepatitis B deben ser tratadas con regímenes antirretrovirales que incluyan fármacos activos contra los dos virus (como fumarato de tenofovir disoproxilo [TDF] o tenofovir alafenamida [TAF], lamivudina o emtricitabina). Es importante ser extremadamente cautos al momento de descontinuar estos medicamentos en pacientes coinfectados, ya que la interrupción súbita del tratamiento puede ocasionar una infección por el virus de la hepatitis B que puede resultar letal.

La hepatitis C es más virulenta en personas con VIH y debe tratarse utilizando los nuevos antivirales de acción directa contra HCV (cuadro 16–6). Antes del tratamiento, se debe determinar la carga viral y genotipo de VHC del paciente. Dependiendo del genotipo y del tratamiento propuesto, se recomienda la prueba de resistencia de VHC. Por ejemplo, la prueba de resistencia de VHC se recomienda para pacientes con genotipo 1a (el genotipo más común de la hepatitis C en Estados Unidos) en los que se considera el tratamiento con elbasvir/grazoprevir porque las sustituciones en ciertas posiciones de aminoácidos confieren resistencia. Como el régimen terapéutico adecuado depende del genotipo, el perfil de resistencia, si el paciente ha recibido o no tratamiento previo, así como si el paciente tiene cirrosis (y si es así, si la cirrosis está compensada o descompensada), se deben revisar las guías de la AASLD/IDSA (consulte las direcciones electrónicas más adelante) para conocer los regímenes recomendados (cuadros 16–6 y 16–7). Los costos de los diferentes regímenes varían según el comprador y muchos médicos eligen el menos costoso de los regímenes recomendados.

Aunque los regímenes recomendados son los mismos para los pacientes infectados por el VIH, las posibles interacciones farmacológicas con el tratamiento antirretroviral pueden complicar el tratamiento. Los médicos deben revisar las guías de AASLD/IDSA y las del US Department of Health and Human Services o las guías de la University of Liverpool (véase la bibliografía más adelante) para determinar las interacciones entre el régimen de hepatitis C propuesto y el régimen de VIH.

En pacientes infectados con VIH se ha realizado con éxito el trasplante hepático. Es más probable que esta estrategia tenga éxito en personas que tienen recuentos de CD4 superiores a 100 células/µL y cargas virales no detectables.

3. Enfermedad biliar

Se desarrolla colecistitis con manifestaciones similares a las observadas en hospedadores inmunocompetentes, pero casi siempre sin cálculos. La colangitis esclerosante y la estenosis papilar también se han informado en individuos infectados por VIH. Por lo general, el síndrome se presenta con náusea intensa, vómito y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Las pruebas de función hepática muestran, en general, un incremento de la fosfatasa alcalina desproporcionado en relación con las aminotransferasas. Si bien se pueden observar conductos dilatados en la ecografía, el diagnóstico se formula por medio de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, que revela irregularidades intraluminales en los conductos intrahepáticos proximales con “amputación” de las ramas ductales terminales. A menudo, con este síndrome se observa estenosis del colédoco distal al nivel de la papila. Se cree que CMV, Cryptosporidium y microsporidios propician dicho síndrome, pero estas condiciones se ven con baja frecuencia a menos que el paciente se encuentre en un estado de inmunodeficiencia muy avanzada debido al VIH.

4. Enterocolitis

A. PRESENTACIÓN

La enterocolitis es un problema frecuente en pacientes con VIH. Los microorganismos causantes de enterocolitis incluyen bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella), virus (CMV, adenovirus, SARS-CoV-2) y protozoarios (Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia, Isospora, microsporidios). El mismo VIH puede ocasionar enterocolitis. Varios de los microorganismos que provocan enterocolitis en individuos infectados por VIH también producen diarrea en hospedadores inmunocompetentes. Sin embargo, los pacientes infectados por VIH tienden a presentar síntomas más graves y crónicos, incluidos fiebre alta y dolor abdominal intenso, que pueden simular una enfermedad abdominal aguda muy grave. La bacteriemia y la enfermedad biliar concomitante son también más frecuentes en la enterocolitis de sujetos infectados con VIH. Se han informado recaídas de enterocolitis después del tratamiento adecuado de infecciones por Salmonella y Shigella.

Por la amplia variedad de microorganismos que causan enterocolitis, es indispensable realizar cultivo de heces y múltiples revisiones fecales en busca de huevecillos y parásitos (incluida la tinción ácida modificada para Cryptosporidium). En pacientes con Cryptosporidium en una muestra de heces y mejoría de los síntomas en menos de un mes no debe hacerse el diagnóstico de sida, ya que el microorganismo provoca diarrea que remite en forma espontánea en personas negativas al VIH. Más a menudo, los pacientes infectados por VIH con afección por cepas de Cryptosporidium presentan enterocolitis persistente con diarrea acuosa profusa.

B. TRATAMIENTO

Hoy en día, no hay tratamientos eficaces desarrollados para la infección por Cryptosporidium. La mejor farmacoterapia para la criptosporidiosis consiste en fortalecer la función inmunitaria mediante el tratamiento antirretroviral (ART) eficaz. La diarrea puede tratarse de manera sintomática con difenoxilato con atropina (una o dos tabletas VO cada 6 a 8 h). Quienes no responden pueden recibir ácido paregórico con bismuto (5 a 10 mL VO cada 6 u 8 h). Se ha visto que el octreótido en dosis creciente (inicial de 0.05 mg por vía subcutánea cada 8 h durante 48 h) mejora los síntomas en casi 40% de los pacientes con diarrea asociada con VIH idiopática o por Cryptosporidium aunque el beneficio es de corta duración.

Los pacientes con análisis de heces negativo y síntomas persistentes deben valorarse con colonoscopía y biopsia. Las personas cuyos síntomas duran más de un mes sin causa identificada de diarrea se consideran con el diagnóstico preliminar de enteropatía por sida y pueden responder al tratamiento antirretroviral eficaz. La endoscopia de la porción superior del tubo digestivo con biopsia de intestino delgado no se recomienda como parte habitual de la valoración.

5. Otras enfermedades

La gastropatía y la absorción deficiente (malabsorción) son dos anomalías gastrointestinales importantes en pacientes con VIH. Se ha demostrado que algunos individuos infectados por VIH no producen cifras normales de ácido en el estómago y, por lo tanto, no pueden absorber fármacos que requieren un medio ácido; tal disminución de la producción de ácido puede explicar en parte la susceptibilidad a Campylobacter, Salmonella y Shigella, todos ellos microorganismos sensibles a la concentración de ácido. No hay datos de que la infección por Helicobacter pylori sea más frecuente en personas infectadas por VIH.

Por lo general ocurre un síndrome de malabsorción en pacientes infectados con VIH; puede ser a causa de infección del intestino delgado por el complejo M. avium, Cryptosporidium o microsporidios.

J. Manifestaciones endocrinas

El hipogonadismo es tal vez la anomalía endocrina más frecuente en varones infectados por VIH. Las glándulas suprarrenales también se dañan a menudo en los pacientes con sida. Las anomalías demostradas en la necropsia incluyen infección (en especial por CMV y el complejo M. avium), infiltración por sarcoma de Kaposi y lesión por hemorragia y supuesta autoinmunidad. La prevalencia de insuficiencia suprarrenal significativa en términos clínicos es baja. Los pacientes con síntomas sugerentes deben someterse a una prueba de estimulación con cosintropina.

Aunque la deficiencia franca de cortisol es excepcional, un defecto aislado del metabolismo de los mineralocorticoides puede llevar a la pérdida de sales e hiperpotasemia. Tales pacientes deben tratarse con fludrocortisona (0.1 a 0.2 mg VO al día).

Los sujetos con sida parecen tener anomalías de las pruebas de función tiroidea diferentes de las de aquellos con otras enfermedades crónicas. Se ha demostrado que los individuos con sida tienen concentraciones elevadas de triyodotironina (T₃), tiroxina (T₄) y la globulina transportadora de hormona tiroidea, así como concentraciones bajas de la triyodotironina inversa (rT₃). Se desconocen las causas y la importancia clínica de esas alteraciones.

K. Manifestaciones cutáneas

Las manifestaciones cutáneas comúnmente observadas en estos pacientes se agrupan en dermatitis virales, bacterianas, micóticas, neoplásicas e inespecíficas.

1. Dermatitis virales

A. INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE

Estas infecciones (fig. 31–5) se desarrollan con más frecuencia, tienden a ser más graves y con mayor probabilidad de diseminarse en sujetos con sida en comparación con individuos inmunocompetentes. En virtud del riesgo de enfermedad local progresiva, todos los ataques de herpes simple deben tratarse por cinco a 10 días con aciclovir (400 mg VO tres veces al día), famciclovir (500 mg VO cada 12 h) o valaciclovir (500 mg VO cada 12 h) (cuadro 31–3). Para evitar las complicaciones de las crisis, muchos médicos recomiendan el tratamiento supresor en pacientes infectados por VIH con antecedente de herpes recurrente. Las opciones incluyen aciclovir (400 mg VO cada 12 h), famciclovir (250 mg VO cada 12 h) y valaciclovir (500 mg VO al día). El tratamiento supresor a largo plazo con aciclovir no reduce la tasa de transmisión de VIH entre varones y mujeres heterosexuales en países en desarrollo.

B. HERPES ZOSTER

Este herpes es una manifestación frecuente de la infección por VIH (efig. 31–3). Al igual que ocurre con todas las infecciones herpéticas, los pacientes con zoster deben recibir tratamiento por siete a 10 días con famciclovir (500 mg VO tres veces al día) o valaciclovir (500 mg tres veces al día). También puede usarse aciclovir, pero requiere dosificación muy frecuente (800 mg por VO cuatro o cinco veces por día por siete días). El material de lesiones vesiculares debe cultivarse si hay duda de su origen, porque el herpes simple responde con dosis mucho menores de aciclovir. El herpes zoster diseminado y casos con afectación ocular deben tratarse con aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 h por siete a 10 días) y no la presentación oral. La vacuna recombinante contra virus del herpes zoster (Shingrix, dos dosis administradas con dos a seis meses de intervalo) puede administrarse a pacientes infectados con VIH. Como no es una vacuna de virus vivos, como la anterior vacuna contra herpes zoster, no está contraindicada en pacientes con inmunodeficiencia, pero con base en lo observado con otras vacunas, los pacientes infectados con VIH tienen probabilidades de desarrollar una respuesta inmunitaria más sólida a la vacuna cuando su recuento de CD4 es > 200/µL. Aún no se ha establecido el beneficio a largo plazo de Shingrix en la prevención del herpes zoster en personas infectadas con VIH.

C. MOLUSCO CONTAGIOSO

Esta infección es causada por el poxvirus, que se observa en sujetos infectados por VIH, al igual que ocurre en otros pacientes inmunocomprometidos. Las características lesiones papulosas “cárneas” umbilicadas (efig. 31–4) muestran propensión a propagarse extensamente en la cara y el cuello del paciente (fig. 31–6), y hay que tratarlas en forma tópica con nitrógeno líquido.

2. Dermatitis bacterianas

A. INFECCIÓN POR ESTAFILOCOCOS

Staphylococcus es la causa bacteriana más frecuente de afección cutánea en individuos infectados por VIH y muchas veces provocan foliculitis, abscesos superficiales (furunculosis) o impétigo ampolloso. Puesto que hay informes de diseminación con septicemia, se intenta el tratamiento de esas lesiones de manera intensiva. El tratamiento de la foliculitis se inicia con clindamicina o mupirocina tópica y los pacientes tal vez se beneficien del lavado regular con un jabón antibacteriano, como la clorhexidina. La mupirocina intranasal se ha empleado con buenos resultados para la descolonización de estafilococos en otros contextos. En sujetos infectados por VIH con infecciones estafilocócicas recurrentes debe considerarse la mupirocina intranasal semanal, además de los cuidados tópicos y los antibióticos generales. Con frecuencia, los abscesos requieren incisión y drenaje; es posible que necesiten también antibióticos contra estafilococos. Por la alta frecuencia de infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA, meticillin resistant Staphylococcus aureus) en grupos con infección por VIH, es indispensable realizar cultivo de la lesión antes de iniciar el tratamiento empírico contra estafilococos. Hoy en día, el tratamiento empírico que se recomienda es 1) trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta con 800 mg de sulfametoxazol VO cada 12 h) con o sin clindamicina (500 mg VO cada 8 h) o 2) doxiciclina (100 mg cada 12 h VO), con seguimiento estricto.

B. ANGIOMATOSIS BACILAR

Es causada por dos microorganismos muy relacionados: Bartonella henselae y Bartonella quintana. La epidemiología de esas infecciones sugiere su transmisión zoonótica por pulgas de gatos domésticos infectados. La manifestación más frecuente consiste en lesiones cutáneas elevadas rojizas muy vascularizadas (efig. 31–5) que pueden simular sarcoma de Kaposi. La fiebre es una manifestación frecuente de esta infección; también se ha notificado la afección del hueso, ganglios linfáticos e hígado. La infección responde a doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h, o eritromicina, 250 mg por VO cada 6 h por al menos 14 días. Los pacientes gravemente enfermos con daño visceral pueden requerirlo durante meses.

3. Exantemas micóticos

A. EXANTEMAS POR DERMATOFITOS YCANDIDA

La mayor parte de los exantemas micóticos que afectan a los individuos con sida es por dermatofitos y Candida. Éstos son frecuentes sobre todo en la región inguinal, pero pueden aparecer en cualquier otra parte del cuerpo. Los exantemas micóticos reaccionan en general bien al clotrimazol tópico (al 1% cada 12 h) o el ketoconazol (al 2% cada 12 h).

B. DERMATITIS SEBORREICA

Ocurre con mayor frecuencia en pacientes infectados por VIH. Las escarificaciones de la seborrea han revelado la presencia de Malassezia furfur (Pityrosporum ovale), lo que significa que se origina en ese hongo. En concordancia con el aislamiento del hongo se encuentra el hallazgo clínico de que la seborrea responde bien al clotrimazol tópico (en crema al 1%), así como a la hidrocortisona (crema al 1%).

