e6-10: Trastornos de la alimentación en la mujer

La “tríada de la atleta femenina” se describe como una interrelación de disfunción menstrual, baja disponibilidad de energía (con o sin un trastorno alimentario) y disminución de la densidad mineral ósea.

Los trastornos alimentarios son frecuentes en las mujeres. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se describen con detalle en los capítulos 29-05 y 29-06. La tríada de la mujer atleta, la alimentación alterada en diabéticas y el consumo compulsivo son otros trastornos de la alimentación que deben considerarse.

Generalidades

Las mujeres atletas que participan en deportes y actividades en las que se valora la delgadez tienen mayor riesgo de desarrollar la tríada de la mujer atleta. Esta última se describe como una interrelación de disfunción menstrual, baja disponibilidad de energía (con o sin trastorno de alimentación) y menor densidad mineral ósea. La tríada incluye alimentación alterada (un espectro de patrones anormales de alimentación que incluyen festines, purgas, restricciones alimentarias, ayuno prolongado, y consumo de fármacos para perder peso, diuréticos o laxantes), trastornos menstruales y densidad mineral ósea baja. La mitad de las atletas con amenorrea tiene densidad ósea al menos 1.0 desviación estándar por debajo de la media. La densidad ósea se reduce incluso en las zonas sometidas a estrés durante el ejercicio. El diagnóstico se establece cuando la persona cumple los tres criterios.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las personas con la tríada de la mujer atleta muestran cierto patrón modificado de alimentación y tienen algunas irregularidades menstruales. Muchas mujeres sufren amenorrea, pero otras tienen menstruación irregular. Por lo general, la paciente se preocupa por el peso y su imagen corporal. El antecedente de fractura por esfuerzo también debe suscitar la sospecha del médico.

B. Datos de laboratorio

Con base en la gravedad de los síntomas y la presencia de festines y purgas, las alteraciones de laboratorio pueden ser similares a las observadas en la anorexia o la bulimia nerviosas. Esto incluye alteraciones electrolíticas relacionadas con festines o purgas, alcalosis metabólica debido a deshidratación y agotamiento de volumen, y anemia. Si se mide, la BMD está disminuida.

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos endocrinos, como el hipertiroidismo y la diabetes mellitus.

Tratamiento

Se dispone en la actualidad de escasa evidencia sobre el tratamiento para la tríada de la mujer atleta. Pueden ser útiles medidas como la terapia psicológica, terapia cognitiva conductual y quizá restricción del ejercicio. La valoración multidisciplinaria, que incluye consulta con un nutriólogo y comunicación con los entrenadores (previa obtención apropiada del consentimiento del paciente), permite establecer objetivos comunes. Puede ser útil trabajar con los atletas para desarrollar un “contrato” que describa sus responsabilidades y los objetivos terapéuticos. El deseo de participar en deportes y el atractivo de una dieta que mejore el desempeño pueden llevar a algunas pacientes a buscar tratamiento.

Generalidades

Se calcula que hasta 33% de las mujeres jóvenes con diabetes tiene trastornos de la alimentación. Éstos son más frecuentes en adolescentes diabéticas que en no diabéticas y en mujeres con diabetes tipo 1. La mortalidad por cualquier causa es 4 a 14 veces mayor en mujeres con anorexia nerviosa que en la población general y es incluso más alta en las que padecen tanto diabetes como trastornos de la alimentación. También está demostrado que las pacientes diabéticas con trastornos alimentarios tienen un mayor riesgo de retinopatía.

El régimen alimentario de la diabetes se enfoca en los horarios estrictos y una gran consistencia en las comidas. Además, el hambre causada por la hipoglucemia favorece la ingestión compulsiva. Debido al énfasis que las mujeres jóvenes ponen a menudo en el peso corporal, el mantenimiento óptimo del control diabético representa un desafío particular. El diagnóstico casi siempre se establece en una paciente diabética con deterioro en el control de la glucemia cuando ya se descartaron otras causas de agravación en el control.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Es probable que las diabéticas refieran polidipsia, poliuria o pérdida de peso. Además, es posible que cuando se les pregunte señalen que sus patrones de alimentación no son adecuados. También es probable que haya otros síntomas relacionados con los trastornos de la alimentación, como la alteración de la imagen corporal e irregularidades menstruales.

B. Datos de laboratorio

El principal dato de laboratorio es una tendencia al aumento de la concentración de hemoglobina A_1C.

Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial incluye otras causas de deterioro en el control de la glucemia, como una infección subyacente o una enfermedad metabólica como hipertiroidismo.

Tratamiento

Hoy en día no hay evidencia que apoye alguna medida particular para el tratamiento del trastorno alimentario en pacientes diabéticas. Las modalidades propuestas para las diabéticas con riesgo incluyen asesoría nutricional para favorecer la alimentación saludable, en lugar de la restricción dietética, horarios regulares (en lugar de fijos) para las comidas y refrigerios, tratamiento menos intensivo con insulina para reducir la ganancia de peso y terapia familiar para mejorar la comunicación.

No hay estudios que valoren el tratamiento óptimo de las diabéticas con trastornos alimentarios establecidos. Se presupone que las medidas efectivas para las pacientes sin diabetes, como la terapia conductual cognitiva y los fármacos, lo son también para las diabéticas. Además, pueden ser provechosas las alternativas terapéuticas para la diabetes que no obliguen a la paciente a pensar en la comida de manera constante.

Generalidades

El trastorno por ingestión compulsiva es más frecuente que el de anorexia o bulimia nerviosas y se reconoce como un trastorno de la alimentación en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^a edición (DSM-5) (véase cap. 29-04).

El trastorno por ingestión compulsiva es mucho más frecuente en las mujeres y se relaciona con obesidad, aunque no todas las personas con trastorno por ingestión compulsiva tienen obesidad. Es probable que haya complicaciones de la obesidad y este trastorno es más común en pacientes que tienen ciclos ponderales. Son frecuentes los trastornos psiquiátricos concomitantes.

Manifestaciones clínicas

Es probable que la paciente tenga aumento de peso o describa patrones de alimentación anormales y episodios de ingestión compulsiva. No existen datos de laboratorio específicos para este trastorno.

Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial incluye otros trastornos psiquiátricos y de la alimentación. Otras posibilidades son hipotiroidismo y síndrome de Prader-Willi.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos principales son disminuir los episodios de ingestión compulsiva y pueden incluir la pérdida de peso y el tratamiento de trastornos psiquiátricos concomitantes. Como en la bulimia nerviosa, la terapia cognitiva conductual es la base del tratamiento. La terapia interpersonal también ha demostrado ser eficaz. También es útil la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), pero no parecen mejores que la terapia cognitiva conductual. Además, aunque el tratamiento conductual para pérdida de peso (restricción calórica, aumento de actividad física) no se enfoca en forma directa en la ingestión compulsiva, ha resultado útil en personas con trastorno por ingestión compulsiva. Si la mujer no responde a un SSRI, el topiramato y la lisdexanfetamina (un fármaco casi siempre usado para trastorno por déficit de atención con hiperactividad) también han tenido cierta eficacia. Aunque en ocasiones se prescriben fármacos dirigidos en forma específica a la pérdida de peso, no hay evidencia que sustente esta modalidad. No es claro si la interrupción del trastorno por ingestión compulsiva tiene efectos en la pérdida de peso subsiguiente o con otras complicaciones relacionadas con la obesidad.