e5-09: Lesiones de la lámina plantar (síndrome de preluxación)

• Dolor en la planta del antepié, por lo regular debajo del segundo dedo.

• Deformidad del dedo, en particular el segundo.

• El dedo no alcanza a tocar el suelo.

El dolor con lesión de la lámina plantar se percibe debajo del dedo inmediato al dedo gordo y puede comenzar de modo repentino, ser transfictivo o intensificarse con el paso del tiempo. En cualquier caso, si no se trata, el paciente tiende a mostrar dolor constante debajo de la zona inferior de la cabeza de los metatarsianos.

La lamina plantar es una estructura de apoyo entre los metatarsianos y el resto del pie. Se halla a nivel de la articulación metatarsofalángica y se compone de fibrocartílago y lengüetas fibrosas. La lámina, como extensión de la aponeurosis plantar, soporta cargas compresivas de los metatarsianos; muestra zonas de inserción en la falange proximal, la aponeurosis plantar y los ligamentos laterales; y posee su punto más débil en el cuello de los metatarsianos por la delgada fijación sinovial. El segundo metatarsiano es el que soporta las mayores cargas durante la marcha y en consecuencia la lámina plantar segunda muestra una mayor predisposición a las lesiones.

A. Síntomas y signos

Por lo general, el paciente percibe dolor moderado, localizado en la lámina plantar afectada, que más a menudo corresponde al segundo dedo. También puede aparecer edema moderado o la sensación de tener algo “atrapado” debajo de la cabeza del metatarsiano. En caso de rotura aguda o síntomas crónicos, el dedo se desvía en sentido interno (con mayor frecuencia) o externo y termina por mostrar una deformidad de martillo. En este proceso el dedo no toca el suelo.

B. Estudios de imagen

Las radiografías del pie son útiles para detectar la luxación dorsal de la falange proximal a nivel de la articulación metatarsofalángica. La MRI suele estar indicada para valorar la magnitud del adelgazamiento de la lámina y su degeneración. Se pueden realizar artrogramas junto con la MRI.

A. Conservador

Si la deformidad no es grande, se puede inmovilizar el dedo al unirlo con cinta adhesiva al contiguo o con una férula. De manera característica se utilizan las férulas de Budin para fijar el dedo en alineación apropiada y con ello permitir que toque el suelo. La colocación de ortesis comerciales y las fabricadas sobre medida también es útil para conservar una mecánica normal y aliviar el dolor. Si existe un componente equino (ausencia de dorsiflexión del tarso por gran tensión de los gemelos o el sóleo), respecto del origen del daño de la lámina plantar, también puede ser útil el estiramiento del tendón de Aquiles para reducir el dolor. En algunos pacientes cuyos síntomas tienen un inicio agudo puede ser útil la inmovilización.

B. Quirúrgico

Se han descrito muchas técnicas quirúrgicas para reparar la inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalángica con afectación de la lámina plantar. Se han descrito vías de acceso dorsal y plantar para reparar las lesiones y los desgarros de la lámina. Se han realizado en forma concomitante la fusión de la articulación interfalángica proximal y la osteotomía con acortamiento de Weil del metatarso. Los desgarros de la lámina plantar se reparan con una técnica primaria o pueden fijarse a la base de la falange proximal. Las opciones terapéuticas anteriores han producido mejoría en la función y el dolor del paciente, y al final mejoran la deformidad.

• Si hay dolor en el antepié junto con deformidad del segundo dedo.

• Si el paciente tiene dificultad con el calzado por deformidad del segundo dedo del pie.