4. Dermatitis neoplásicas

Véase el capítulo 6–02 Principios de tratamiento dermatológico y la sección Sarcoma de Kaposi más adelante.

5. Dermatitis inespecíficas

A. XEROSIS

Ocurre en pacientes infectados por VIH con prurito intenso. Tal vez no haya exantema o excoriación inespecífica por rascado. El tratamiento consiste en emolientes (p. ej., crema base de absorción) y lociones antipruriginosas (p. ej., alcanfor al 9.5% y mentol al 0.5%).

B. PSORIASIS

La psoriasis puede ser muy intensa en pacientes con VIH. Se indican fototerapia y etretinato (0.25 a 9.75 mg/kg/día VO en dosis divididas) para casos resistentes al tratamiento, en conjunción con un dermatólogo.

L. Cánceres relacionados con VIH

En la actualidad se incluyen cuatro cánceres en la clasificación del sida de los CDC: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, linfoma primario cerebral y carcinoma cervicouterino invasor. Los estudios epidemiológicos han mostrado que entre 1973 y 1987 entre los varones solteros de San Francisco, el riesgo de sarcoma de Kaposi aumentó más de 5 000 veces y el del linfoma no Hodgkin más de 10 veces. El aumento de la incidencia de cánceres tal vez se deba a la alteración de la inmunidad celular. En la era actual de tratamiento, cánceres no clasificados como asociados a sida, tal como el cáncer de pulmón, se diagnostican con más frecuencia en adultos mayores infectados con VIH a pesar del tratamiento óptimo con antirretrovirales. Estudios de cohortes sugieren que los adultos infectados con VIH tienen un incremento en el riesgo para cánceres diversos comparado con población no infectada en el mismo rango de edad. Las enfermedades malignas representan una causa creciente en la mortalidad en población infectada por VIH.

1. Sarcoma de Kaposi

A. PRESENTACIÓN

Las lesiones del sarcoma de Kaposi aparecen en cualquier parte; es indispensable la exploración cuidadosa de párpados, conjuntiva, pabellones auriculares, paladar y pliegues digitales, para localizar una posible lesión oculta. En individuos de piel clara, las lesiones del carcinoma de Kaposi son papulosas o nodulares, de color púrpura y no palidecen (eFig. 31–6; eFig. 6–82). En individuos de piel oscura, las lesiones pueden parecer más pardas. En la boca, casi siempre se trata de pápulas en el paladar, aunque también pueden observarse lesiones exofíticas de la lengua y las encías. Las lesiones del sarcoma de Kaposi pueden confundirse con otras vasculares, como los angiomas y los granulomas piógenos. El sarcoma de Kaposi puede manifestarse poco después de comenzar ART, en particular en pacientes que comienzan dicha forma de tratamiento y que tienen inmunodeficiencia avanzada. En la situación anterior es posible que el sarcoma de Kaposi constituya una reacción de reconstitución inmunitaria (véase Reacciones Inflamatorias más adelante). El sarcoma de Kaposi también puede causar enfermedad visceral (p. ej., gastrointestinal, pulmonar).

B. TRATAMIENTO

Los pacientes con las formas leve a moderada de sarcoma de Kaposi no necesitan de tratamiento específico, porque en general las lesiones se resuelven con ART eficaz. Sin embargo, se debe destacar que las lesiones pueden presentar brotes cuando se inicia por primera vez la ART, probablemente como resultado de un proceso de reconstitución inmune. La enfermedad avanzada se trata con quimioterapia combinada (cuadro 31–3).

2. Linfoma no Hodgkin

A. PRESENTACIÓN

El linfoma no Hodgkin en personas infectadas con VIH tiende a ser de muy alta malignidad. El cáncer se origina a menudo en los linfocitos B y se caracteriza por tumores difusos de células grandes. Los cánceres son extraganglionares en más del 70% de los casos.

B. TRATAMIENTO

El pronóstico de los pacientes con linfoma no Hodgkin generalizado depende sobre todo del grado de inmunodeficiencia al momento del diagnóstico. Los pacientes con CD4 altas evolucionan mucho mejor que aquellos con diagnóstico en una etapa tardía de la enfermedad. Los sujetos con linfoma primario del sistema nervioso central se tratan con radiación. La respuesta al tratamiento es buena, pero antes de la disponibilidad del ART casi todos los pacientes morían unos cuantos meses después del diagnóstico debido a la enfermedad subyacente. Las enfermedades sistémicas se tratan con quimioterapia combinada (p. ej., EPOCH [etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina]) con rituximab. El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF [granulocyte colony-stimulating factor]; filgrastim) se emplea para mantener las concentraciones de leucocitos.

3. Enfermedad de Hodgkin

Aunque la enfermedad de Hodgkin no se incluye en la definición de sida de los CDC, se ha observado en los estudios que la infección por VIH se asocia con incremento de cinco veces la incidencia de enfermedad de Hodgkin. Las personas infectadas por VIH que padecen enfermedad de Hodgkin tienen más probabilidades de presentar una celularidad mixta y subtipos de enfermedad de Hodgkin con disminución de linfocitos y buscan atención médica en una etapa avanzada del trastorno.

4. Displasia y carcinoma epidermoide del ano

Estas anomalías se correlacionan en gran medida con infecciones previas por virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) y se han observado en varones y mujeres infectados por VIH. Si bien muchos de los varones que tienen relaciones sexuales con varones infectados señalan el antecedente de verrugas anales o las tienen visibles, un porcentaje significativo sufre infección asintomática por el virus del papiloma. Se pueden efectuar con facilidad estudios citológicos (con frotis de Papanicolaou) y de DNA del virus del papiloma en muestras del ano obtenidas con hisopo. Por el riesgo de progresión de displasia a cáncer en pacientes inmunocomprometidos, algunos expertos sugieren que deben practicarse frotis anales cada año para examen citológico a todas las personas infectadas con VIH. Se obtiene un frotis de Papanicolaou anal mediante rotación de un hisopo de dacrón humedecido de casi 2 cm de longitud dentro del conducto anal. El hisopo se deposita de inmediato en un frasco para citología. Sin embargo, no hay evidencia de que la detección de cáncer anal mediante frotis de Papanicolaou disminuya la incidencia de cáncer invasivo.

El HPV también parece ser un agente causal en la displasia y neoplasia cervicouterinas en mujeres infectadas por VIH (descritas más adelante).

M. Manifestaciones ginecológicas

La candidosis vaginal, la displasia y neoplasia cervicouterinas y la enfermedad pélvica inflamatoria son más frecuentes en mujeres infectadas por VIH que en otras pacientes. Tales manifestaciones también tienden a ser más graves cuando se presentan en asociación con una infección por VIH. Es necesario que las mujeres infectadas con VIH reciban atención ginecológica frecuente. La candidosis vaginal puede tratarse con medicamentos tópicos o una sola dosis de fluconazol oral (150 mg) (cap. 36). La candidosis vaginal recurrente debe tratarse con fluconazol (100 a 200 mg) por al menos siete días.

La incidencia de displasia cervical en mujeres infectadas por VIH es de 40%. Por lo anterior, se recomienda una mayor vigilancia para mujeres infectadas por VIH que para las no infectadas (cap. 18). Se debe realizar un estudio de Papanicolau dentro de un año a partir del inicio de actividad sexual en mujeres menores de 30 años, y a más tardar a los 21 años. Si el estudio es normal, el frotis de Papanicolau se realizará cada tres años. Las pruebas de DNA de VPH a parir de muestras cervicales no se recomiendan en mujeres < 30 años.

En mujeres ≥30 años, la vigilancia se debe continuar después de los 65 años, a diferencia de la población general. Existen dos protocolos de detección aceptados, uno utiliza solamente citología, y el otro emplea citología con prueba de DNA de HPV al mismo tiempo. Cuando se diagnostica VIH se realiza un estudio de Papanicolau y después cada 12 meses; posterior a tres estudios negativos, se debe realizar la detección cada tres años. Si el Papanicolau es normal y la prueba de HPV es negativa, la siguiente detección se realiza en tres años.

El manejo de pruebas anormales de Papanicolau y pruebas positivas de HPV es el mismo en mujeres infectadas que en quienes no lo están. El tratamiento se debe basar en las guías de práctica clínica que se comentan más adelante.

Aunque la enfermedad pélvica inflamatoria parece más frecuente en mujeres infectadas por VIH, la bacteriología del trastorno es igual que en las no afectadas por el virus. Las pacientes infectadas por VIH con enfermedad pélvica inflamatoria deben tratarse con los mismos esquemas que las no infectadas (véase cap. 18–17 Enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis, endometritis)).

N. Coronariopatía

Las personas infectadas con VIH tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria que los testigos de género y edad similares. Parte de este incremento en la enfermedad coronaria se debe a los cambios de los lípidos como consecuencia del tratamiento antirretroviral (véase más adelante), sobre todo la estavudina y la mayor parte de los inhibidores de la proteasa. Sin embargo, parte del riesgo deriva al parecer de la infección con VIH, cualquiera que sea el tratamiento. Es importante que los médicos pongan mucha atención en este problema porque los infartos al miocardio se presentan a una edad más temprana en individuos infectados que en los no infectados. Las personas infectadas con VIH y síntomas de coronariopatía, como dolor torácico o disnea, deben valorarse pronto. Es preciso que los médicos inicien un tratamiento intensivo de los trastornos que incrementan el riesgo de cardiopatía, en especial tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, diabetes y estilo de vida sedentario.

O. Reacciones inflamatorias (síndromes de reconstitución inmunitaria)

Cuando se inicia ART, algunos pacientes experimentan reacciones inflamatorias que parecen derivadas de la reconstitución inmunitaria, según lo indica un rápido incremento de la concentración de células CD4. Dichas reacciones inflamatorias pueden presentarse con signos generalizados de fiebre, diaforesis y malestar general, con o sin manifestaciones más localizadas que suelen representar cuadros clínicos poco comunes de infecciones oportunistas. Por ejemplo, se ha informado vitreítis en individuos con retinitis por CMV después de someterse al tratamiento con ART.

La infección por M. avium se puede presentar en la forma de linfadenitis focal o supurativa o masas granulomatosas en sujetos que reciben ART. Paradójicamente, la tuberculosis puede empeorar con infiltrados pulmonares nuevos o en desarrollo y linfadenopatía. La PML y la meningitis criptocócica también pueden evolucionar de manera atípica. Los médicos deben estar alerta ante tales síndromes, que son más frecuentes en individuos que iniciaron tratamiento antirretroviral en el contexto de la enfermedad avanzada y que muestran incrementos rápidos de las concentraciones de CD4 con el tratamiento. El diagnóstico de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome) es de exclusión y puede establecerse solo después de descartar una recurrencia o una nueva infección oportunista como causa del deterioro clínico. El tratamiento de IRIS es conservador y de sostén, con la administración de corticoesteroides solo ante reacciones graves. Casi todas las autoridades en la materia recomiendan continuar el tratamiento antirretroviral, a menos que la reacción ponga en peligro la vida.

ACTUALIDADES CLÍNICAS EN LA INFECCIÓN POR VIH Y SIDA: PREVENCIÓN

La emtricitabina/TAF recibió aprobación para la profilaxis antes de la exposición en varones. Esta combinación no ha sido estudiada en mujeres.

INTRODUCCIÓN

A. Prevención primaria

Hasta que la vacunación sea una realidad, la prevención de la infección por el VIH dependerá de las pruebas para detección del VIH y de orientación por parte de profesionales, que incluya las precauciones efectivas aplicadas a la práctica sexual y en el uso de drogas inyectables, en el inicio del tratamiento antirretroviral como una herramienta de prevención, uso del ART antes y después de la exposición, manejo perinatal incluida terapia antirretroviral para la madre, detección en hemoderivados y prácticas para control de infección en instituciones de salud.

1. Prueba para VIH y asesoría

Siempre deben investigarse los antecedentes sexuales y valorar los factores de riesgo del paciente. Alrededor de 15% de las personas infectadas con VIH en Estados Unidos no saben que lo están, por lo que la US Preventive Services Task Force recomienda la prueba de VIH en adolescentes y adultos entre 15 y 65 años. Los adolescentes más jóvenes y los adultos > 65 años que se encuentren en mayor riesgo de infección también deben ser analizados para la presencia el virus. Los médicos deben revisar con el paciente los factores de riesgo para infección por VIH, y discutir prácticas sexuales más seguras y el uso más seguro de agujas, además de la implicación de un resultado positivo en la prueba. Aunque los CDC recomiendan que el paciente “opte” por no hacer la prueba en instituciones médicas, algunos estados requieren un consentimiento escrito específico. A las personas con resultados positivos se les debe poner en contacto con un servicio de atención médica para seguimiento. Muchos sistemas de salud pública recomiendan iniciar la atención y el tratamiento el mismo día en el que se obtiene una prueba positiva si se dispone de recursos apropiados (véase la sección C. Tratamiento antiviral, más adelante). También se deben realizar envíos para localización de parejas sexuales, servicios sociales, servicios de salud mental y servicios de prevención de VIH. Han tenido éxito las intervenciones de prevención centradas en no poner en riesgo a otras personas.

Se debe asesorar a los pacientes con resultados negativos, sobre las prácticas sexuales seguras y el manejo de agujas, incluida la asesoría para no intercambiar líquidos corporales, a menos que estén en una relación mutuamente monógama estable con alguien que también tuvo resultado negativo para anticuerpos de VIH y no tiene prácticas sexuales inseguras, consumo de drogas inyectables ni otros comportamientos de riesgo para VIH al menos seis meses antes ni en ningún momento después de una prueba negativa.

