e6-06: Prevención de infecciones de transmisión sexual en la mujer

Para adultos de 26 a 45 años, el Advisory Committee on Immunization Practices recomienda ahora tomar decisiones clínicas compartidas acerca de la inmunización contra HPV y reconocer que algunas personas no vacunadas de forma apropiada pueden beneficiarse.

Las infecciones de transmisión sexual (STI, sexually transmitted infections) son frecuentes y algunas pueden tener consecuencias significativas. Por ejemplo, las infecciones por clamidia y la gonorrea pueden causar enfermedad pélvica inflamatoria, infecundidad y dolor pélvico crónico. Muchas STI son asintomáticas en las mujeres. La prevención primaria de las STI incluye la promoción de la abstinencia, el retraso del inicio de la actividad sexual, la limitación del número de parejas sexuales y el uso regular del condón de látex o poliuretano.

A. Vacuna del virus del papiloma humano

Están disponibles tres vacunas contra el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus): una vacuna tetravalente que incluye proteínas de la cápside contra cuatro tipos de HPV (6, 11, 16 y 18), una vacuna bivalente (incluye proteínas de la cápside de HPV contra los tipos 16 y 18) y una vacuna nonavalente (incluye proteínas de la cápside contra HPV de los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). En Estados Unidos solo está disponible en la actualidad la nonavalente. El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda estas vacunas para la inmunización sistemática de niñas, adolescentes y mujeres de 9 a 10 u 11 a 12 años, con vacunaciones “de recuperación” de personas no vacunadas hasta de 26 años de edad para evitar la enfermedad causada por estos tipos de HPV (véase el cuadro 30-7). El ACIP también recomienda la vacunación regular de niños y adolescentes de 11 a 12 años con inmunización de recuperación hasta los 26 años de edad. Los estudios publicados muestran un alto grado de eficacia para evitar las verrugas genitales causadas con el HPV de la vacuna, infecciones persistentes por HPV y neoplasia intraepitelial cervical. No se ha demostrado la protección contra cepas no contenidas en la vacuna aplicada ni contra cepas que ya infectaron al individuo antes de aplicar la vacuna. Para adultos de 26 a 45 años, el ACIP recomienda ahora tomar decisiones clínicas compartidas sobre la vacunación contra HPV y reconocer que algunas personas que no están bien vacunadas podrían beneficiarse.

Los aspectos no dilucidados sobre estas vacunas incluyen sus efectos a largo plazo y la duración de su protección contra la infección. La recepción de la vacuna no debe cambiar los intervalos de detección del cáncer cervicouterino. Para las mujeres que inician la serie de vacunas antes de los 15 años de edad se recomiendan dos dosis y para las que lo hacen entre los 15 y 26 años se recomienda una serie de tres vacunas.

B. Vacuna contra la hepatitis B

La vacuna contra la hepatitis B se aplica de forma regular a niños y adolescentes de 0 a 18 años. Entre los adultos que no se han vacunado antes, aquéllos con riesgo de transmisión sexual o sanguínea de hepatitis B deben vacunarse. Las tasas de hepatitis B son más altas en individuos con diabetes mellitus que en el resto de la población, y los brotes de hepatitis B se han relacionado con la vigilancia de la glucosa sanguínea. Por lo tanto, esta vacuna también se recomienda para personas con diabetes mellitus.

C. Vacuna contra la hepatitis A

La hepatitis A también puede transmitirse por contacto sexual. Hoy en día, la vacunación contra hepatitis A se recomienda para todos los niños de 12 meses de edad o más y para todos los adultos que requieren protección contra esta enfermedad (p. ej., viajeros, trabajadores de la salud). Los individuos que consumen drogas ilegales, inyectadas o no, y aquéllos con comportamientos sexuales de alto riesgo obtienen el mayor beneficio.

