e6-12: Deseo sexual bajo en las mujeres

La bremelanotida, un agonista del receptor de melanocortina, recibió aprobación de la FDA para el tratamiento del trastorno del deseo sexual hipoactivo en mujeres premenopáusicas. En dos estudios con asignación al azar y grupo testigo que incluyeron a 1 247 mujeres, las pacientes tuvieron mejoras discretas en las escalas de función sexual.

Aunque el DSM-5 ha reclasificado los trastornos de la función sexual femenina, la práctica clínica relacionada con la detección y tratamiento aún se basa sobre todo en la clasificación anterior de trastorno por deseo sexual hipoactivo (HSDD). El HSDD es el trastorno sexual más prevalente en las mujeres. Las mujeres con HSDD informan al menos seis meses de baja motivación o deseo de actividad sexual, junto con sufrimiento personal significativo. El Decreased Sexual Desire Screener (https://www.sexhealthmatters.org/resources/decreased-sexual-desire-screener) es un cuestionario validado aplicado por la paciente misma que puede ayudar a los médicos a diagnosticar este trastorno.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el trastorno por deseo sexual hipoactivo se relaciona con un desequilibrio en las vías estimulantes e inhibidoras sexuales centrales. Las vías excitatorias implican la acción de dopamina, melatonina, oxitocina, vasopresina y noradrenalina, en tanto que las vías inhibitorias usan los sistemas de opioide, serotonina y endocannabinoide. Los trastornos psicológicos, los fármacos, las enfermedades concomitantes y las preocupaciones por la relación pueden acentuar más el efecto que este desequilibrio tiene en la función sexual.

Diversos trastornos médicos (depresión, ansiedad, diabetes, incontinencia urinaria y esclerosis múltiple) y ciertos fármacos (antidepresivos, tratamiento hormonal, antihipertensivos) pueden contribuir al bajo deseo sexual, por lo que es esencial realizar un interrogatorio detallado para identificar factores de riesgo que pueden modificarse. En ciertas mujeres puede ser apropiado efectuar una exploración ginecológica para identificar zonas de sensibilidad o molestia que podrían vincularse con un coito doloroso y el deseo sexual disminuido. No se requieren pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico, aunque pueden medirse las concentraciones de prolactina y hormonas tiroideas en algunas pacientes en las que otros síntomas suscitan sospecha de alteraciones hormonales. Resulta notable que la concentración de testosterona no se relaciona con la función sexual femenina y no debe cuantificarse en forma sistemática.

El tratamiento para el deseo sexual atenuado incluye asesoría en el consultorio, psicoterapia y fármacos. La asesoría en el consultorio puede facilitarse si se adopta una modalidad basada en el modelo PLISSIT usado en terapia sexual. (Las letras del nombre del modelo se refieren a los cuatro niveles diferentes de intervención que puede usar el terapeuta sexual: permiso [P], información limitada [LI], sugerencias específicas [SS] y terapia intensiva [IT].) Además de la terapia sexual, la psicoterapia intensiva puede incluir entrenamiento cognitivo conductual y entrenamiento para reducir la tensión basada en la conciencia (véase el cap. e4-06).

Con base en la comprensión de las vías excitatoria e inhibitoria sexuales, los fármacos que aumentan la liberación o unión de dopamina o reducen la de serotonina pueden ser efectivos para incrementar el deseo sexual. La flibanserina, un agonista total del receptor 5-HT_1A y, con menor afinidad, antagonista del receptor 5-HT_2A, fue el primer fármaco con aprobación de la FDA para el tratamiento del deseo sexual disminuido en mujeres premenopáusicas. Una revisión sistemática de 2016 evaluó la eficacia de la flibanserina en 5 914 mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. En comparación con las mujeres que tomaron placebo, las que consumieron flibanserina tuvieron un pequeño aumento del número de episodios sexuales satisfactorios y la intensidad del deseo sexual, pero tuvieron una probabilidad cuatro veces mayor de experimentar los efectos secundarios mareo y somnolencia.

La flibanserina se prescribe en una sola dosis oral diaria de 100 mg, que se administra al acostarse. El consumo de alcohol está contraindicado con este fármaco por la posibilidad de efectos adversos, entre ellos síncope e hipotensión. Además, es necesario que los médicos que lo prescriben completen una certificación de conocimiento y un proceso de inscripción antes de indicar este fármaco.

La bremelanotida, un agonista del receptor para melanocortina, también tiene aprobación de la FDA para el tratamiento del HSDD en mujeres premenopáusicas; se desconoce el mecanismo por el que mejora el deseo sexual. En dos estudios con asignación al azar y grupo testigo que incluyeron a 1 247 mujeres, las pacientes tuvieron mejorías discretas en las escalas de función sexual en comparación con el placebo (25% vs 17%). El fármaco se aplica mediante inyección subcutánea (1.75 mg) cuando sea necesario, 45 min antes de la actividad sexual, y no puede aplicarse más de una vez al día u ocho veces al mes; el precio en Estados unidos es de 100 a 250 dólares por autoinyector. Los efectos secundarios incluyen náusea (en 40% de las pacientes, algunas incluso con necesidad de antieméticos), vómito y oscurecimiento de la piel (1%); también puede causar elevaciones transitorias de la presión arterial, por lo que no debe usarse en mujeres con hipertensión no controlada. Las pacientes que consumen naltrexona como tratamiento para trastornos por consumo de alcohol o drogas no deben recibir bremelanotida, ya que puede reducir la concentración de naltrexona a valores subterapéuticos.

Varios estudios han investigado la eficacia de la testosterona para el tratamiento del trastorno por deseo sexual hipoactivo. Los resultados de una revisión sistemática de siete estudios aleatorizados que incluyeron a más de 3 000 mujeres menopáusicas mostraron que, en comparación con el placebo, el parche de testosterona produjo un aumento no significativo del número de encuentros y actividad sexual satisfactorios, el deseo sexual y los orgasmos. Los efectos secundarios incluyeron mayor acné y crecimiento de pelo, aunque no hubo una diferencia significativa en los efectos adversos graves. Sin embargo, la falta de formulaciones de testosterona aprobadas por la FDA para mujeres con disfunción sexual (debido a datos insuficientes de seguridad de largo plazo) limita el uso como indicación no incluida en la etiqueta de este fármaco para el tratamiento.