Para evitar la transmisión sexual del VIH, solo deben usarse preservativos de látex, junto con un lubricante soluble en agua. Aunque el espermicida nonoxinol-9 destruye al VIH, está contraindicado porque en algunos pacientes causa úlceras genitales que podrían facilitar la transmisión del virus. Debe informarse a los pacientes que los preservativos no tienen una eficacia de 100%. Deben familiarizarse con el uso de condones, incluido el hecho específico de que deben usarse en todas las ocasiones, que debe dejarse un espacio en la punta del condón como receptáculo para el semen y que no debe intentarse el coito con preservativo si el pene solo tiene una erección parcial, que los varones deben sujetar la base del condón al retirar el pene para prevenir el deslizamiento y que los condones no deben reusarse. Aunque el coito anal permanece como la práctica sexual con mayor riesgo de transmisión del VIH, también se han documentado seroconversiones con el coito vaginal y oral. Por lo tanto, deben usarse condones durante estas prácticas. Las mujeres y los varones que tienen relaciones sexuales con varones deben comprender cómo usar los preservativos para asegurarse que sus parejas los usen en forma correcta. Las parejas de mujeres infectadas con VIH deben usar barreras de látex tales como represas dentales (disponibles en tiendas de suministros dentales) para prevenir el contacto oral directo con las secreciones vaginales. Varios estudios con asignación al azar en África demostraron que la circuncisión masculina reducía mucho la incidencia de VIH en varones, pero existen varias barreras para la práctica diseminada de la circuncisión a los varones en África.

Es importante recomendar a las personas que utilizan drogas inyectables que no intercambien agujas ni otros objetos para consumo de drogas. Si no se dispone de agujas estériles, los blanqueadores (cloro) al parecer inactivan el VIH y debe utilizarse para limpiar las agujas.

2. ART para disminuir la transmisión de VIH a otros (tratamiento preventivo)

Además de evitar la progresión del VIH, hacer que las personas con VIH cumplan eficazmente el ART, parece disminuir las posibilidades de que transmitan VIH a sus compañeros sexuales. En parejas serodiscordantes, el ART temprano eliminó casi por completo el riesgo de transmisión de VIH para el compañero no infectado. A pesar de que las personas VIH-negativas que eran parejas estables por largo tiempo de personas infectadas por VIH representan solo un grupo de personas en peligro, en teoría al aumentar el uso de ART en la población de sujetos infectados por VIH podría disminuir la transmisión comunitaria de VIH. Aunque hay mejoras importantes en la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento antirretroviral, solo casi 60% de las personas infectadas con VIH en Estados Unidos alcanzan la supresión viral. Las personas en las que el virus de VIH ha sido “indetectable” durante un período prolongado no tienen prácticamente ninguna posibilidad de transmitir el VIH por vía sexual. Sin embargo, por la posibilidad de variaciones en la carga viral medida, al desconocer si sus parejas tienen supresión viral y por la posibilidad de transmisión a través de la sangre, todas las personas infectadas con VIH deben practicar relaciones sexuales seguras y no compartir agujas para evitar la posibilidad de transmitir el VIH.

3. Tratamiento antirretroviral profiláctico antes de la exposición

Varios ensayos grandes con grupo testigo con placebo, doble ciego aleatorizados han mostrado que la administración de emtricitabina/TDF puede reducir el riesgo de transmisión sexual de VIH entre individuos no infectados, pero en riesgo alto de infección; un estudio se realizó con varones negativos a VIH y mujeres transgénero que tienen sexo con varones, dos estudios fueron con parejas heterosexuales serodiscordantes. La preexposición a tenofovir se ha mostrado que reduce la infección con VIH entre los usuarios de fármacos inyectables en Tailandia. Además, los estudios en varones que tienen relaciones sexuales con varones, en los que la adherencia a emtricitabina/TDF ha sido alta, han encontrado que la profilaxis antes de la exposición (PrEP, preexposure prophylaxis) es muy eficaz en la prevención de la infección por VIH. La combinación de emtricitabina/TAF recibió aprobación para la profilaxis antes de la exposición en varones. Esta combinación no ha sido estudiada en mujeres.

A quién debe prescribirse PrEP no es una pregunta sencilla. La profilaxis antes de la exposición se considera mejor como una “opción” para la prevención de VIH, en lugar de ser la única opción. Si es la “mejor” opción depende de tres cosas: 1) la probabilidad de que una persona tenga parejas infectadas con VIH o use las agujas de las personas infectadas, 2) si hay una mejor opción disponible para prevenir el VIH y 3) que el paciente pueda tomar sus fármacos todos los días. Las guías de los CDC recomiendan ofrecer profilaxis antes de la exposición a las personas con “riesgo sustancial” de contraer VIH. El riesgo de contraer VIH es una combinación de la probabilidad de tener una pareja infectada por el VIH y la probabilidad de que esa conducta favorezca la transmisión de VIH (p. ej., el tipo de relación sexual, las agujas compartidas). Los varones que tienen relaciones sexuales con varones y los varones transgénero a mujeres son los grupos con la mayor seroprevalencia de VIH en Estados Unidos y es probable que tengan parejas que se sabe que están infectadas con VIH o en riesgo de estarlo. Las personas que tienen relaciones sexuales anales receptivas tienen el mayor riesgo de contraer VIH porque esta conducta es mucho más eficiente para transmitir la infección por VIH en comparación con otras prácticas sexuales. Los individuos heterosexuales consumidores de drogas también corren un alto riesgo de contraer la infección por VIH si no utilizan agujas limpias de manera consistente o si intercambian drogas por relaciones sexuales. Puede ser más difícil valorar el riesgo de los usuarios heterosexuales no consumidores de drogas porque requiere considerar la probabilidad de que sus parejas tengan riesgo para infección por VIH, como ser varones bisexuales o el consumo de drogas inyectables. En el cuadro 31–4 se muestran los factores que se sabe que aumentan el riesgo de transmisión de VIH y, por lo tanto, hacen del PrEP una buena opción para grupos particulares de pacientes.

¿Cómo se compara la profilaxis antes de la exposición con otras opciones para la prevención de VIH? Los preservativos de látex o poliuretano son una excelente opción para prevenir la transmisión sexual de VIH porque son de bajo costo, no tienen efectos secundarios y previenen otras enfermedades de transmisión sexual, además del embarazo. Sin embargo, por diversas razones, las personas no siempre usan preservativos, incluso cuando se les enseña a hacerlo. Además, en ocasiones éstos se rompen o se deslizan, por lo que incluso las personas que siempre los usan pueden necesitar protección adicional de PrEP si tienen una pareja sexual infectada con VIH. Los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual son prueba de relaciones sexuales sin protección y aumentan la probabilidad de que la PrEP sea una buena opción para un paciente.

Por último, para que la profilaxis antes de la exposición sea eficaz, los pacientes deben estar convencidos de tomarla. No es de esperarse que tomar una píldora justo antes de la relación sexual ofrezca protección porque los fármacos no tendrían concentraciones adecuadas de drogas en el cuerpo. Las concentraciones máximas se alcanzan en diferentes lugares del cuerpo a diferentes intervalos de tratamiento: en la sangre, las concentraciones máximas se alcanzan después de 20 días de dosificación diaria; en el tejido rectal, después de siete días; en el tejido cervicovaginal, después de 20 días. Los participantes del estudio que recibieron al menos cuatro dosis diarias en una semana estuvieron protegidos casi tan bien como aquellos que recibieron los fármacos todos los días, lo que indica que omitir dosis no hace ineficaz al tratamiento; sin embargo, el apego a la dosificación diaria es el método más seguro.

Las recomendaciones sobre las valoraciones iniciales y de seguimiento se muestran en el cuadro 31–4. La combinación de emtricitabina/TDF está contraindicada en personas con enfermedad renal (depuración de creatinina < 60 mL) por el pequeño riesgo de toxicidad renal con TDF. Se han documentado disminuciones en la densidad mineral ósea en personas que toman emtricitabina/TDF para la profilaxis antes de la exposición a las 24 semanas; se desconoce si esta disminución tendrá importancia clínica. En individuos con osteoporosis o con alto riesgo de ésta, se requiere criterio clínico para valorar si los beneficios de emtricitabina/TDF justifican los riesgos de deterioro de la densidad mineral ósea. Si se confirma la eficacia de emtricitabina/TAF para la profilaxis antes de la exposición, sería una buena alternativa a emtricitabina/TDF para los pacientes con enfermedad renal u osteoporosis, ya que TAF parece tener menos efecto en el riñón y el hueso que TDF.

También se han observado incrementos sustanciales en las enfermedades de transmisión sexual en las personas que reciben PrEP, lo que indica la importancia del seguimiento regular en los pacientes que la usan. Algunos pacientes son reacios a usar el seguro para cubrir el costo de los fármacos por temor a revelar que están en riesgo de contraer VIH; sin seguro médico, el costo es alto. Los programas de uso compasivo están disponibles a través de los fabricantes de los fármacos para personas de bajos ingresos sin seguro.

4. Profilaxis después de la exposición relacionada con prácticas sexuales y uso de fármacos inyectables

El objetivo de la profilaxis después de la exposición es reducir o evitar la replicación viral local previa a la diseminación, de forma que la infección sea abortada. Aunque no hay pruebas de que la administración de antirretrovirales después de una exposición sexual o por uso de fármacos parenterales reduzca la posibilidad de infección, existen datos sugerentes en modelos animales, experiencia perinatal y un estudio de casos y testigos de trabajadores en instituciones hospitalarias que sufrieron un piquete por aguja.

El tratamiento de las personas expuestas al VIH debe realizarse en las 72 h siguientes a la exposición, pero entre más pronto, es mejor. En todas las personas expuestas, primero deben obtenerse pruebas de VIH para descartar que ya estén infectadas. Si no se dispone de pruebas rápidas, el tratamiento debe comenzar en espera de los resultados de una prueba estándar de VIH.

La elección de antirretrovirales y la duración del tratamiento son los mismos que los aplicados para exposiciones que ocurren a través de la ruta ocupacional; el esquema preferido consiste en tenofovir 300 mg con emtricitabina 200 mg diarios con raltegravir 400 mg dos veces al día. En comparación con los trabajadores de atención a la salud, algunos individuos pueden presentarse muy tarde después de la exposición. Debido a que la tasa de éxito disminuye conforme pasa un tiempo más largo desde la exposición al VIH, el tratamiento se debe administrar tan pronto como sea posible, y no se recomienda que se ofrezca el tratamiento si han transcurrido más de 72 h desde la exposición. Además, debido a que las implicaciones psicosociales involucradas en la profilaxis después de la exposición para prácticas sexuales y usuarios de fármacos son muy complejas, se deberá ofrecer el tratamiento solamente en el contexto de asesoramiento para la prevención. La asesoría se dirige a la prevención de futuras exposiciones. Las personas con riesgo continuo de infección por VIH deben ser consideradas elegibles para la PrEP. Los médicos tratantes que requieren información adicional sobre profilaxis después de la exposición para individuos expuestos en forma ocupacional o no ocupacional deben llamar a la Línea de Médicos Nacionales de Ayuda Después de la Exposición (en Estados Unidos) (1-888-448-4911; http://nccc.ucsf.edu/clinician-consultation/pep-post-exposure-prophylaxis/).

5. Prevención de la transmisión de VIH perinatal

La prevención de la transmisión perinatal de VIH inicia por el ofrecimiento de asesoría y pruebas a todas las mujeres que están embarazadas o que están considerando embarazarse. Las mujeres infectadas con VIH que están embarazadas deben iniciar ART con al menos tres fármacos. Los regímenes recomendados incluyen zidovudina y lamivudina con lopinavir reforzado con ritonavir o atazanavir reforzado con ritonavir. Se debe planear el parto por cesárea si la carga viral es mayor a 1 000 copias cercano al tiempo del nacimiento. Debe administrarse zidovudina al lactante después del nacimiento por seis semanas. Cuando es posible, debe evitarse la lactancia materna.

6. Prevención de la transmisión en instituciones hospitalarias

En instituciones hospitalarias deben aplicarse las medidas universales para el manejo de fluidos corporales, tales como el uso de guantes durante el manejo de fluidos corporales, además del uso de bata, mascarilla y anteojos durante procedimientos que puedan resultar en salpicaduras o propagación de gotas, así como el uso de agujas especialmente diseñadas con funda para disminuir el riesgo de pinchazos por agujas. En los centros de atención médica puede ocurrir transmisión de la tuberculosis y el virus SARS-CoV-2, se debe solicitar a todos los pacientes con tos a usar mascarillas. Los pacientes hospitalizados infectados por VIH con tos deben colocarse en aislamiento respiratorio hasta que la tuberculosis y el COVID-19 puedan ser excluidos por radiografía de tórax, examen de esputo y prueba con hisopo nasofaríngeo.

Los estudios epidemiológicos muestran que los pinchazos por agujas ocurren con frecuencia entre el personal profesional que proporciona atención a los pacientes, especialmente entre los cirujanos que realizan procedimientos invasivos, personal inexperto de servicios de mantenimiento del hospital, y entre estudiantes de medicina. Los esfuerzos para reducir los pinchazos de aguja deben enfocarse en evitar volver a tapar las agujas y en el uso de agujas seguras cuando se realicen procedimientos invasivos bajo circunstancias controladas. El riesgo de transmisión del VIH por una picadura por aguja con sangre de un paciente infectado por VIH es cercano a 1:300. El riesgo es mayor con picaduras profundas, inóculos grandes y pacientes fuente con cargas virales altas. El riesgo por contacto de membranas mucosas es muy bajo para poder cuantificarse.

Deben obtenerse pruebas para VIH tan pronto como sea posible en los profesionales de la salud que sufren pinchazos, también se les ofrece asesoría. Estas pruebas se realizan para establecer una base negativa para futuras reclamaciones de los trabajadores en caso de una seroconversión futura. Pruebas de seguimiento se realizan a la sexta semana, y a los tres y seis meses. Con la autorización de los pacientes, pueden realizarse exámenes en sangre en busca de anticuerpos contra VIH y carga viral de VIH.