El uso consistente de condones de látex o poliuretano por las parejas sexuales masculinas es uno de los métodos más eficaces para evitar las STI en las mujeres. Está demostrado que su uso consistente reduce el riesgo de transmisión de HIV en 80% a 95%. Otros estudios mostraron que dicho uso puede evitar la transmisión de gonorrea, clamidia y tricomonas. La transmisión del virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) puede ocurrir incluso si el paciente infectado no tiene lesiones activas, por lo que se ha demostrado que el uso consistente del condón reduce el riesgo de transmisión de HSV. También disminuye el riesgo de infección por HPV. Dado que los lubricantes con base oleosa debilitan el látex, deben usarse lubricantes con base de agua con los condones de látex, si la lubricación es necesaria.

La detección de STI en mujeres permite el diagnóstico y tratamiento, y también reduce el riesgo de transmisión a otros. Se recomienda la detección para varias STI. En algunos casos, estas recomendaciones se basan solo en la edad, mientras que otras detecciones también incorporan factores de riesgo para STI.

A. Clamidia y gonorrea

La USPSTF y los CDC recomiendan la detección anual de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en mujeres ≤ 24 años de edad con actividad sexual (véase el cap. 30-06). La detección debe continuar en pacientes de mayor edad que tienen comportamientos sexuales de alto riesgo, que incluyen parejas sexuales nuevas o múltiples, uso inconsistente del condón en relaciones no monógamas, STI previa o concurrente y prostitución.

B. HIV

La USPSTF recomienda la detección de HIV en todas las mujeres una vez, incluidas todas las adolescentes y mujeres de 15 a 65 años, con repetición de la detección en las mujeres con alto riesgo y en todas las embarazadas. La prueba para HIV también debe recomendarse a todas las pacientes que se realizan una prueba o tienen confirmación de alguna STI.

C. Hepatitis B

En las mujeres con riesgo alto de infección por hepatitis B debe realizarse la detección de antígeno superficial de hepatitis B, anticuerpo superficial y anticuerpo central (véase el cuadro 16-5). Las personas de alto riesgo incluyen a las nacidas en regiones con alta prevalencia, aquéllas con infección por HIV, consumidores de drogas inyectadas, parejas femeninas de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y contactos domésticos de personas infectadas con hepatitis B (recomendación de grado B de la USPSTF para la prueba).

D. Hepatitis C

Los CDC recomiendan la detección de infección por hepatitis C en todas las mujeres nacidas entre 1945 y 1965. También debe realizarse la detección en personas con riesgo alto de hepatitis C. Los factores de riesgo incluyen consumo de drogas inyectables y comportamientos sexuales de alto riesgo.

A. HIV

En pacientes negativas a HIV con riesgo alto de contraer la infección, la profilaxis anterior a la exposición puede ser un método efectivo para reducir la transmisión (véase el cap. 31-05). También existe evidencia de observación de que la profilaxis posterior a la exposición puede reducir el riesgo de infección luego de una exposición sexual o laboral a HIV (véase el cap. 31-05).

B. HSV

El tratamiento de individuos con HSV genital con valaciclovir una vez al día puede reducir el riesgo de transmisión en una pareja no infectada.

Para mujeres víctimas de un ataque sexual se recomienda el tratamiento empírico de varias STI. Los CDC sugieren tratamiento empírico de gonorrea y clamidia con ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular, y azitromicina, 1 g por vía oral. Además, recomiendan metronidazol o tinidazol, 2 g por vía oral, como tratamiento empírico de tricomonosis.

Los CDC también aconsejan que las víctimas reciban una vacuna contra la hepatitis B, si no recibieron inmunización antes o no tienen inmunidad documentada. Luego debe completarse la serie completa de tres dosis con una aplicación un mes más tarde y una tercera a los seis meses. Si el perpetrador está infectado con hepatitis B, también se recomienda la administración inmediata de inmunoglobulina para hepatitis B. Asimismo, debe ofrecerse la profilaxis para HIV posterior a la exposición (véase el cap. 31-05). Las personas en edad elegible que no han recibido la vacuna contra HPV deben iniciar la serie de dos dosis de la vacuna.

Si una mujer rechaza el tratamiento empírico de las STI, son aconsejables pruebas para gonorrea, clamidia y tricomonosis, junto con pruebas sanguíneas para sífilis, hepatitis B y HIV. Las pruebas deben realizarse lo más pronto posible después de la crisis, aunque lo ideal es hacerlas antes de 72 h.