7-10: Glaucoma de ángulo cerrado

• Afecta al grupo de ancianos, en particular a aquellos con hipermetropía.

• Dolor intenso y pérdida visual profunda con “aureolas alrededor de luces” de rápido inicio.

• Hiperemia ocular, opacidad de la córnea y midriasis.

• Dureza del ojo al palparlo.

El glaucoma agudo primario de ángulo cerrado (crisis aguda de ángulo cerrado) surge solo cuando se cierra un ángulo estrecho preexistente en la cámara anterior. Los factores predisponentes del ángulo cerrado son una cámara anterior poco profunda, que algunas veces se observa con la hipermetropía o un ojo pequeño; el agrandamiento del cristalino con el envejecimiento, además de mecanismos de herencia, dado que tiene particular prevalencia en los esquimales (inuits) y los asiáticos. El ángulo cerrado puede ocurrir por dilatación pupilar y por ello se identifica en ocasiones cuando la persona se halla en un salón oscuro, durante lapsos de estrés, después de administrar anticolinérgicos o simpaticomiméticos en un solo ojo (como broncodilatadores nebulizados, atropina como fármaco preoperatorio, antidepresivos, antiespasmódicos de intestino o vejiga, descongestivos nasales o tocolíticos), o de modo ocasional por midriasis farmacológica (véase Precauciones en el tratamiento de trastornos oculares, más adelante). El glaucoma primario subagudo de ángulo cerrado puede presentarse en la forma de cefalea recurrente.

El glaucoma secundario de ángulo cerrado, cuyo mecanismo difiere de un caso a otro, no requiere un ángulo estrecho preexistente; puede aparecer en la uveítis anterior, luxación del cristalino, con la hemodiálisis o por diversos fármacos (véase más adelante Efectos oculares adversos de fármacos sistémicos). Sus manifestaciones son idénticas a las del glaucoma agudo primario de ángulo cerrado, pero es importante diferenciarlos porque sus tratamientos son distintos.

Los pacientes con glaucoma agudo requieren por lo regular tratamiento inmediato por la intensidad del dolor y vista borrosa, aunque hay casos subagudos. La vista borrosa o diplopía se acompaña de aureolas alrededor de las luces. En ocasiones hay náusea y dolor abdominal. El ojo muestra hiperemia, la córnea está opaca y hay moderada dilatación de la pupila y desaparición del reflejo fotomotor. La presión intraocular es casi siempre mayor de 50 mmHg y con ello el ojo adquiere dureza a la palpación.

Es importante diferenciar el glaucoma agudo de la conjuntivitis, uveítis aguda y alteraciones corneales (cuadro 7–1).

El tratamiento inicial del glaucoma agudo, cualquiera que sea su mecanismo, es la reducción de la presión intraocular. Por lo general es suficiente con una sola dosis intravenosa de 500 mg de acetazolamida, seguida por 250 mg VO cada 6 h, junto con fármacos tópicos que reduzcan la presión intraocular. Algunas veces se requieren diuréticos osmóticos como la glicerina oral y la urea o el manitol intravenosos (la dosis de los tres es de 1–2 g/kg de peso), si el paciente no mejora con la acetazolamida. El tratamiento definitivo depende del mecanismo.

A. Primario

En el glaucoma primario agudo de ángulo cerrado, una vez que la presión intraocular empieza a descender, se usa pilocarpina al 4% tópica, una gota cada 15 min por 1 h y luego cada 6 h, para revertir el ángulo cerrado subyacente. El tratamiento definitivo incluye la iridotomía periférica sea con láser (eFig. 7–28) o con técnica quirúrgica (eFig. 7–29). La extracción de cataratas es una alternativa posible. Si es imposible controlar con medidas médicas la presión intraocular, puede superarse el ángulo cerrado por hendidura corneal, aplicación de láser (iridoplastia periférica con láser de argón); aplicación de láser con ciclodiodo o paracentesis o por cirugía de drenaje del glaucoma como ocurre en el caso del glaucoma de ángulo abierto no controlado.

Todas las personas con ángulo cerrado agudo primario deben someterse a iridotomía profiláctica con láser periférico en el ojo indemne, salvo que presente ya cataratas o se haya practicado una operación de glaucoma. No hay certeza acerca de practicar la iridotomía profiláctica periférica con láser en personas asintomáticas con ángulos angostos de la cámara anterior por el riesgo de un ángulo cerrado crónico más frecuente.

B. Secundario

En el glaucoma agudo secundario de ángulo cerrado, el tratamiento adicional depende de la causa.

Sin tratamiento, el glaucoma agudo de ángulo cerrado ocasiona pérdida visual grave y permanente en término de dos a cinco días tras el inicio de las manifestaciones. Es necesario vigilar en todos los pacientes afectados el desarrollo de glaucoma crónico.

Todo paciente con sospecha de glaucoma agudo de ángulo cerrado debe referirse de urgencia a un oftalmólogo.