Un estudio de casos y testigos del CDC indica que la administración de zidovudina después de una picadura por aguja disminuye la tasa de seroconversión a VIH en un 79%. Por lo tanto, se debe ofrecer ART a los trabajadores tan pronto como sea posible después de la exposición y debe continuarse por cuatro semanas. El tratamiento de elección es TDF 300 mg con emtricitabina 200 mg diarios con raltegravir 400 mg dos veces al día. Trabajadores en contacto con personas que presentan posibilidades de resistencia al tratamiento antirretroviral (p. ej., personas que reciben tratamiento y que tienen cargas virales detectables) deben tener tratamiento personalizado, y administrar al menos dos fármacos a los cuales es poco probable que el paciente sea resistente. Existen informes sobre la hepatotoxicidad de nevirapina, por lo que debe evitarse. Por desgracia, existen casos documentados de seroconversión después de una posible exposición parenteral al VIH a pesar de la aplicación inmediata del tratamiento con zidovudina. La asesoría al trabajador debe incluir lineamientos para la práctica de sexo seguro.

7. Prevención de la transmisión de VIH a través de hemoderivados

En Estados Unidos, los esfuerzos actuales para detectar VIH en hemoderivados han disminuido el riesgo de transmisión del virus por la transfusión de unidades de sangre en 1:1 000 000. El uso de la sangre y sus derivados debe ser muy cuidadoso, de tal manera que los pacientes reciban la menor cantidad posible, además de animar a los pacientes a donar su sangre previo a cirugías programadas.

8. Vacunas de VIH

Resultados derivados de estudios en primates sugieren que el desarrollo de una vacuna protectora es factible, pero ensayos clínicos en seres humanos han resultado decepcionantes. Solo una vacuna ha mostrado cierto grado de eficacia. En este estudio con asignación al azar, doble ciego y grupo testigo con placebo, una vacuna recombinante con el vector canarypox más dos inyecciones de refuerzo con la gp120 recombinante resultó moderadamente eficiente (31%) en reducir el riesgo de VIH entre una población principalmente heterosexual en Tailandia. Una vacuna de mosaico contra VIH dio lugar a una fuerte respuesta inmunitaria en seres humanos adultos y a la protección contra la infección por un virus similar al VIH en monos rhesus. La vacuna se está estudiando actualmente en un ensayo de fase IIB en el África subsahariana.

B. Prevención secundaria

Antes del desarrollo de ART eficaz, los estudios de cohortes de individuos con datos documentados de seroconversión mostraron que el sida se desarrolla en un plazo de 10 años en casi 50% de las personas seropositivas no tratadas. Con el tratamiento disponible en la actualidad, ha disminuido en grado notorio la progresión de la enfermedad. Además del tratamiento antirretroviral, los regímenes profilácticos pueden prevenir las infecciones oportunistas y mejorar la supervivencia. La profilaxis y la intervención oportuna impiden varias enfermedades infecciosas, incluidas la tuberculosis y la sífilis, que son transmisibles. Las recomendaciones para pruebas, inmunizaciones y tratamientos profilácticos se enumeran en el cuadro 31–5.

1. Tuberculosis

A causa del aumento de la prevalencia de tuberculosis en los pacientes infectados con VIH, todos estos individuos deben someterse a una prueba intradérmica de PPD o a análisis de liberación de interferón gamma (IGRA, interferon-gamma release assay) en muestras de sangre al inicio del estudio y anualmente a partir de entonces si siguen en riesgo de exposición (p. ej., presidiarios, personas que viven en hacinamiento). Las personas con PPD positiva (definida para pacientes infectados con VIH como induración > 5 mm) o un análisis de IGRA positivo (resultados que se informan como positivos y no negativos o indeterminados) deben valorarse clínicamente en busca de tuberculosis activa, incluso con radiografía de tórax. En pacientes con un infiltrado en cualquier lugar, en particular si se acompañan de adenopatía mediastínica, se debe obtenefr estudio de esputo con tinción para bacterias acidorresistentes. Los pacientes con tuberculosis activa deben ser tratados como se describe en el capítulo 9 (cuadros 9–14 y 9–15). Los pacientes con un análisis positivo de PPD o IGRA, radiografía de tórax normal o una muestra de esputo negativa para la infección activa de tuberculosis se clasifican como tuberculosis latente. Los pacientes con tuberculosis latente que no hayan sido tratados previamente para tuberculosis (activa o latente) deben recibir isoniazida (300 mg por VO al día o dos veces por semana) con piridoxina (50 mg por VO al día) durante nueve meses. En pacientes con inmunodeficiencia avanzada, tanto el PPD como el análisis IGRA tienen más probabilidades de ser falsamente negativos o indeterminados (para el análisis IGRA). Por lo tanto, puede valer la pena volver a examinar a los pacientes con recuentos inicialmente bajos de CD4 una vez que han recibido tratamiento antirretroviral y tienen reconstitución inmunitaria (recuento de células CD4 ≥ 200 células/µL).

2. Sífilis

Debido al aumento actual de los casos de sífilis entre varones que tienen relaciones sexuales con varones, incluidos los infectados por VIH, todos ellos deben someterse a pruebas de detección de sífilis como la de reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) o la Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) cada seis meses. El incremento de los casos de sífilis en pacientes infectadas por VIH causa preocupación especial porque esos individuos tienen mayor riesgo de sufrir la reactivación de la sífilis y avance a su forma terciaria a pesar del tratamiento estándar. Dado que las únicas pruebas disponibles de manera generalizada para la sífilis son serológicas, y puesto que se sabe que los individuos infectados por VIH tienen alterada la producción de anticuerpos, es preocupante la interpretación de dichas pruebas. Esa inquietud se ha visto reforzada por un informe de un paciente infectado por VIH con sífilis secundaria y resultados negativos en las pruebas serológicas de sífilis. Más aún, los individuos infectados con VIH pueden perder la reactividad a la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absortion) después del tratamiento de la sífilis, en particular si tienen cifras bajas de CD4. Por lo tanto, en este grupo una prueba treponémica no reactiva, no descarta el antecedente de sífilis. Además, se ha demostrado la persistencia de treponemas en el líquido cefalorraquídeo después de una dosis de penicilina benzatínica en sujetos infectados por VIH con sífilis primaria y secundaria. Por lo anterior, los CDC recomiendan un método diagnóstico intensivo de los pacientes infectados por VIH con RPR o VDRL reactivas de más de un año o de duración desconocida. Todos esos pacientes deben someterse a punción lumbar con recuento de células y VDRL del líquido cefalorraquídeo. Los casos con análisis normal del líquido cefalorraquídeo se tratan como si tuvieran sífilis latente tardía (penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades IM cada semana, por tres semanas) con seguimiento de las titulaciones. Los individuos con pleocitosis o una prueba de VDRL positiva de líquido cefalorraquídeo se tratan como si padecieran neurosífilis (penicilina G acuosa, 2 a 4 millones de unidades IV cada 4 h, o penicilina G procaínica, 2.4 millones de unidades por vía IM al día, con probenecid, 500 mg cada 6 h durante 10 días) seguido de penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades por vía IM por tres semanas. Algunos médicos recurren a un tratamiento menos intensivo en pacientes con títulos bajos (< 1:8), antecedente de tratamiento de sífilis y un estudio neurológico normal. Es indispensable la vigilancia estricta de los títulos si se adopta dicha postura. Para un análisis más detallado de este tema véase el capítulo 34.

3. Aplicación de vacunas

Los pacientes con VIH deben inmunizarse como se describe en el cuadro 31–5. Aquéllos sin evidencia de antígeno de superficie o de anticuerpos contra el antígeno superficial de hepatitis B deben recibir la vacuna, con la formulación de 40 mcg; la dosis más alta pretende aumentar la probabilidad de desarrollar inmunidad protectora. Si no puede demostrarse la inmunidad un mes después de la serie de tres inyecciones, es preciso repetir la serie. Las personas infectadas con VIH también deben recibir las vacunas desactivadas estándar, como los refuerzos de tétanos y difteria, que se aplicarían a las personas no infectadas. Deben evitarse las vacunas de virus vivos, como la de fiebre amarilla. Aunque la vacuna contra sarampión es de virus vivo, parece relativamente segura cuando se aplica a individuos con VIH y debe aplicarse si el paciente nunca ha tenido sarampión o no tiene la vacunación adecuada. La nueva vacuna contra el herpes zoster con adyuvante recombinante, con dos dosis de dos a seis meses de diferencia, se recomienda para personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 superiores a 200 células /µL. Sin embargo, no se sabe si es eficaz para prevenir el herpes zoster en esta población.

4. Otras medidas

En un estudio con asignación al azar se observó que un complemento de multivitaminas disminuía la progresión de la enfermedad y la mortalidad en mujeres infectadas por VIH en África. Sin embargo, es poco probable que los complementos sean eficaces en grupos con buena nutrición.

Los pacientes con VIH deben asesorarse sobre medidas de protección durante las relaciones sexuales con otros individuos infectados con VIH debido a que existe la posibilidad de contraer otras enfermedades de transmisión sexual, como la gonorrea o la sífilis. Puede ocurrir transmisión de una cepa en especial virulenta o resistente a fármacos. A los consumidores de drogas recreativas se les debe recomendar un tratamiento contra las adicciones; se les evita el consumo de carne o huevos crudos para evitar infecciones por Toxoplasma, Campylobacter y Salmonella. Los pacientes infectados por VIH deben lavar sus manos exhaustivamente después de limpiar cajas de arena para gato o evitar esa tarea casera a fin de prevenir una posible exposición a la toxoplasmosis. Se deben evitar actividades que propicien mordeduras o rasguños de gato para disminuir la posibilidad de infección por Bartonella. Aunque los datos no son concluyentes, muchos médicos recomiendan que las personas con VIH, en particular aquellas con concentraciones bajas de CD4, tomen agua embotellada, no la de la tubería, para evitar la infección por Cryptosporidium.

Muchos pacientes se benefician de la terapia de apoyo, Debido a las repercusiones emocionales de la infección por VIH y la enfermedad subsiguiente.

ACTUALIZACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH Y SIDA: TRATAMIENTO

Por primera vez, hay un régimen de dos fármacos incluido en los tratamientos antirretrovirales más recomendados para VIH: dolutegravir más lamivudina, que está disponible en una sola píldora para el tratamiento una vez al día.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la infección por VIH se divide en: 1) profilaxis de las infecciones oportunistas, cáncer y otras complicaciones de la infección por VIH, 2) tratamiento de las infecciones oportunistas, cáncer y otras complicaciones de la infección por VIH y 3) tratamiento de la infección misma con una combinación de ART.

A. Tratamiento profiláctico de las complicaciones de la infección por VIH

En general, las decisiones sobre la profilaxis de las infecciones oportunistas dependen del recuento de CD4, carga viral reciente de VIH, y el antecedente de haber padecido la infección. En la época anterior al ART, los pacientes que iniciaban esquemas profilácticos se mantenían con ellos de manera indefinida. Sin embargo, los estudios han demostrado que, en individuos con mejoría notoria de la función inmunitaria, con base en el incremento de las concentraciones de células CD4 por arriba de las empleadas para iniciar el tratamiento, los esquemas profilácticos se pueden suspender con seguridad.

Las personas con infección grave por el VIH son susceptibles a sufrir infecciones por diversos microorganismos patógenos oportunistas, por lo que se prefiere utilizar algún fármaco con actividad contra varios microorganismos. Se ha demostrado, por ejemplo, que el trimetoprim-sulfametoxazol confiere cierta protección contra la toxoplasmosis en individuos que reciben este medicamento como profilaxis contra Pneumocystis.

1. Profilaxis contra neumonía por Pneumocystis

Los pacientes con concentraciones de CD4 <200 células/µL, un porcentaje de linfocitos CD4 menor de 14%, pérdida de peso o candidosis oral, deben recibir profilaxis primaria contra neumonía por Pneumocystis. Los pacientes con antecedente de neumonía por Pneumocystis deben recibir profilaxis secundaria hasta que su carga viral sea indetectable y mantengan recuentos de células CD4 de 200 células/µL o más mientras reciben tratamiento antirretroviral por más de tres meses. En el cuadro 31–6 se enumeran los esquemas de la profilaxis contra Pneumocystis.

2. Profilaxis contra la infección por el complejo de M. avium

Los pacientes cuyo recuento de CD4 < 75 a 100 células/µL deben recibir profilaxis contra la infección por M. avium. Se ha demostrado que tanto la claritromicina (500 mg VO cada 12 h) como la azitromicina (1 200 mg VO cada semana) reducen la incidencia de la infección diseminada por dicho patógeno en casi 75%, con un índice muy bajo de recaídas en casos resistentes. Por lo general, se prefiere utilizar azitromicina por su alto cumplimiento terapéutico y bajo costo. La profilaxis para la infección por M. avium puede suspenderse en pacientes cuyo recuento de CD4 se encuentre por arriba de 100 células/µL en respuesta al ART por más de tres meses.

3. Profilaxis contra toxoplasmosis

Debe realizarse en pacientes con estudio serológico positivo de IgG para toxoplasmosis y recuento de CD4 < 100 células/µL. El trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta de doble acción al día) ofrece buena protección contra la toxoplasmosis, al igual que una combinación de pirimetamina, 25 mg por VO una vez a la semana, más dapsona, 50 mg por VO al día, más ácido folínico, 25 mg por VO, una vez a la semana. Antes de empezar el tratamiento con dapsona es importante cuantificar la concentración de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD), y al mes se cuantifica la concentración de methemoglobina. La profilaxis puede interrumpirse cuando se ha incrementado el recuento de células CD4 a más de 200 células/µL por más de tres meses.

B. Tratamiento de las complicaciones de la infección por VIH

En el cuadro 31–3 se muestra el tratamiento de las complicaciones más frecuentes del sida. Antes del uso del ART, los enfermos requerían tratamiento de por vida de muchas infecciones, como la retinitis por CMV, la toxoplasmosis y la meningitis criptocócica. Sin embargo, en los individuos con una buena respuesta al ART se puede dar por terminado el tratamiento de sostén de algunas infecciones oportunistas. Por ejemplo, en consulta con un oftalmólogo puede interrumpirse el tratamiento de mantenimiento para la infección por CMV cuando las personas que reciben ART han tenido un incremento sostenido en el recuento de células CD4 >100 células/µL por al menos tres a seis meses. Se han observado resultados similares en pacientes con bacteriemia por complejo de M. avium que han completado un año o más de tratamiento para M. avium y tienen incremento en la frecuencia de células CD4 a 100 células/µL por más de seis meses mientras reciben ART. La interrupción de la profilaxis secundaria para neumonía por Pneumocystis se describe antes.

