e6-05: Prevención de osteoporosis en la mujer

Las fracturas osteoporóticas se incrementan conforme la población envejece. La edad y el sexo femenino son factores de riesgo principales para las fracturas osteoporóticas. Las fracturas de cadera y vértebras se relacionan con mortalidad prematura. El riesgo de osteoporosis puede valorarse con la medición de la densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density). Véase también el capítulo 26-16. Una cifra normal de BMD no es inferior a 1.0 desviación estándar por debajo del valor de la media para mujeres adultas jóvenes (calificación T). La osteopenia se define como una BMD entre 1.0 y 2.5 desviaciones estándar por debajo del valor de la media para mujeres adultas jóvenes (calificación T de −1.0 a −2.5) y la osteoporosis se define como una BMD >2.5 desviaciones estándar por debajo del valor de la media de mujeres adultas jóvenes (calificación T < −2.5). La osteoporosis grave se define como una calificación T <−2.5 con una fractura o una calificación T <−3.5.

El World Health Organization´s Fracture Risk Assessment (FRAX, disponible en https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp) permite predecir el riesgo de una mujer a 10 años de sufrir una fractura osteoporótica y el riesgo a 10 años de sufrir una fractura de cadera. Los factores de riesgo usados en la herramienta FRAX incluyen edad, género, antecedente personal de fractura, antecedente de fractura de cadera en los padres, índice de masa corporal bajo, uso de corticosteroides orales, osteoporosis secundaria, tabaquismo vigente y consumo de tres o más bebidas alcohólicas al día. Puede usarse con o sin la BMD. La herramienta FRAX es muy útil para determinar cuáles mujeres con osteopenia se beneficiarían más con el tratamiento. Con base en el algoritmo de la Organización Mundial de la Salud adoptado para Estados Unidos, el tratamiento se recomienda cuando el riesgo de fractura de cadera a 10 años es ≥3% o con un riesgo a 10 años de fractura osteoporótica ≥20%.

1. Calcio

Aunque se recomienda la complementación con calcio como medida habitual, la evidencia de la Women’s Health Initiative mostró que esto no reduce el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas sanas, y otras investigaciones han destacado los riesgos posibles de usar el complemento de calcio.

2. Calcio más vitamina D

Las recomendaciones de USPSTF plantean que son insuficientes las pruebas (grado I) para valorar el balance de beneficios y daños con la combinación de vitamina D y calcio para la prevención primaria de fracturas en varones o mujeres premenopáusicas; recomiendan no administrar complementos con menos de 400 UI de vitamina D₃ y 1 000 mg de calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas no hospitalizadas, además de mencionar que existe evidencia suficiente para la administración diaria de complementos con más de 400 UI de vitamina D₃ y 1 000 mg de calcio para la prevención de fracturas. El consumo recomendado de calcio para mujeres < 50 años de edad es de 1 000 mg/día y para aquellas ≥ 51 años de edad de 1 200 mg/día. Se prefiere el calcio dietético para el consumo de calcio porque los complementos de calcio se han relacionado con riesgo aumentado de infarto miocárdico, si bien no se ha observado un aumento de la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa. Si se consumen los complementos de calcio se pueden administrar en la forma de citrato o carbonato de calcio y deben combinarse con la vitamina D. El complemento de calcio ingerido con las comidas reduce el riesgo de nefrolitiasis. El ejercicio regular con carga de peso también se relaciona con un aumento de la densidadósea, aunque el efecto se pierde si el ejercicio no se continúa.

3. Vitamina D

La vitamina D es importante para la salud ósea. Puede administrarse en formulaciones D₂ o D₃. Se recomienda que las mujeres ≤ 70 años de edad consuman 600 unidades internacionales de vitamina D al día, mientras que aquellas ≥ 71 años deben recibir 800 UI/d. Es probable que las personas con deficiencia de esta vitamina (definida por la National Academy of Medicine como 25-OH vitamina D <20 mg/ml) necesiten dosis más altas, si bien la mayor parte de las recomendaciones de complementación de vitamina D busca alcanzar una concentración sérica de 25-OH vitamina D de 20 mg/ml o mayor, no un resultado clínico. Todavía se cuestiona si debe realizarse una detección regular de la deficiencia de vitamina D en las mujeres, pero es apropiado medir la concentración de 25-OH vitamina D en las mujeres con osteopenia u osteoporosis dada la relación entre ésta y las fracturas.

El principal factor de riesgo para desarrollar osteoporosis es el aumento de la edad. Aunque muchas mujeres esperan someterse a una detección alrededor de la menopausia, la detección regular de la BMD no se recomienda sino hasta los 65 años. La National Osteoporosis Foundation sugiere la detección de todas las mujeres de 65 años y mayores y en personas más jóvenes posmenopáusicas si sus factores de riesgo suscitan preocupación. La USPSTF recomienda solicitar estudios de detección sistemática a mujeres de 65 años y mayores y solo efectuar la detección a las de menor edad que tienen mayor riesgo de osteoporosis, determinado con una herramienta formal de valoración de riesgo clínico, como la Osteoporosis Self Assessment Tool (OST) o la herramienta Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE).

Además, la herramienta FRAX se puede usar para calcular el riesgo a diez años de fracturas por osteoporosis, que puede ser útil para tomar decisiones sobre fármacos. Casi ninguna guía establece de manera específica con cuánta frecuencia deben realizarse las pruebas de BMD en mujeres. Sin embargo, las decisiones acerca de la repetición de la prueba probablemente deban basarse en los resultados de la detección sistemática inicial. Las mujeres con BMD normal u osteopenia leve en la primera medición pueden someterse a las valoraciones con menor frecuencia respecto de aquellas que se hallan cerca del límite para osteoporosis.

Por lo general, el tratamiento se recomienda en mujeres con una calificación T por debajo de −2.5, que ya tuvieron una fractura o que muestran una calificación T en el intervalo osteopénico, pero su riesgo de fractura es alto. Las opciones terapéuticas para la osteoporosis se describen en el capítulo 26-16.

La FRAX—Fracture Risk Assessment Tool de la Organización Mundial de la Salud está disponible en: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/