e5-02: Dedo en martillo (deformidad por contracción interfalángica proximal)

• El dedo se flexiona en la articulación media y se asemeja a un martillo.

• Hay callosidades o callos sobre la articulación media del dedo, entre los dedos o en la yema del dedo.

• Aparecen dolor o afectación del dedo afectado al usar zapatos.

El dedo en martillo es la contractura dolorosa del segundo, tercero, cuarto o quinto dedos del pie y puede deberse a un calzado inadecuado (es decir, corto o estrecho), traumatismo o un desequilibrio musculotendinoso.

El desequilibrio musculotendinoso es la causa más común del dedo en martillo. Cambios estructurales en el pie pueden ocasionar la afectación que lleva a la contractura de los dedos del pie. De manera más específica, el desequilibrio musculotendinoso puede subdividirse en tres categorías mayores: estabilización flexora, sustitución flexora y sustitución extensora. La estabilización flexora se observa por lo regular en el pie planovalgo conforme los músculos flexores ganan ventaja mecánica sobre los músculos interóseos. La sustitución flexora se detecta en el pie cavovaro, por debilidad del tríceps sural, con lo cual hay sustitución de los grupos musculares posterior profundo y lateral. La sustitución extensora aparece durante la fase de oscilación de la marcha, a medida que el tendón del extensor largo de los dedos del pie excede en potencia a los lumbricales. Los dedos en martillo aparecen algunas veces junto con un juanete o éste los agrava.

El calzado estrecho o con talón alto puede presionar a los dedos para adoptar una posición de flexión y si alguno de ellos se halla en esa posición por largo tiempo el músculo se tensa y no puede distenderse después. Es más probable que las mujeres tengan los dedos en martillo por usar calzado mal adaptado.

El dedo en martillo es una deformidad progresiva; es flexible al principio, pero empeora con el paso del tiempo hasta convertirse en una deformidad rígida, algunas veces con úlceras.

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones iniciales del dedo en martillo incluyen contractura del dedo en la articulación interfalángica proximal (PIP, proximal interphalangeal) que causa dolor e irritación con los componentes del calzado. También pueden relacionarse callos o callosidades en el punto de la contractura. El síntoma que más a menudo refiere el enfermo es el enrojecimiento o la sensación ardorosa.

La deformidad del dedo en martillo se puede dividir en flexible, semirrígida o rígida. En el primer caso hay movilidad en la articulación interfalángica proximal, en tanto que en la tercera no hay movilidad en ella.

B. Estudios de imagen

La radiografía simple se usa para valorar el grado de deformidad del dedo en martillo. Las proyecciones anteroposterior y lateral con apoyo ponderal son las más útiles. En las imágenes radiográficas se identifica dorsiflexión de la falange proximal, con flexión plantar de la falange intermedia. En casos más graves surgen en la articulación signos de adaptación que incluyen degeneración de la articulación interfalángica proximal o incluso luxación de la articulación metatarsofalángica.

A. Conservador

El tratamiento inicial comprende el uso de calzado amplio, suave y profundo. Es importante que el paciente no utilice calzado estrecho o muy ajustado, como el de tacones altos. En un taller reparador de zapatería se puede ampliar la zona delantera de algunos zapatos y eliminar la irritación que ejerce en los dedos del pie. Una ortesis hecha a la medida en el zapato también es útil para controlar el desequilibrio musculotendinoso.

Es posible utilizar un dispositivo de Budin o un cojincillo que protejan el dedo en martillo y obliguen a la distensión de los músculos del dedo. Además, se pueden colocar sobre las callosidades parches protectores disponibles en el comercio para atenuar la irritación.

La inyección de corticoesteroides o antiinflamatorios no esteroideos puede disminuir la hinchazón y el dolor.

B. Quirúrgico

Es recomendable la operación en personas cuyo trastorno ha evolucionado o que no obtienen alivio del dolor con medidas conservadoras. El tipo del tratamiento operatorio depende de la gravedad de la deformidad.

Es posible considerar la tenotomía de flexores en caso de un dedo reducible en martillo en el anciano o en el paciente cuyo estado clínico se ha deteriorado; en ella se practica una incisión mínima, con recuperación posoperatoria muy breve.

Puede indicarse la artroplastia de la articulación interfalángica proximal si la deformidad es rígida o semirreductible en la articulación interfalángica proximal. Con esta técnica se corrige la deformidad al acortar la falange.

Se considera la artrodesis (fusión) de la articulación interfalángica proximal si ésta tiene una deformidad semirrígida o rígida. Es el método más indicado cuando también coexiste una disfunción neurológica.

• Falta de mejoría con el tratamiento conservador.

• La deformidad es grave.

• El dolor o las úlceras por la deformidad son graves.