El tratamiento de pacientes con episodios repetidos de la misma infección oportunista puede plantear problemas terapéuticos difíciles. Por ejemplo, los sujetos con un segundo o tercer episodio de neumonía por Pneumocystis quizá han experimentado reacciones alérgicas a los tratamientos estándar en un episodio previo. Por fortuna, se dispone de varias alternativas para el tratamiento de esa infección. El trimetoprim con dapsona y la primaquina con clindamicina son dos combinaciones que a menudo toleran los individuos con reacción alérgica anterior al trimetoprim-sulfametoxazol y la pentamidina vía IV. Los pacientes en quienes surgen segundas crisis de neumonía por Pneumocystis mientras reciben profilaxis por lo común presentan una evolución más benigna.

Los tratamientos complementarios, como la epoetina alfa (eritropoyetina) está aprobada para administrarla en pacientes con VIH y anemia, incluidos aquellos con anemia secundaria a zidovudina. Como hoy en día se utiliza rara vez la zidovudina, en especial en dosis altas, también ha disminuido el uso de epoetina alfa. Antes de iniciarse el tratamiento, debe confirmarse una concentración de eritropoyetina de más de 500 mUI/mL. La dosis de inicio de epoetina alfa es de 8 000 U por vía subcutánea tres veces por semana. La hipertensión es el efecto secundario más común.

El G-CSF humano (filgrastim) y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF [sargramostim]) incrementan la concentración de neutrófilos en los pacientes con VIH. Debido al costo tan alto de este tratamiento, la dosis se debe vigilar y reducir al mínimo, a fin de lograr un recuento de neutrófilos de 1 000/µL. Cuando este fármaco se utiliza para otras indicaciones fuera de la quimioterapia citotóxica, casi siempre basta una o dos dosis subcutáneas semanales de 5 mcg/kg.

C. Tratamiento antirretroviral

La disponibilidad de fármacos que combinados suprimen la replicación del VIH (cuadro 31–7) ha tenido un impacto profundo en la historia natural de la infección por este virus. Hoy en día, con el advenimiento del tratamiento antirretroviral eficaz, la esperanza de vida de las personas infectadas con VIH se aproxima a la de sujetos no infectados cuando el tratamiento se inicia en forma temprana durante el avance de la enfermedad.

El reconocimiento de que la infección por VIH daña el sistema inmunitario desde su inicio, incluso cuando el daño no puede medirse con facilidad con pruebas convencionales, combinado con la mayor potencia y el mejor perfil de efectos secundarios y la disminución en el número de píldoras que acompañan a los regímenes modernos contra el VIH, ha llevado a la recomendación de iniciar el tratamiento para toda persona infectada con VIH sin importar su recuento de células CD4. En el estudio clínico START se demostró que el tratamiento inmediato se relaciona con reducción de > 50% en el riesgo para enfermedades graves o muerte en comparación con el tratamiento tardío, hasta que el recuento de células CD4 disminuya por debajo de 350 células/µL.

Se han creado programas de inicio rápido, en los que el tratamiento se puede iniciar el mismo día en que los pacientes dan positivo para VIH, de modo que los puedan comenzar a recibir el tratamiento rápidamente y evitar que se pierda el seguimiento. Para ello, la clínica debe contar con recursos suficientes, médicos y no médicos, para ayudar a los pacientes a hacer frente a estos eventos importantes en un corto periodo. Además, entre 5% y 20% de los pacientes de países desarrollados, sin tratamiento previo tienen un virus resistente a algunos fármacos; por lo tanto, si el tratamiento se inicia antes de que estén disponibles los resultados de las pruebas de resistencia, no se debe utilizar un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (NNRTI, non nucleoside reverse transcriptase inhibitor). Los regímenes recomendados para iniciar el tratamiento antes de que estén disponibles los resultados de las pruebas de resistencia incluyen 1) dolutegravir/TAF o TDF/emtricitabina (o lamivudina), 2) bictegravir/TAF/emtricitabina, o 3) darunavir/TAF o TDF/emtricitabina (o lamivudina). Los pacientes que requieran abacavir como parte de su régimen terapéutico no deben iniciar el tratamiento antes de contar con los resultados de las pruebas de alelos HLA-B*5701.

Cuando se decide iniciar el tratamiento, debe guiarse con varios principios importantes. Primero, como las personas con VIH desarrollan resistencia farmacológica a los antirretrovirales, un objetivo primario debe ser suprimir por completo la replicación del virus, lo cual se valora con la cuantificación de la carga viral sérica. Ya se demostró que el tratamiento que logra una carga viral indetectable produce una respuesta terapéutica duradera. Se ha demostrado que el tratamiento que logra una carga viral indetectable proporciona una respuesta terapéutica duradera. Se deben evitar combinaciones parcialmente supresoras. Del mismo modo, si se producen efectos tóxicos, es preferible cambiar el medicamento causante en lugar de reducir las dosis individuales.

Aunque el protocolo de tratamiento de la infección por VIH ha sido con tres fármacos de al menos dos clases diferentes, han surgido excepciones a la regla de tres fármacos. Se ha demostrado que una combinación de dolutegravir más lamivudina (cuadro 31–8) no es inferior a dolutegravir más TDF y emtricitabina como tratamiento inicial en pacientes con una carga viral de VIH <500 000 copias/mL. Una segunda excepción es la coformulación de dolutegravir y rilpivirina (cuadro 31–8); la FDA aprobó esta combinación como alternativa terapéutica para pacientes con supresión virológica exitosa por al menos seis meses, sin antecedentes de falla al tratamiento y sin resistencia a alguno de los dos fármacos.

La presencia de una infección oportunista aguda en la mayoría de los casos no impide el inicio del tratamiento ART. Estudios con asignación al azar compararon el inicio temprano de ART (en las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento de una infección oportunista o tuberculosis) con el ART pospuesto hasta después de completar el tratamiento para la infección oportunista (seis semanas después del principio); los resultados demostraron que el inicio temprano redujo la muerte o la progresión del sida en 50%. Las tasas de progresión reducida se acompañaron de mejorías más rápidas en los recuentos de CD4 en pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Además, IRIS y otros efectos secundarios no fueron más frecuentes en el grupo con ART.

Varios estudios con asignación al azar demostraron mejoría clínica en pacientes coinfectados con VIH/tuberculosis que iniciaron el tratamiento con ART temprano en el contexto de tratamiento contra tuberculosis y en presencia de recuentos de CD4 < 50 células/µL. La excepción para el tratamiento temprano con ART es cuando existe infección activa en pacientes con infección del SNC asociada, tales como la meningitis criptocócica o tuberculosa. Varios estudios en países de bajos ingresos han mostrado tasas de mortalidad altas con tratamientos tempranos con ART.

Para pacientes hospitalizados, iniciar el tratamiento en pacientes con infecciones oportunistas requiere coordinación estrecha entre los médicos de la consulta externa y del área de hospitalización para asegurar que el tratamiento se continuará una vez que el paciente sea dado de alta.

D. Elección del régimen ART

Aunque no se ha definido aún la combinación ideal de fármacos para todas las situaciones clínicas posibles, se pueden comprender mejor las opciones permitidas luego de una revisión de los fármacos disponibles, los cuales pueden agruparse en cinco categorías principales: nucleósidos y nucleótidos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleotide reverse transcriptase inhibitors), inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NNRTI, non nucleoside reverse transcriptase inhibitors), inhibidores de la proteasa (PI, protease inhibitors), inhibidores de entrada (incluidos inhibidores de fusión y antagonistas de CCR5) e inhibidores de la integrasa.

1. Nucleósidos y nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa

Hoy en día existen ocho fármacos nucleósidos o nucleótidos aprobados para su empleo (TDF y TAF se consideran por separado). La elección del medicamento depende sobre todo de la experiencia terapéutica del paciente, los resultados de las pruebas de resistencia, efectos secundarios de los fármacos, enfermedades concomitantes y conveniencia de la formulación. Sin embargo, la mayoría de los médicos utiliza combinaciones con dosis fijas (cuadro 31–8) de emtricitabina/TDF, emtricitabina/TAF o abacavir/lamivudina (ABC/3TC), todas las cuales pueden administrarse una vez al día. El abacavir debe administrarse solo a personas negativas para HLA-B*5701. En pacientes con cargas virales > 100 000 copias/mL, el tratamiento con ABC/3TC fue menos eficaz que emtricitabina/TDF cuando se combinó con efavirenz o atazanavir reforzado con ritonavir. Sin embargo, ABC/3TC parece tener la misma eficacia que el tenofovir/emtricitabina en pacientes con carga viral superior a 100 000 copias/mL cuando se combina con dolutegravir o raltegravir. En algunos estudios, el abacavir incrementó los riesgos de infarto miocárdico y por tanto debe evitarse en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. La combinación de zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) suele reservarse para regímenes terapéuticos de segunda o tercera línea por sus efectos tóxicos y esquemas de dosificación. De los fármacos disponibles, zidovudina es el que causa anemia con más frecuencia. La neutropenia es más probable con zidovudina y didanosina. La estavudina tiene la mayor probabilidad de causar lipoatrofia (pérdida de grasa en la cara, extremidades y nalgas) y no debe utilizarse; la zidovudina es el siguiente fármaco que con mayor probabilidad ocasionará lipoatrofia. La didanosina es el que más a menudo causa neuropatía periférica. La emtricitabina, TDF, TAF y lamivudina tienen actividad contra el virus de la hepatitis B. La didanosina, emtricitabina, TDF, TAF y lamivudina pueden administrarse a diario. Más adelante se presenta la información específica sobre cada fármaco, en el cuadro 31–7.

A. ZIDOVUDINA

La zidovudina fue el primer antiviral aprobado para tratar la infección por VIH. Se administra en dosis de 300 mg por VO cada 12 h. Una combinación de zidovudina, 300 mg, y lamivudina, 150 mg está disponible. Cerca del 40% de los pacientes experimenta efectos secundarios subjetivos, que suelen remitir en seis semanas. Los efectos secundarios que con mayor frecuencia restringen la dosis son la anemia y la neutropenia, que se deben vigilar en forma constante por medio de estudios de laboratorio. Su uso prolongado se ha asociado a lipoatrofia.

B. LAMIVUDINA

La lamivudina es un fármaco seguro y bien tolerado, cuya dosis es de 150 mg por VO cada 12 h o 300 mg por VO una vez al día. La dosis se debe reducir en caso de nefropatía crónica. No hay efectos adversos significativos con lamivudina y es activa también contra la hepatitis B, aunque la resistencia al VHB es un problema creciente.

C. EMTRICITABINA

La emtricitabina se administra en dosis de 200 mg por VO cada 24 h. La emtricitabina también tiene actividad contra el virus de la hepatitis B. Su dosis debe reducirse en pacientes con nefropatía crónica.

D. ABACAVIR

Su dosis diaria es de 300 mg por VO dos veces al día. Antes de iniciar el abacavir, debe practicarse una prueba para tipificación de HLA. Los que tienen el alelo B*5701 no deben tratarse con abacavir porque la probabilidad de desarrollar una reacción de hipersensibilidad es alta; la reacción se caracteriza por un síndrome gripal con exantema y fiebre que se agrava con las dosis sucesivas. Por desgracia, la ausencia de este alelo no garantiza la ausencia de la reacción de hipersensibilidad. Las personas que presentan esta reacción no deben exponerse de nuevo al fármaco, ya que las reacciones de hipersensibilidad subsiguientes pueden ser letales. Asimismo, se ha demostrado que el abacavir se asocia con un mayor riesgo de infarto miocárdico en algunos estudios de cohorte. Por lo general, este aumento en el riesgo se observa en pacientes con riesgos subyacentes de enfermedad cardiovascular. Por consiguiente, el abacavir debe evitarse en tales pacientes, si existen fármacos alternativos análogos de nucleósido o de nucleótido. El abacavir también está disponible en una formulación en dosis combinada fija con lamivudina para tomar una tableta una vez al día (cuadro 31–8).

El abacavir también está formulado con zidovudina y lamivudina en una sola píldora (una tableta VO cada 12 h; cuadro 31–8). Esta formulación no se recomienda como tratamiento único para VIH porque no es tan eficaz como la combinación de dos análogos de nucleósido/nucleótido con un inhibidor de la proteasa reforzado con ritonavir, un NNRTI, o un inhibidor de la integrasa.

E. TENOFOVIR

Es el único análogo nucleotídico autorizado. Tiene dos presentaciones: fumarato de tenofovir disoproxilo (TDF, tenofovir disoproxil fumarate) y tenofovir alafenamida (TAF, tenofovir alafenamide). TDF se encuentra disponible como fármaco único con dosis VO de 300 mg/día y en combinaciones de dosis fijas en píldoras con emtricitabina 200 mg (cuadro 31–8) para su dosificación diaria. Se encuentran disponibles varios regímenes completos de administración una vez al día que incluyen TDF (cuadro 31–8). El tenofovir tiene actividad contra el virus de la hepatitis B, lo que incluye cepas con resistencia a lamivudina. El TDF se asocia con afectación leve de la función renal, pequeño incremento en el riesgo de lesión renal aguda e incremento en la tasa de reabsorción ósea. No debe administrarse a pacientes con riesgo de nefropatía o sin ajuste de dosis en aquellos con depuración de creatinina <60 mL/min o en aquellos con osteopenia/osteoporosis o en riesgo de presentarla. Para estos pacientes, TAF es la mejor opción.

TAF alcanza altas concentraciones en las células con concentraciones plasmáticas mucho más bajas. Por esta razón, parece causar menos daño renal y menos reabsorción ósea. TAF no debe usarse con rifamicinas. El TDF parece estar asociada con bajas concentraciones de lípidos, y TAF parece estar asociada con mayor aumento de peso cuando se combina con inhibidores de la integrasa.

