e5-03: Hallux limitus

• Pérdida del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica.

• Dolor y rigidez del primer dedo del pie durante la actividad.

• Dolor y rigidez agravados por el clima frío.

• Hinchazón e inflamación periarticulares.

• Hallux rigidus, la etapa terminal del hallux limitus, se refiere a la pérdida de movimiento de la articulación metatarsofalángica.

El hallux limitus es un cuadro artrítico progresivo, adquirido y doloroso de la primera articulación metatarsofalángica. Se subdivide en tres grupos: congénito, de adolescentes y de adultos. El trastorno puede ser unilateral o bilateral, pero en este último caso no muestra la misma fase de la artritis.

Se han planteado múltiples causas directas e indirectas del hallux limitus del adulto. Entre los mecanismos directos figuran traumatismos, fracturas o distensiones por hiperextensión del dedo gordo. Entre las fuerzas indirectas se hallan las deformidades biomecánicas de la columna medial del pie. Además de la osteoartritis se han referido diversos factores coexistentes como causa del hallux limitus, entre ellos enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y la gota.

El hallux limitus es una entidad que empeora con el tiempo y puede culminar con el hallux rigidus; este último se considera la fase terminal del trastorno, dado que en él desaparece o es casi nulo el movimiento de la articulación del dedo gordo.

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones iniciales del hallux limitus son variables y por lo regular comprenden dolor, rigidez o limitación del movimiento del dedo gordo. Los síntomas surgen de modo gradual y el signo más frecuente inicial es el dolor profundo. La incomodidad se correlaciona por lo general con el grado de actividad, como flexionarse, caminar y permanecer de pie, y tiende a aumentar de forma progresiva en el transcurso del día.

Muchas veces, las temperaturas bajas exacerban el dolor y la rigidez. Los síntomas varían con la etapa del trastorno y se acentúan con la actividad y el uso del calzado. Muy a menudo la formación de un espolón dorsal alrededor de la articulación del dedo gordo ejerce presión directa contra el calzado y exacerba el dolor o lleva a la formación de una callosidad. Además, pueden surgir parestesias o neuralgias del dedo gordo como consecuencia de la presión originada en la exostosis dorsal ejercida largo tiempo. El dolor se activa por la forma del calzado sin apoyo o que impulsa la articulación del dedo gordo más allá de su arco limitado de movimiento (p. ej., usar tacones altos o sandalias). Se observan dolor, hinchazón y crepitaciones en la articulación metatarsofalángica con la actividad y la marcha. Con el transcurso del tiempo disminuye la movilidad del dedo gordo y se torna limitada su dorsiflexión.

Casi todos los pacientes sufren dolor que se irradia a otras zonas del cuerpo como consecuencia de la alteración de la locomoción.

B. Estudios de imagen

Se utilizan radiografías simples para identificar el tipo y la gravedad de la artritis, pero es posible que el dolor no coincida con los signos radiográficos. Las proyecciones anteroposterior (fig. e5–2A) y lateral con apoyo ponderal (fig. e5–2B) son las más útiles. Se puede clasificar la magnitud de la afectación en cuatro fases. La fase I representa afectación leve con mínimos cambios de adaptación, pero los pacientes pueden sentir dolor al final del arco de movimiento. La fase II se define por hallux limitus moderado y surgen osteofitos con signos de adaptación articular. La fase III, que es el hallux limitus grave, se vincula con deterioro articular y dolor en todo el arco de movimiento; hay notable pérdida de cartílago en los estudios radiográficos. La fase IV, conocida mejor como anquilosis, incluye obliteración del espacio articular. Los pacientes en esta etapa muestran limitación intensa o inmovilidad de la articulación del dedo gordo.

A. Conservador

El tratamiento de los casos leves o moderados puede incluir medidas sin prescripción, pero no detienen la evolución del trastorno. El uso de antiinflamatorios no esteroideos es útil para reducir la hinchazón y aliviar el dolor. La aplicación de compresas heladas o baños de contraste disminuye los síntomas de inflamación. El uso de calzado con punta amplia atenúa la presión ejercida en el primer dedo. El calzado de suela rígida o levemente curva es útil para disminuir la presión impuesta al dedo gordo durante la marcha. Las ortesis a la medida con extensiones de Morton inversa o extensión de Morton pueden eliminar el grado de flexión trasladado al primer dedo. La inyección de corticoesteroides puede mitigar la hinchazón y el dolor. La aplicación del ultrasonido o la fisioterapia pueden reducir los síntomas de inflamación y permitir mejor movimiento en la articulación del primer dedo.

B. Quirúrgico

Es recomendable la operación en personas cuyo cuadro ha evolucionado o sin alivio del dolor con métodos conservadores. El tipo de intervención se basa en la etapa del hallux limitus. De manera típica, la etapa I se trata con medidas conservadoras. Por lo regular se recomienda la práctica de queilectomía si el daño es leve o moderado, como el observado en la etapa II, e incluye la eliminación de los espolones óseos y la remodelación de la cabeza del primer metatarsiano para crear mayor espacio para la flexión del dedo. La etapa III del hallux limitus puede tratarse con osteotomía para devolver la posición del cartílago restante de la cabeza del primer metatarsiano, con hemiimplante o ambos procedimientos. La etapa IV se puede tratar con artrodesis (fusión) o artroplastia. La primera supone la fusión de los huesos cuando es muy intenso el daño del cartílago. Una vez extraído el cartílago dañado, el hueso se fusiona de modo permanente con un implante. El paciente no podrá flexionar el primer dedo. La artroplastia comprende la eliminación de hueso de la articulación (resección) con o sin colocación del implante. La extirpación articular es el procedimiento más indicado en individuos ancianos o con escasas exigencias funcionales.

• Si el paciente no responde a las medidas conservadoras.

• Hay dolor intenso originado en la articulación metatarsofalángica o un juanete.