e5-05: Neuroma de Morton

• Dolor fulgurante, insensibilidad u hormigueo en el espacio que media entre la cabeza del tercero y el cuarto metatarsianos.

• Calambres, ardores y sensación de comprimir una piedra pequeña o una canica.

• Dolor y parestesias que se irradian a los dedos del pie.

• Síntomas exacerbados por el calzado, con una punta angosta o talón alto.

• Típico chasquido de Mulder desencadenado en el espacio entre uno y otro metatarsianos.

El neuroma de Morton es un trastorno podiátrico común que afecta al antepié. Se observa con una frecuencia 10 veces mayor en mujeres que en varones y se diagnóstica por lo regular entre los 40 y los 60 años. Afecta en particular al tercer espacio intermetatarsiano, aunque puede aparecer en otros espacios similares.

En términos anatómicos, el neuroma de Morton es el engrosamiento de la tercera rama interdigital o común del nervio plantar interno. La tercera rama digital común recibe una rama comunicante del nervio plantar externo que discurre hasta el ligamento transverso profundo metatarsiano en el tercer espacio intermetatarsiano. Es una proliferación benigna de las cubiertas fibrosas del nervio.

Se han identificado muchas causas, entre ellas traumatismos, isquemia, pronación excesiva, pie equino, bursitis intermetatarsiana y atrapamiento del nervio por compresión mecánica del ligamento transverso profundo del metatarso.

A. Síntomas y signos

El síntoma más frecuente es el dolor fulgurante que se acompaña de insensibilidad o ardor en el tercer espacio intermetatarsiano o el tercero o cuarto dedos del pie, que empeora con el apoyo ponderal. Los síntomas se exacerban con el uso de calzado ajustado y típicamente mejoran con masaje y reposo. El diagnóstico se basa sobre todo en hallazgos clínicos y debe incluir atención a la forma del zapato, la marcha y anormalidades neurológicas. Se puede palpar el chasquido de Mulder al comprimir el pie de adentro hacia fuera, con presión simultánea dorsal a la planta en el tercer espacio metatarsiano. Los dedos afectados también parecen extenderse en sentido lateral, el denominado signo de Sullivan.

B. Estudios de imagen

Las radiografías simples pueden ayudar a descartar otras causas de dolor en el antepié, como artritis, necrosis avascular y fractura. No es necesaria la MRI para el diagnóstico, aunque puede utilizarse para descartar masas en partes blandas y visualizar un neuroma. La ecografía es menos costosa y se emplea como una técnica diagnóstica complementaria.

A. Conservador

Las medidas iniciales no quirúrgicas en el caso de un neuroma de Morton comprenden calzado con punta más amplia y no usar zapatos estrechos o con tacón alto que agraven los síntomas. También se utilizan protectores de metatarsianos, ortesis, fármacos orales e inyecciones locales con un corticoesteroide, así como anestésicos locales o alcohol con fármacos esclerosantes.

B. Quirúrgico

Si el paciente no mejora con medidas conservadoras, se recomienda la extirpación quirúrgica o la descompresión del neuroma. Esta última comprende la liberación de ligamento transverso profundo del metatarsiano para que tenga más espacio el nervio. Si se extirpa un segmento del nervio, la complicación posoperatoria más frecuente es el neuroma en el muñón que algunas veces es más doloroso que el problema original.

• Si no hay mejoría con el tratamiento conservador y persisten los síntomas.

• Si el diagnóstico es incierto o se sospecha un origen distinto del dolor del antepié.