Por la preocupación con respecto a la nefrotoxicidad tanto para TDF como para TAF, se recomienda revisar la creatinina sérica al inicio del estudio, a las dos a ocho semanas, y luego cada tres a seis meses, y análisis de orina y medición de glucosa y proteínas en orina al inicio del estudio, con vigilancia periódica según esté indicado.

F. DIDANOSINA

La fórmula más conveniente de la didanosina es la cápsula con cubierta entérica. Para adultos de 60 kg de peso, la dosis es 400 mg en cápsula con cubierta entérica por VO cada 24 h; para aquellos de 30 a 59 kg, 250 mg de la misma presentación. La didanosina debe tomarse con el estómago vacío.

La didanosina se ha asociado con pancreatitis, cuya incidencia es de 5% a 10% y la de su forma letal < 0.4%. Los pacientes con antecedente de pancreatitis, así como aquéllos que toman otros medicamentos asociados con la enfermedad (como trimetoprim-sulfametoxazol y pentamidina IV), tienen mayor riesgo de esa complicación. Otros efectos adversos frecuentes del uso de la didanosina son la neuropatía periférica dolorosa y reversible, relacionada con la dosis, que se presenta en cerca del 15% de los pacientes, así como boca seca. En personas que toman didanosina se han comunicado insuficiencia hepática fulminante y anomalías de electrólitos, como hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Debido a su perfil de efectos adversos, la didanosina es muy poco utilizada en la actualidad.

G. ESTAVUDINA

A causa de sus efectos secundarios, como lipoatrofia, lipodistrofia, neuropatía periférica y rara vez acidosis láctica y hepatitis, no debe utilizarse la estavudina con excepción de aquellos casos en los que no exista alternativa.

2. Inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa inversa

Los fármacos de este tipo (NNRTI, non nucleoside reverse transcriptase inhibitors) inhiben la transcriptasa inversa en un sitio distinto del punto en que actúan todos los otros nucleósidos y nucleótidos descritos. La ventaja principal de los NNRTI es que cuatro de ellos (efavirenz, rilpivirina, doravirina y nevirapina) tienen potencias similares a las de los inhibidores de proteasa (siguiente sección), cuando menos en el caso de pacientes que tienen < 100 000 copias de virus/mL, y toman menos comprimidos por y muestran menos efectos secundarios. A diferencia de los inhibidores de la proteasa, al parecer no causan lipodistrofia; se ha observado mejoría en la concentración de lípidos en individuos con incrementos de colesterol y triglicéridos, que cambiaron de inhibidores de proteasa a un NNRTI. Los perfiles de resistencia de los NNRTI son diferentes de los de los inhibidores de proteasa; como estos fármacos pueden causar alteraciones en la depuración de los inhibidores de la proteasa, puede ser necesario modificar la dosis cuando estas dos clases de fármacos se administran de forma simultánea. Existe un alto grado de resistencia cruzada entre los NNRTI de “primera generación”, de tal manera que la resistencia a un fármaco de esta clase predice de forma uniforme la resistencia a otros fármacos. Sin embargo, la etravirina, un NNRTI de “segunda generación”, parece tener una actividad antiviral consistente en pacientes con exposición previa y resistencia a nevirapina, efavirenz o delavirdina. En particular, la mutación K103N no parece tener un impacto en la etravirina (o rilpivirina). No hay ninguna razón terapéutica para usar más de un NNRTI al mismo tiempo.

A. EFAVIRENZ

Las principales ventajas del efavirenz es que se administra una vez al día y en una sola dosis (600 mg VO) y se cuenta en combinación diaria en dosis fijas con TDF y emtricitabina en un solo comprimido (cuadro 31–8). Las reacciones adversas principales consisten en exantemas y alteraciones psiquiátricas y en el sistema nervioso; los pacientes señalan manifestaciones que van desde la falta de concentración y sueños extraños, a delirios organizados y manías. Los efectos adversos del efavirenz ceden con el tiempo, por lo común en 30 días; pero hay algunos enfermos que no los toleran, sobre todo si persisten por más de un mes. Los datos de participantes de cuatro estudios clínicos con asignación al azar con efavirenz en comparación con regímenes que no contenían este fármaco encontraron incremento de la ideación suicida (razón de riesgo de 2.6) entre aquellos que recibían efavirenz. La administración de efavirenz con alimentos, en especial con alimentos grasos, puede incrementar las concentraciones séricas y, en consecuencia, la neurotoxicidad. Por tanto, debe tomarse con el estómago vacío; tomar el fármaco antes de ir a la cama por la noche puede reducir los síntomas neuropsiquiátricos que experimentan algunos pacientes.

B. DORAVIRINA

Dosis de 100 mg por VO cada 24 h; puede tomarse con o sin alimentos. Dos estudios de fase III de 48 semanas mostraron que, en pacientes no tratados previamente, la doravirina, cuando se usa con dos NRTI, resultó en niveles similares de supresión viral como efavirenz más dos NRTI o darunavir/ritonavir más dos NRTI. También está disponible como combinación de una sola píldora con TDF y lamivudina (cuadro 31–8). Es bien tolerado. En los casos de falla virológica, se puede desarrollar resistencia cruzada con otros NNRTI.

C. RILPIVIRINA

Se administran 25 mg cada 24 h y su eficacia es similar al efavirenz en pacientes con cargas virales de VIH < 100 000 copias/mL. No debe utilizarse rilpivirina en pacientes con cargas virales ≥ 100 000 copias/mL o con recuentos de células CD4 < 200 células/µL, por el incremento en el riesgo de falla virológica. Como ocurre con el efavirenz, la rilpivirina se encuentra disponible en combinaciones de dosis fijas de administración una vez al día con TDF y emtricitabina (cuadro 31–8) y con TAF y emtricitabina (cuadro 31–8) que se toma con los alimentos. También está disponible en un régimen con dos fármacos con dolutegravir (cuadro 31–8). Los inhibidores de la bomba de protones no deben administrarse con rilpivirina. La rilpivirina tiene menos efectos secundarios neurológicos que efavirenz.

D. NEVIRAPINA

La dosis de nevirapina es de 400 mg por VO por día (preparación de liberación extendida), pero en el comienzo se utilizan 200 mg una vez al día para disminuir la incidencia de exantemas, que puede llegar a 40% si se comienzan a usar inmediatamente dosis completas. En caso de surgir exantema cuando la persona recibe 200 mg al día habrá que cuantificar las enzimas del hígado y no aumentar la dosis hasta que muestre resolución el exantema. Hay que persistir en la administración de nevirapina en personas con erupción poco intensa y sin manifestaciones de hepatotoxicidad. La nevirapina no debe utilizarse en mujeres sin tratamiento previo, con recuento de células CD4 > 250 células/µL o en varones con recuentos de CD4 > 400 células/µL, porque se acompañan de mayor riesgo de hepatotoxicidad. En general, por el riesgo de hepatotoxicidad letal, la nevirapina debe utilizarse solo cuando no existe una mejor alternativa.

E. DELAVIRDINA

De los NNRTI disponibles, se usa poco la delavirdina, en gran medida por su posología un poco difícil y el número grande de comprimidos, en comparación con otros fármacos de la misma categoría. A diferencia de la nevirapina y el efavirenz, la delavirdina inhibe los componentes del citocromo P450, en vez de inducir la presencia de tales enzimas; ello se traduce en el hecho de que la delavirdina actúa en forma semejante a como lo hace el ritonavir y refuerza la acción de otros antirretrovirales, aunque en este sentido su potencia es menor que la de él. La dosis de la delavirdina es de 400 mg VO cada 8 h, y su efecto secundario principal es un exantema.

F. ETRAVIRINA

La etravirina es un NNRTI aprobado para tratamiento de pacientes con intolerancia o resistencia previa a un NNRTI; es eficaz incluso cuando hay cierto grado de resistencia a un NNRTI, lo que lo convierte un verdadero fármaco de “segunda generación” de esta clase. La dosis de etravirina son 200 mg bcada 12 h. Debe usarse con un PI y un NRTI y no solo con dos NRTI. Los efectos secundarios más frecuentes son náusea y exantema; pocas veces este último puede ser grave (necrólisis tóxica epidérmica). Los pacientes con signos de exantema grave o reacciones de hipersensibilidad deben suspender el fármaco de inmediato. El antecedente de exantema por tratamiento con otro NNRTI no implica que el exantema sea más probable con etravirina. Las personas con hepatopatía grave no deben usar etravirina; tampoco debe tomarse junto con tipranavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, ritonavir en dosis completa o PI sin dosis baja de ritonavir.

3. Inhibidores de la proteasa

Hoy en día se encuentran disponibles 10 de ellos: indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amprenavir, fosamprenavir, lopinavir (en combinación con ritonavir), atazanavir, darunavir y tipranavir. Los inhibidores de la proteasa (PI, protease inhibitors) suprimen con potencia la replicación del VIH y se administran como parte de un esquema combinado.

Todos los PI, en grados diversos, se metabolizan por acción del sistema del citocromo P450 y cada uno puede inhibir e inducir diversas isoenzimas P450. Por lo tanto, la interacción farmacológica es frecuente y difícil de predecir. Los médicos deben consultar el folleto informativo del producto antes de prescribir PI con otros medicamentos. Se sabe que los fármacos como la rifampicina inducen P450 y deben evitarse.

Como los PI dependen del metabolismo a través del sistema del citocromo P450, se ha utilizado ritonavir para reforzar la concentración de saquinavir, lopinavir, indinavir, atazanavir, tipranavir, darunavir y amprenavir, lo que permite utilizar dosis menores y regímenes más simples de estos PI. Un segundo fármaco para refuerzo farmacológico, el cobicistat, se combina con el inhibidor de la proteasa atazanavir y con darunavir. Similar al ritonavir, el cobicistat también inhibe las enzimas hepáticas que metabolizan otros fármacos contra VIH.

Las guías actuales recomiendan el refuerzo de ritonavir en todos los regímenes que contengan PI.

Cuando se elige el PI, los factores importantes que deben considerarse son la experiencia del paciente, los patrones de resistencia, los efectos secundarios y la facilidad de administración. Los primeros tres PI en desarrollarse (indinavir, saquinavir y ritonavir, como fármacos únicos) ahora se utilizan rara vez por la superioridad de la segunda generación de esta clase de fármacos. El amprenavir se ha sustituido casi por completo por su profármaco, fosamprenavir. Por desgracia, todos los PI, excepto el atazanavir sin refuerzo, se han relacionado con diversas alteraciones metabólicas, incluidas concentraciones altas de colesterol y triglicéridos, resistencia a la insulina, diabetes mellitus y cambios en la composición de la grasa corporal (p. ej., giba de búfalo, obesidad abdominal). Las alteraciones en los lípidos y los cambios en la constitución corporal se refieren como lipodistrofia. Aunque la lipodistrofia se relaciona a menudo con los PI, también se encuentra en personas infectadas con VIH que nunca han tomado estos fármacos. De manera específica, la lipoatrofia que se observa en pacientes que reciben ART al parecer es secundaria a los efectos adversos de los análogos nucleosídicos y sobre todo de los análogos de la timidina (estavudina y zidovudina).

De las diferentes manifestaciones de la lipodistrofia, las dislipidemias suscitan particular preocupación por la probabilidad de aumentar las concentraciones de colesterol y triglicéridos y con ello inducir una mayor prevalencia de cardiopatías. En los individuos que reciben PI o NRTI, se debe cuantificar el colesterol sérico en ayunas, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los triglicéridos cada 12 meses. El médico debe calcular el riesgo de cardiopatía coronaria (cap. 28) y considerar la posibilidad de iniciar algún tratamiento alimenticio o farmacológico (o ambos). Los inhibidores de la proteasa inhiben el metabolismo de las estatinas. Debe evitarse el uso de lovastatina y simvastatina. En general, la menor interacción es con pravastatina (20 mg por VO por día). También pueden utilizarse con precaución la atorvastatina (10 mg por día por VO) o rosuvastatina (5 mg/día por VO al inicio; dosis máxima de 10 mg por día). El aceite de pescado (3 000 mg al día) combinado con ejercicio y asesoría nutrimental, disminuyen las concentraciones de triglicéridos en 25%. Los pacientes con concentraciones altas persistentes de triglicéridos séricos en ayunas de 500 mg/100 mL o más y que no responden a la modificación de la dieta deben tratarse con gemfibrozilo (600 mg cada 12 h antes de las comidas matutina y vespertina). Los inhibidores de la proteasa se asocian con anomalías en la conducción cardiaca, en especial con prolongación del intervalo PR.

A. INDINAVIR

Por lo general, se administran 800 mg cada 12 h con 100 mg de ritonavir cada 12 h. La náusea y cefalea son manifestaciones frecuentes con la administración de este fármaco. En casi 40% de los pacientes se observan cristales de indinavir en la orina, lo que da lugar a una nefrolitiasis clínicamente manifiesta en casi 15% de quienes reciben el medicamento. También se han publicado algunos casos de síntomas de vías urinarias inferiores y nefropatía aguda. Es necesario indicar a los pacientes que deben tomar al menos 1.5 L de líquidos al día para asegurar una hidratación adecuada en un intento por limitar dichas complicaciones. La hiperbilirrubinemia indirecta leve también se observa a menudo en individuos que toman indinavir, pero no es indicación para suspenderlo.

B. SAQUINAVIR

El saquinavir se formula solo como cápsula dura de gel. Solo debe usarse con ritonavir (1 000 mg de saquinavir en gel duro con 100 mg de ritonavir VO dos veces al día). Los efectos secundarios más frecuentes del saquinavir son diarrea, náusea, dispepsia y dolor abdominal.

C. RITONAVIR

El uso de este potente PI en dosis completas (600 mg cada 12 h VO) está limitado por la inhibición que ejerce en la vía del citocromo P450, lo que produce numerosas interacciones farmacológicas, así como por los efectos secundarios frecuentes: fatiga, náusea y parestesias. Sin embargo, se utiliza de modo extenso en dosis bajas (p. ej., 100 mg cada 24 h hasta 100 mg cada 12 h) como refuerzo de otros inhibidores de la proteasa.

