e5-01: Deformidad en valgo del primer dedo del pie (juanetes)

• Prominencia ósea en la base del primer dedo del pie.

• Hinchazón, rubor y dolor en la base del primer dedo del pie.

• Dificultad para el uso de calzado.

La deformidad en valgo o juanete del primer dedo del pie es uno de los problemas podiátricos más frecuentes que atienden los especialistas en el pie y el tarso. El juanete es una deformidad en la articulación del primer dedo, con abducción y rotación en valgo de éste, en combinación con la notable desviación de la cabeza del primer metatarsiano hacia dentro (fig. e5–1A). El juanete se forma cuando se pierde el equilibrio de fuerzas en los tendones que cruzan la articulación del primer dedo del pie. La cabeza del primer metatarsiano es susceptible a la acción de fuerzas externas, dado que no tiene inserciones musculares. Conforme el primer dedo se desvía hacia fuera, los músculos abductores y flexor corto del primer dedo actúan como fuerzas deformantes porque su acción desvía el eje longitudinal de la articulación de ese dedo hacia fuera. Al evolucionar la deformidad, las partes blandas laterales se contraen en tanto que se adelgazan y debilitan los tejidos de la zona medial o interna. Se considera que el trastorno es una deformidad progresiva.

Se conocen cinco tipos de tipos que llevan a la deformidad del primer dedo: 1) cuadros artríticos; 2) anormalidades biomecánicas; 3) enfermedades neuromusculares; 4) trastornos genéticos y 5) traumatismos. Entre las mecánicas podales anormales que contribuyen a la aparición del juanete figuran la contractura en equino y el pie plano. Las enfermedades neuromusculares que contribuyen a la deformidad mencionada incluyen la parálisis cerebral o una apoplejía. Los juanetes aparecen en ocasiones con algunos tipos de cuadros artríticos inflamatorios, como la artritis reumatoide. Entre los trastornos genéticos que ocasionan laxitud de ligamentos y más adelante inestabilidad que lleva a la deformidad propia del juanete se encuentran los síndromes de Ehlers-Danlos, Down y Marfan. La amputación del segundo dedo del pie agrava el riesgo de que surja el juanete porque se pierde la zona de refuerzo lateral que confiere al dedo gordo el segundo dedo.

Cualquier trastorno que produzca un grado excesivo de pronación dispone a la aparición del juanete. En consecuencia, tiene importancia particular en el preoperatorio y el posoperatorio el control biomecánico del pie. Las personas con esta deformidad suelen tener notables antecedentes familiares de ella. Aunque la aparición de juanetes tiende a ser familiar, la que se transmite no es el juanete sino la morfología del pie. La deformidad prevalece más en mujeres, secundaria quizá al uso de calzado estrecho. Sin embargo, persiste la controversia acerca de los efectos de la herencia y el tipo de calzado como precursores de los juanetes.

A. Síntomas y signos

Los juanetes pueden ser sintomáticos o no. El dolor varía con la gravedad de la deformidad. Ante síntomas, el paciente refiere un dolor sordo, hinchazón y enrojecimiento en el punto del juanete exacerbado con la marcha y el uso de calzado estrecho, y aliviado con el reposo. La sensación ardorosa es característica de la bolsa adventicia formada en la cara interna de la articulación del primer dedo del pie. La aplicación de presión por largo tiempo en la cara externa del primer dedo irrita la rama colateral nerviosa correspondiente, lo cual provoca parestesias o neuralgia en ese dedo. La exploración física incluye la inspección del tipo de pie, la locomoción y el estudio del pie con y sin apoyo ponderal. Los cuadros iniciales de la deformidad son diversos, desde una leve protuberancia ósea hasta la luxación grave de la articulación del dedo gordo. El movimiento doloroso o limitado de la articulación de este dedo indica artrosis degenerativa. Otros signos acompañantes son queratosis plantar resistente, debajo de la cabeza del segundo metatarsiano, neuromas interdigitales, deformidades menores y callosidades.

B. Estudios de imagen

Se utilizan las radiografías simples para valorar la magnitud de la deformidad en valgo del primer dedo. Las más útiles son las proyecciones lateral y anteroposterior con apoyo ponderal (fig. e5–1B).

Las proyecciones oblicuas o axiales sesamoideas del pie pueden auxiliar en la identificación de otras deformidades. La radiografía simple junto con el cuadro clínico se utiliza para identificar relaciones angulares que permiten al clínico clasificar la gravedad de la deformidad y dividirla en leve, moderada o grave. Esta clasificación de los juanetes puede guiar el tratamiento de la deformidad.

A. Medidas conservadoras

En forma típica, las medidas conservadoras comprenden la enseñanza al paciente respecto de la evolución natural de la deformidad y el apoyo biomecánico, y por lo regular es útil para aliviar los síntomas. El apoyo biomecánico incluye la elaboración de ortesis a la medida o prefabricadas o calzado “ortopédico” o de apoyo. Las ortesis son útiles porque suministran apoyo y mejoran el movimiento de las deformidades en valgo del primer dedo, que aparecen junto con el pie plano o la laxitud ligamentosa. Las modificaciones del calzado como la curvatura del contrafuerte interno, el uso de materiales suaves (cuero) o tan solo un calzado más ancho pueden conferir alivio sintomático a los puntos de presión sobre el juanete. Otras formas paliativas de medidas conservadoras son los espaciadores, acojinamientos y férulas comerciales.

En caso de la bursitis adventicia se puede obtener alivio sintomático con antiinflamatorios no esteroideos.

El tratamiento conservador produce cierto alivio sintomático, pero no corrige la deformidad.

B. Métodos quirúrgicos

El dolor y la incomodidad que no responden a las medidas conservadoras son consideraciones para la corrección operatoria. Se han descrito más de 100 tratamientos quirúrgicos en las publicaciones para corregir las deformidades en valgo del primer dedo.

Como norma general, la gravedad o la intensidad del trastorno determinan el tipo de procedimiento quirúrgico. Las deformidades leves o moderadas se corrigen casi siempre con osteotomías distales del metatarsiano. Las deformidades graves se tratan por lo regular con osteotomías más proximales. La fusión de la primera articulación metatarsofalángica (MTP, metatarsophalangeal) se reserva para deformidades relacionadas con artrosis notable de la articulación del primer dedo, deformidades graves y recuperación de procedimientos anteriores ineficaces.

• Si el paciente no mejora con medidas conservadoras.

• Si hay deformidad grave (superposición de dedos).

• Si hay dolor intenso en la articulación metatarsofalángica o el juanete.