D. NELFINAVIR

Este fármaco es el único PI para el que no se recomienda el refuerzo con ritonavir. Por lo general, el nelfinavir sin refuerzo no es tan potente como un régimen reforzado con PI (p. ej., lopinavir más ritonavir). La dosis de nelfinavir es de 1 250 mg por VO cada 12 h. La diarrea es un efecto secundario en 25% de los pacientes que toman este medicamento, pero en la mayoría de los casos este síntoma puede controlarse con antidiarreicos disponibles sin prescripción.

E. AMPRENAVIR

El amprenavir tiene eficacia y efectos adversos similares a los de otros PI. Los efectos secundarios frecuentes son náusea, vómito, diarrea, exantema y parestesia peribucal. La dosis es de 1 200 mg por VO cada 12 h. La concentración de amprenavir disminuye cuando se administra en forma simultánea con etinilestradiol; por lo tanto, el amprenavir se debe utilizar con precaución en el tratamiento de pacientes transexuales que necesitan dosis altas de estrógenos.

F. FOSAMPRENAVIR

Es un profármaco del amprenavir cuya principal ventaja sobre éste es la necesidad de un número mucho menor de tabletas. Para pacientes que no han recibido un PI, puede administrarse en dosis de 1 400 mg por VO dos veces al día (cuatro cápsulas al día) o de 1 400 mg al día (dos cápsulas) con 200 mg de ritonavir por VO (dos cápsulas), o 700 mg con 100 mg de ritonavir por VO dos veces al día. Los sujetos tratados antes con PI deben recibir 700 mg con 100 mg de ritonavir, ambos por VO, dos veces al día. Los efectos secundarios son similares a los del amprenavir, más a menudo síntomas gastrointestinales e hiperlipidemia. Al igual que con el amprenavir, la concentración de fosamprenavir disminuye cuando se administra con etinilestradiol; por lo tanto, el fosamprenavir se debe utilizar con cautela en el tratamiento de individuos transexuales que necesitan dosis altas de estrógenos.

G. LOPINAVIR/R

Lopinavir/R contiene lopinavir (200 mg) formulado junto con una dosis baja de ritonavir (50 mg) para maximizar la biodisponibilidad de lopinavir. Está demostrado que es más eficaz que nelfinavir cuando se usa combinado con estavudina y lamivudina. La dosis usual es de 400 mg de lopinavir con 100 mg de ritonavir por VO cada 12 h, con los alimentos. Cuando se administra junto con efavirenz o nevirapina, casi siempre se prescribe una dosis más alta (600 mg/150 mg, tres tabletas). El efecto secundario más frecuente es diarrea, las anomalías en los lípidos también son frecuentes. A causa de estos efectos secundarios, lopinavir/r ha salido de la lista de fármacos de primera línea.

H. ATAZANAVIR

El atazanavir está encuentra disponible solo o en combinación con cobicistat; puede administrarse en dosis de 400 mg (dos cápsulas de 200 mg) cada 24 h con los alimentos o en la presentación de 300 mg en combinación con 100 mg de ritonavir cada 24 h con los alimentos. Cuando se combina con cobicistat, se administra en dosis de 300 mg de atazanavir y 150 mg de cobicistat. El efecto secundario más frecuente es hiperbilirrubinemia leve que se resuelve al suspender el fármaco. También ha habido informes de nefrolitiasis y colelitiasis con este PI. Tanto tenofovir como efavirenz disminuyen la concentración sérica de atazanavir. Por lo tanto, cuando alguno de estos dos fármacos se usa con atazanavir, debe reforzarse con ritonavir o se administra en combinación con cobicistat. Los inhibidores de la bomba de protones están contraindicados en pacientes que toman atazanavir porque éste requiere el pH ácido para mantenerse en solución.

I. TIPRANAVIR

Es el único PI no peptídico aprobado por ahora por la US Food and Drug Administration (FDA). Por su estructura única, tiene actividad contra algunas cepas de VIH que son resistentes a otros PI. Se administra con ritonavir (dos cápsulas de 250 mg de tipranavir con dos cápsulas de 100 mg de ritonavir por VO dos veces al día con los alimentos). Los efectos secundarios más frecuentes son náusea, vómito, diarrea, fatiga y cefalea. La combinación de tipranavir/ritonavir también se ha asociado con daño hepático y debe utilizarse con mucho cuidado en pacientes con hepatopatía subyacente. Los informes de hemorragia intracraneal en pacientes que toman regímenes con tipranavir han generado preocupaciones de seguridad adicionales sobre este potente PI. Como es un fármaco que contiene sulfa, debe administrarse bajo vigilancia estrecha en pacientes alérgicos a ésta.

J. DARUNAVIR

El darunavir tiene actividad antiviral impresionante en presencia de resistencia significativa a PI y en el tratamiento de pacientes que no han recibido tratamiento antes. Está disponible en combinación con cobicistat. Los preparados sin cobicistat suelen requerir la combinación con ritonavir. Para el tratamiento inicial de la infección por VIH o para pacientes que habían recibido tratamiento previamente sin mutaciones relacionadas con resistencia a darunavir, la dosis diaria es de 800 mg de darunavir con 100 mg de ritonavir o con 150 mg de cobicistat. Darunavir 800 mg también está disponible en tabletas coformuladas con emtricitabina, TAF y cobicistat (cuadro 31–8). Fua aprobado por la FDA y la European Commission En pacientes con experiencia terapéutica previa o resistencia a PI (con mutaciones conocidas que impactan al darunavir), éste debe administrarse en dosis de 600 mg por VO cada 12 h con 100 mg de ritonavir por VO dos veces al día. El darunavir tiene un perfil de seguridad similar a otros inhibidores de proteasa como lopinavir reforzado con ritonavir pero, en general, es mejor tolerado. El darunavir, a semejanza del tipranavir, es un producto que contiene sulfas y su uso debe ser vigilado con gran detenimiento en personas con alergia a ellas.

4. Inhibidores de entrada

A. ENFUVIRTIDA

Éste se conoce como un inhibidor de la fusión; impide la entrada de VIH a las células porque bloquea la fusión de la envoltura de VIH con la membrana celular. La adición de enfurvitida a un régimen antirretroviral optimizado mejoró los recuentos de CD4 y redujo las cargas virales en pacientes con tratamiento previo intenso y VIH resistente a múltiples fármacos. Por desgracia, los pacientes que reciben tratamiento no supresor desarrollan resistencia en poco tiempo. La dosis es 90 mg por inyección subcutánea dos veces al día; por desgracia, la mayoría de las personas desarrolla reacciones dolorosas en el sitio de inyección, lo que hace que su uso prolongado sea problemático.

B. MARAVIROC

Éste es un antagonista del correceptor CCR5. Los fármacos de esta clase impiden la entrada del virus a las células no infectadas al bloquear el correceptor CCR5. Después de iniciar el tratamiento, debe realizarse un análisis de tropismo viral porque esta clase de inhibidores de la entrada solo tiene actividad contra “virus con tropismo CCR5”. Esta forma de VIH-1 tiende a predominar en etapas tempranas de la infección, mientras que el llamado “virus con tropismo doble/mixto” (que usa correceptores R5 o CXCR4) emerge más tarde, conforme progresa la infección. Cerca de 50% a 60% de los pacientes con VIH que ya han recibido tratamiento tienen VIH con tropismo para CCR5. El fármaco es eficaz en personas infectadas con VIH con replicación viral activa, a pesar de haber recibido tratamiento intenso, y que tienen virus con tropismo para CCR5. La dosis de maraviroc es 150 a 300 mg por VO dos veces al día, según los demás fármacos que tome el paciente (en combinación con un PI reforzado con ritonavir, 150 mg de maraviroc al día han sido utilizados con éxito). Los efectos secundarios frecuentes son tos, fiebre, exantema, problemas musculoesqueléticos, dolor abdominal y mareo. Sin embargo, generalmente el maraviroc se tolera bien, con poco impacto en los lípidos séricos.

5. Inhibidores de la integrasa

Éstos disminuyen la velocidad de replicación de VIH al bloquear de la enzima integrasa de VIH necesaria para que el virus se multiplique. Ahora son el tratamiento preferido para iniciar el tratamiento, por la combinación de eficacia, facilidad de administración y baja incidencia de efectos secundarios. Ho en día, hay cuatro inhibidores de la integrasa disponibles: raltegravir, elvitegravir, dolutegravir y bictegravir. Un quinto fármaco, cabotegravir, actualmente en estudios clínicos de fase III, puede ser combinado con rilpivirina en una forma inyectable de acción prolongada; puede demostrar ser un tratamiento antirretroviral eficaz con dos fármacos para los pacientes con supresión de la carga viral con un régimen de tres fármacos. Los estudios clínicos con inhibidores de la proteasa revelan un patrón consistente de disminución más rápida en la carga viral en comparación con los regímenes estándar con PI/r o NNRTI. Los inhibidores de la integrasa son eficaces (cuando se combinan con otros fármacos activos) para el tratamiento de pacientes infectados con VIH con resistencia documentada a cada una de las tres principales clases de fármacos antirretrovirales (análogos nucleósidos, inhibidores de la proteasa, NNRTI). Debe evitarse la administración con antiácidos o con otros fármacos con cationes divalentes (Ca²⁺, Mg²⁺, Al²⁺, Fe²⁺) porque la quelación de los inhibidores de la integrasa por los cationes reduce su absorción. Cuando estos fármacos deben tomarse con inhibidores de la integrasa, debe consultarse con el farmacéutico para determinar los mejores horarios de administración.

A. RALTEGRAVIR

La dosis de raltegravir es de 400 mg por VO cada 12 h; se ha encontrado que es mejor que el efavirenz y el darunavir reforzado con ritonavir y el atazanavir reforzado con ritonavir. Es el inhibidor de integrasa recomendado para mujeres embarazadas. Entre sus efectos adversos frecuentes están diarrea, náusea y cefalea, pero después de todo es bien tolerado y muestra una ventaja adicional sobre los regímenes que se basan en PI y en efavirenz, ya que parece tener muy poco efecto sobre el perfil de lípidos o el metabolismo de la glucosa.

B. ELVITEGRAVIR

Elvitegravir no se comercializa como fármaco único. Se puede prescribir en forma de una píldora de administración una vez al día que contiene 125 mg de elvitegravir y 150 mg de cobicistat (un fármaco de refuerzo) junto con dosis estándar de TDF y emtricitabina (cuadro 31–8). Se ha informado que este fármaco no es inferior a los dos tratamientos de primera línea preferidos: atripla y atazanavir potenciado con TDF/emtricitabina. Los efectos secundarios principales comprenden incrementos en las concentraciones en suero de creatinina que se relaciona con la inhibición por cobicistat de la secreción tubular de creatinina por el riñón que se considera no patológica y reversible. Sin embargo, debido a este efecto se recomienda Stribild para pacientes sin tratamiento previo con depuración de creatinina > 70 mL/min. Se deben realizar análisis de orina al inicio y en el seguimiento inicial en búsqueda de proteinuria y glicosuria, que son signos de tubulopatía. También pueden presentarse diarrea y exantema, aunque en general el fármaco se tolera bien. El elvitegravir también está disponible en combinación con emtricitabina y TAF y, reforzado con cobicistat en una píldora de administración una vez al día (cuadro 31–8). Como TAF parece tener mayor actividad y menos efectos secundarios que TDF, es probable que se vuelva el régimen preferido con elvitegravir.

C. DOLUTEGRAVIR

Dolutegravir muestra una potencia excelente y tolerabilidad y se administra una vez al día en la mayoría de los casos. Ha mostrado ser superior a efavirenz y darunavir. A diferencia del elvitegravir, dolutegravir no requiere fármaco potenciador y tiene menos interacciones farmacológicas. Al igual que cobicistat, inhibe la secreción tubular de creatinina en el riñón, lo que resulta en un incremento leve de la creatinina sérica. La dosis estándar que se utiliza en pacientes que no han recibido tratamiento previo es 50 mg al día. Se encuentra disponible en combinación con abacavir y lamivudina en una tableta de administración cada 24 h (cuadro 31–8). En pacientes que reciben efavirenz, fosamprenavir/ritonavir, tripanavir/ritonavir o rifampina, la dosis debe incrementar a 50 mg cada 12 h. También se debe aplicar una dosis de 50 mg dos veces al día cuando se sospecha resistencia de la integrasa. Sin duda, cuando se combina con otros fármacos activos, se ha mostrado que proporciona alguna actividad en pacientes con resistencia de integrasa y que no respondieron a regímenes de tratamiento previo con raltegravir o elvitegravir. El dolutegravir ha mostrado resultados notables en ensayos clínicos con pacientes que no han recibido tratamiento previo cuando se compara con los inhibidores más tradicionales como los NNRTI, PI potenciados y esquemas que contienen raltegravir. Dolutegravir se combina con rilpivirina (cuadro 31–8) para su uso como tratamiento de una vez al día (para tomar con los alimentos) para pacientes con supresión virológica (carga viral < 50 copias/mL) en un régimen estable durante al menos seis meses, sin antecedentes de fracaso terapéutico o resistencia a cualquiera de los dos fármacos.

D. BICTEGRAVIR

Bictegravir, 50 mg, se administra una vez al día, no requiere refuerzo, y tiene una alta barrera a la resistencia. Se ha demostrado que no es inferior a dolutegravir. No está disponible como fármaco solo, pero se comercializa como una combinación de dosis fija de bictegravir con emtricitabina y TAF (cuadro 31–8).

6. Ibalizumab

Ibalizumab, un tratamiento novedoso para el VIH, es un anticuerpo monoclonal; bloquea la entrada del virus en las células CD4 bloqueando el receptor CD4. Se administra por venoclisis, en combinación con otros fármacos orales contra el VIH y se utiliza como tratamiento de rescate para pacientes con VIH multirresistente que no se controla con otros tratamientos.

7. Elaboración de un régimen terapéutico inicial

Las guías para iniciar el tratamiento antirretroviral se muestran en el cuadro 31–9. Todos los regímenes con la evidencia más fuerte contienen inhibidores de la integrasa. Esto refleja su alta eficacia, alta barrera a la resistencia, tolerabilidad, bajo número de píldoras y su perfil de seguridad.

Por primera vez se dispone de un régimen de dos fármacos entre los tratamientos recomendados: la combinación de dolutegravir más lamivudina, que está disponible en una píldora para el tratamiento una vez al día (cuadro 31–8). (Todos los demás regímenes recomendados contienen tres fármacos, a veces con un cuarto fármaco como refuerzo). Este régimen de dos fármacos no se recomienda para pacientes con una carga viral alta de VIH (> 500 000 copias/mL), o para pacientes con coinfección por HBV (por el desarrollo de resistencia del virus de la hepatitis B a lamivudina cuando se utiliza como monoterapia con posibilidad de reactivación grave de hepatitis), o para pacientes en los cuales aún no se cuenta con los resultados de las pruebas de resistencia de VIH o de HBV.

Los estudios han demostrado que dolutegravir/abacavir/lamivudina es superior a efavirenz/TDF/emtricitabina y que dolutegravir es superior a darunavir reforzado con ritonavir (ambos combinados con abacavir/lamivudina o TDF/emtricitabina). Un metaanálisis que ajustó los esquemas de NRTI encontró que dolutegravir tenía una eficacia superior para suprimir la carga viral en comparación con regímenes que contenían atazanavir reforzado con ritonavir, darunavir reforzado con ritonavir, efavirenz o lopinavir reforzado con ritonavir. La interrupción del tratamiento farmacológico a causa de efectos secundarios también fue estadísticamente menor en los regímenes con dolutegravir.

En estudios comparativos han tenido un buen comportamiento las combinaciones farmacológicas que incorporan el inhibidor de la integrasa raltegravir. Entre los pacientes sin tratamiento previo, raltegravir en combinación con TDF/emtricitabina es tan eficaz como efavirenz/TDF/emtricitabina para el tratamiento diario y tiene menos efectos secundarios. En un seguimiento de cinco años en un estudio clínico doble ciego, el grupo que recibió raltegravir tuvo mejores resultados que el régimen combinado con efavirenz, en gran medida por mejor tolerabilidad a largo plazo. Además, la respuesta CD4 pareció mejor en los pacientes tratados con la combinación con raltegravir.

Los defectos del tubo neural se incrementan en la descendencia de mujeres que toman dolutegravir durante la concepción, por lo que su uso en mujeres en edad fértil requiere consentimiento informado. El inhibidor de la integrasa raltegravir se recomienda para las mujeres que ya están embarazadas. La combinación elvitegravir/cobicistat y otros fármacos con cobicistat no deben usarse durante el embarazo ni tampoco el bictegravir (se carece de datos sobre efectos secundarios). Los medicamentos recomendados durante el embarazo incluyen atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, efavirenz y rilpivirina.

El desarrollo de antirretrovirales genéricos también puede afectar las opciones de prescripción cuando se dispone de regímenes igualmente eficaces con diferentes costos. Hay versiones genéricas disponibles de abacavir, atazanavir, efavirenz, lamivudina y TDF. Pero puede ser muy difícil determinar la forma en que esto afectará los costos para los pacientes, a causa de las complicadas reglas de copago.

Para los pacientes que no pueden tomar un inhibidor de la integrasa, se recomiendan regímenes alternativos (cuadro 31–9).

Deben realizarse pruebas de resistencia antes de iniciar el tratamiento antirretroviral. De las personas recién infectadas en algunas zonas urbanas de Estados Unidos, entre 8% y 10% tienen resistencia a los NNRTI (principalmente K103N). No se espera que los pacientes con resistencia a los NNRTI respondan completamente a un régimen basado en efavirenz. El determinante más importante de la eficacia del tratamiento es el apego terapéutico. Por lo tanto, es de vital importancia que el paciente tenga apego terapéutico al tratamiento elegido (fig. 31–7). En general, los pacientes tienen más apego terapéutico con regímenes farmacológicos que ofrecen el tratamiento completo en una píldora, que deben tomarse una o dos veces al día, que no requieren horarios especiales en relación con los alimentos, que pueden tomarse en forma simultánea con otros fármacos, que no requieren refrigeración o preparación especial y que no tengan efectos secundarios molestos. Dado el alto nivel de eficacia de los regímenes recomendados, es probable que los pacientes que no presentan supresión viral plena probablemente no tengan buen apego terapéutico. Los farmacéuticos y otros médicos con capacitación especial pueden ser muy eficaces para ayudar a los pacientes a mejorar su apego terapéutico al tomar el tiempo para entender por qué los pacientes no toman sus medicamentos y resolver problemas (p. ej., tomar los medicamentos a la misma hora todos los días, mantener un suministro en el automóvil o en el trabajo en caso de que se olviden). Para ciertas poblaciones (p. ej., individuos con alojamiento inestable), se necesitan programas adaptados que incluyan la dotación de medicamentos.

E. Vigilancia del tratamiento antirretroviral

1. Objetivos de la vigilancia del ART

La vigilancia del ART (fig. 31–7) tiene dos objetivos: valorar la eficacia y la toxicidad utilizando marcadores objetivos para determinar si se debe mantener o cambiar el tratamiento. La valoración por laboratorio de los efectos tóxicos depende del fármaco específico en la combinación, pero en general debe realizarse cada tres a cuatro meses una vez que el paciente se encuentra en un régimen estable. Los pacientes que no toleran el régimen inicial deben ser cambiados a un fármaco o régimen terapéutico alternativo (cuadro 31–9). El segundo aspecto de vigilancia es medir con regularidad los marcadores objetivos de eficacia. Deben realizarse mediciones cada uno o dos meses del recuento de células CD4 y de la carga viral de VIH después de iniciar o cambiar el tratamiento antirretroviral y cada tres a seis meses en lo sucesivo, en pacientes clínicamente estables. Con los regímenes terapéuticos con inhibidores de la integrasa, casi 80% de los pacientes tendrá una carga viral indetectable de VIH un mes más tarde. Todos los pacientes deben tener cargas virales indetectables a los tres meses; de lo contrario, el problema suele ser la falta de apego terapéutico (ver más adelante). (Los pacientes que reciben ART con carga viral indetectable por dos años y recuentos CD4 de 300 células/µL o más pueden realizarse pruebas de recuento de células CD4 cada 12 meses).

2. Dificultad en el apego terapéutico

En pacientes con apego a un régimen eficaz, la carga viral debe encontrarse indetectable en cuatro a 12 semanas. Para pacientes en quienes no ocurre supresión de la carga viral o que han presentado rebote después de la supresión, la principal duda que enfrentan los médicos es si el paciente no tiene apego terapéutico, si ha surgido resistencia al régimen terapéutico o ambos. El problema se complica porque muchos pacientes reportan mayor apego terapéutico del que en realidad tienen. Los pacientes con problemas de apego terapéutico deben recibir asesoría sobre la mejor forma para apegarse al tratamiento. En pacientes con apego terapéutico que han omitido dosis suficientes podría surgir resistencia y, por tanto, en tales casos deben realizarse pruebas de resistencia. Con base en estos resultados y en la valoración de la capacidad del paciente para el apego terapéutico a regímenes complicados o para tolerar efectos secundarios esperados, el médico debe prescribir una combinación de tres fármacos a la cual haya poca o ninguna resistencia.

Una vez que se inicia un ART, no es recomendable interrumpirlo a menos que exista una razón que obligue a ello (p. ej., efectos tóxicos, mal apego terapéutico, etc.). Los métodos denominados “descanso del tratamiento farmacológico” o “interrupciones estructuradas del tratamiento” han demostrado incrementar el riesgo de complicaciones relacionadas con el sida, mayor reducción en el recuento de células CD4 y mayor morbilidad por complicaciones no relacionadas con sida (p. ej., infarto miocárdico e insuficiencia hepática) y, por tanto, no se recomiendan.

3. El gran problema de la resistencia a fármacos

La resistencia del VIH-1 a fármacos limita la posibilidad de controlar plenamente la replicación de dicho virus. Se ha corroborado la aparición de tal fenómeno en el caso de todos los antirretrovirales disponibles en la actualidad, incluidas las clases nuevas de inhibidores de la fusión, de CCR5 y de la integrasa. Aunque históricamente la resistencia a los medicamentos contra el VIH ha sido común, señalamientos recientes sugieren que en los últimos años ha disminuido el grado de resistencia “de alto nivel”, lo que posiblemente depende de fármacos antirretrovirales, mejor tolerados, de uso más fácil y más eficaces. La resistencia también ocurre en pacientes que no han recibido ART, pero que se infectaron con una cepa resistente a los fármacos (resistencia primaria o resistencia transmitida por los fármacos). Los estudios de cohortes de enfermos que nunca recibieron ART e inician su régimen terapéutico en Estados Unidos y Europa occidental muestran que casi 10% a 12% (e incluso 25%) de los individuos infectados en fecha reciente contrajeron la infección con una cepa de VIH-1 resistente a los fármacos.

Además de realizarse como parte de una medición estándar, también se recomienda realizar pruebas de resistencia para pacientes que reciben tratamiento antirretroviral y que tienen supresión viral subóptima (p. ej., cargas virales > 200 copias/mL). Se dispone en el comercio de pruebas para establecer el genotipo y fenotipo, y hay estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que informan que su empleo permite lograr mejores resultados en el control virológico a corto plazo, en comparación con las decisiones terapéuticas tomadas sin realizar pruebas de resistencia. Aún más, múltiples estudios retrospectivos demostraron de manera concluyente que las pruebas de resistencia ofrecen información del pronóstico acerca de la respuesta virológica al tratamiento de reciente inicio, que no puede obtenerse a partir de la información clínica estándar (p. ej., antecedentes terapéuticos, exploración, recuento de CD4 y pruebas de carga viral).

Por la complejidad de las pruebas de resistencia, muchos médicos requieren la interpretación de los resultados por parte de expertos. En el caso de análisis de genotipo, los resultados pueden mostrar que las mutaciones seleccionadas durante el tratamiento antirretroviral son específicas del fármaco o contribuyen a una resistencia cruzada a múltiples fármacos dentro de una clase terapéutica. Un ejemplo de una mutación específica de fármaco para los inhibidores de la transcriptasa inversa es la mutación M184V, seleccionada para lamivudina o emtricitabina, que causa resistencia solo a esos dos fármacos. En cambio, las mutaciones de análogos de timidina (“TAM”) de M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F y T219Q/K/E se seleccionan para el tratamiento con zidovudina o estavudina, pero pueden generar resistencia a todos los fármacos de primera clase y a menudo se extienden al inhibidor de nucleótido, tenofovir, cuando hay tres o más de tales TAM. Para complicar más la interpretación de las pruebas genotípicas, algunas mutaciones que inducen resistencia a un fármaco pueden en realidad hacer al virus que la contiene más sensible a otro. La mutación M184V, por ejemplo, se relaciona con una mayor sensibilidad a zidovudina, estavudina y tenofovir. Las mutaciones más comunes asociadas con resistencia farmacológica y patrones de resistencia cruzada para NRTI, NNRTI, PI e inhibidores de la integrasa pueden encontrarse en http://hivdb.stanford.edu (véase las referencias específicas adelante). Las pruebas fenotípicas también requieren interpretación, ya que la diferenciación entre virus resistentes y sensibles no está por completo definida para todos los fármacos disponibles.

Ambos métodos de pruebas de resistencia son limitados porque pueden medir la resistencia solo en algunas de las cepas virales presentes en un individuo. Los resultados de resistencia pueden ser confusos si el paciente no está recibiendo tratamiento antirretroviral al momento de realizar la prueba porque el virus dominante probablemente sea de tipo silvestre, incluso si hay virus resistentes en el cuerpo que podrían volverse dominantes con la presión selectiva de los antivirales. Así, los resultados de la resistencia no sustituyen una anamnesis cuidadosa de los fármacos que ha recibido el paciente en el pasado y por cuánto tiempo. Los resultados de los exámenes de resistencia deben analizarse de manera acumulada; p. ej., si se reporta resistencia a un fármaco estudiado, debe presumirse que en las pruebas subsecuentes dicha resistencia estará presente incluso sin en dichas pruebas no se obtiene el mismo resultado.

F. Elaboración de regímenes de tratamiento antirretroviral para pacientes con resistencia

En el desarrollo regímenes de segunda línea para pacientes con resistencia al tratamiento, el objetivo es identificar tres medicamentos de al menos dos clases diferentes a las que el virus no es resistente. Incluso sin pruebas de resistencia, se pueden asumir ciertas formas de resistencia cruzada entre fármacos de una clase. Por ejemplo, los patrones de resistencia de lopinavir/ritonavir e indinavir se superponen, y es poco probable que los pacientes con virus resistentes a estos fármacos respondan a nelfinavir o saquinavir, aunque nunca hayan recibido tratamiento con estos fármacos. De la misma forma, los patrones de resistencia de nevirapina y efavirenz se superponen, al igual que los patrones de resistencia entre raltegravir y elvitegravir.

En el desarrollo de tratamientos debe evitarse la superposición de los efectos tóxicos y debe evitarse el antagonismo o incompatibilidad farmacológicas. Por ejemplo, debe evitarse la combinación de estavudina y didanosina, ya que existe un mayor riesgo de efectos tóxicos, en particular en embarazadas, por el mayor riesgo de acidosis láctica, que puede ser letal. Debe evitarse la combinación de los nucleósidos de zidovudina y estavudina por el aumento de los efectos tóxicos y el posible antagonismo por la competencia intracelular por la fosforilación. La combinación de didanosina con tenofovir debe evitarse por la disminución observada en los recuentos de células CD4. La etravirina no debe usarse con tipranavir con ritonavir a causa de las interacciones medicamentosas. La lamivudina y emtricitabina son esencialmente el mismo fármaco y por lo tanto no se usan juntos.

Dada la disponibilidad de nuevas clases de fármacos de nueva generación, el tratamiento antirretroviral combinado puede tratar con éxito prácticamente a todos los pacientes, independientemente de la resistencia que exista.